Zapobieganie szerzeniu zakażeń dezynfekcja rąk, szeroko rozumiane techniki izolacyjne itd. zdjęcia - www.gogle.com Zapobieganie zakażeniom Immunizacja tężec, HAV, HBV, wścieklizna... Ograniczenie stosowania wkłuć donaczyniowych, cewników itp. jeśli masz wątpliwość, nie rób tego
Chemioprofilaktyka pierwotna Jedyna zgodna z aktualną wiedzą medyczną forma chemioprofilaktyki ChP
Leczenie z wyprzedzeniem (pre-emptive) = (kiedyś) wtórna chemioprofilaktyka, w znaczeniu zapobiegania klinicznie jawnej chorobie u osoby zakażonej
Leczenie podtrzymujące / przewlekle supresyjne = (kiedyś) wtórna chemioprofilaktyka, w znaczeniu dalszego leczenia (po ostrej fazie) w celu zapobiegnięcia lub ograniczenia ryzyka nawrotu (dotyczy zakażeń trudno się leczących)
Uzasadnieniem dla ChP są takie sytuacje kliniczne, w których......ryzyko zakażenia jest duże lub konsekwencje zakażenia są znaczne.
Główne problemy w trakcie stosowania ChP to......zaburzenia fizjologicznej flory bakteryjnej organizmu i nadkażenia oraz selekcja szczepów lekoopornych.
Chemioprofilaktyka (ChP) (ultra)krótka Przed procedurami związanymi z ryzykiem zakażenia Po ekspozycji na drobnoustrój chorobotwórczy przewlekła U osób z predyspozycją do zakażeń wynikającą z zaburzeń funkcji układu odpornościowego U osób z predyspozycją do zakażeń wynikającą z indywidualnej wrażliwości
Profilaktyka zakażenia miejsca operowanego
ChP po ekspozycji na ściśle określone drobnoustroje / narażeniu na ściśle określone sytuacje Dla wszystkich Pogryzienie przez człowieka; Pogryzienie przez psa; Pogryzienie przez kota (bezpieczniejsze niż poprzednie); Gwałt; Stosunek seksualny z zakażonym T. pallidum, N.gonorrhoeae, C.trachomatis, T. vaginalis, HIV; Narażanie na bioterroryzm głównie wziewne narażenie na B. anthracis; Ugryzienie przez kleszcza, jeśli kleszcz nie został wyjęty w ciągu 36 h lub na terenach, gdzie > 20% kleszczy jest nosicielami B. burgdorferi Dla ściśle określonych grup Osoby z bliskiego kontaktu osoby chorej na inwazyjną chorobę meningokokową; Nieszczepione dzieci 4 rż. po kontakcie w domu lub przedszkolu z chorym na zapalenie opon m-r + wszyscy domownicy takiego dziecka poza kobietami w ciąży; Podczas porodu u nosicielek GBS (35-37 tydz.) w pochwie lub przewodzie pokarmowym; Nieszczepione osoby w grup ryzyka po kontakcie z chorym na grypę;
BUNDELS OF CARE Surgical Care Improvement Project, 2005 6 działań w zakresie S-INF + - kąpiel całego ciała mydłem ze środkiem odkażającym; - bezostrzowe usuwanie włosów; - prawidłowe utlenowanie; - normoglikemia; - normotermia; - itp. + profilaktyka powikłań zakrzepowych profilaktyka powikłań kardiologicznych profilaktyka powikłań oddechowych
Wielospecjalistyczne podejście do OChP Działania bezpośrednio związane z kontaminacją/zakażeniem Zespół operujący 1. Podanie leku p-bakteryjnego 60-30 minut przed wykonaniem nacięcia skóry wankomycyna i fluorochinolony 2 h przed wykonaniem nacięcia skóry (!!! cesarskie cięcie; 10 minut przed założeniem opaski uciskowej); operacje rewizyjne? 2. Dodatkowa dawka leku jeśli operacja trwa > 1-2 t0,5 leku Lekarz prowadzący 1. Wybór właściwego leku p- bakteryjnego i dawki 2. Zakończenie stosowania l. przeciwbakteryjnego w ciągu 24 h po zakończeniu operacji (w większości przypadków nie określono optymalnej liczby dawek) Działania pośrednio związane z kontaminacją/zakażeniem 1. Stosowanie tlenoterapii w okresie o/k operacyjnym 2. Utrzymanie normotermii w okresie o/k operacyjnym 3. Unikanie golenia miejsca operowanego (z wyboru depilacja lub nic) Utrzymanie normoglikemii w okresie o/k operacyjnym
Rodzaj operacji a ZMO
Kategorie czystości pola operacyjnego Czyste Czyste-skażone Skażone Brudne/zakażone Cięcie wykonane w tkance zdrowej, z pierwotnym zamknięciem rany bez drenażu; w trakcie zabiegu nie otwierano przewodu pokarmowego, dróg moczowopłciowych ani dróg oddechowych; bez uchybień aseptycznych w czasie zabiegu Podczas zabiegu wystąpiła konieczność kontrolowanego otwarcia przewodu pokarmowego, dróg moczowopłciowych, dróg oddechowych; bez znacznego wycieku; bez uchybień aseptycznych w czasie zabiegu Operacja na układzie z toczącym się stanem zapalnym (bez ropy); świeże otwarte rany urazowe (4-6 h); znaczny wyciek z przewodu pokarmowego; uchybienie w postępowaniu aseptycznym Operacja na układzie z obecnością ropy; perforacja jelit; rany urazowe > 4-6 h lub z tkanką martwiczą; zakażenia martwicze,
ZMO - CDC s National Nosocomial Infections Surveillance System, koniec lat 90. Ryzyko ZMO oszacowano na 1-5% dla czystego miejsca operacji w lokalizacji poza jamą brzuszną Ryzyko ZMO w operacjach miejsc czystych-skażonych i skażonych, w zależności od wielkości wycieku skażonej treści, wynosi 10 20 % Ryzyko ZMO w operacjach miejsc z istniejącym już zakażeniem przekracza 30 40 %.
Wytyczne OChP dotyczą w zasadzie operacji planowych (poza planową operacją miejsca brudnego/zakażonego). Wytyczne OChP dotyczą tylko operacji pilnych miejsc czystych i cesarskiego cięcia (miejsce czyste-skażone). W przypadku operacji planowych miejsca brudnego/zakażonego i pilnych operacji miejsca skażonego lub brudnego/zakażonego wskazane jest leczenie (z wyprzedzeniem), a nie OChP
Wszczepienie niebiologicznego implantu zwiększa ryzyko ZMO. Mniejsza liczba bakterii może spowodować zakażenie implantu niż żywej tkanki.
Czas trwania operacji jest pozytywnie skorelowany z ryzykiem ZMO, dodatkowo do klasyfikacji operacji pod względem czystości miejsca operowanego. Definicja przedłużającej się operacji (?) > 75 percentyla czasu trwania (Am J Med. 1991; 91: 152-157)
Stan chorego a ZMO
Stratyfikacja ryzyka operacyjnego wg American Society of Anesthesiologist Punktacja ASA Stan operowanego 1 Ogólnie zdrowy 2 Z łagodną chorobą ogólnoustrojową 3 Z ciężką chorobą ogólnoustrojową, która upośledza jego aktywność 4 Z zagrażającą życiu chorobą ogólnoustrojową 5 Chory w stanie krytycznym, który prawdopodobnie nie przeżyje 24 h niezależnie od operacji
OChP - jak długo kontynuować? Zakończenie stosowania l. przeciwbakteryjnego w ciągu 24 h po zakończeniu operacji. W większości przypadków nie określono optymalnej liczby dawek.
OChP - ile dawek zastosować? Jedną FDA rejestruje leki p-bakteryjne do zastosowania w OChP w 2 lub więcej kolejnych dawkach Jeśli operacja trwa > 3 h to kolejne dawki krótkodziałających l.pbakteryjnych powinny być stosowane co 3 h Jeśli operacja trwa > 2t 0,5 leku to powinna być zastosowana kolejna dawka ;! Zazwyczaj są stosowane leki o krótkich t 0,5 ; wykazywano, że t 0,5 jest dłuższy niż u zdrowych ochotników Jeśli utrata krwi w czasie operacji wynosi 1500 ml lub więcej to powinna być zastosowana jeszcze jedna dawka leku Jeśli hemodilucja (przetaczanie płynów) wynosi 15 ml/kg lub więcej to powinna być zastosowana jeszcze jedna dawka leku
OChP - ile dawek zastosować? Nie można określić optymalnej liczby dawek leku p-bakteryjnego w OChP w czasie operacji w oparciu o EBM. Brak dowodów na korzyści ze stosowania OChP po zakończeniu operacji.
Decyzja o zastosowaniu OChP Wybór właściwego leku p.- bakteryjnego i dawki w OChP
ZMO/układu w określonych rodzajach operacji są powodowane przez stosunkowo niewielką liczbę czynników etiologicznych, poza przeszczepieniami narządów.
W OChP skuteczne mogą być różne leki, co potwierdzają publikacje medyczne, ale należy stosować leki starsze o względnie wąskim zakresie działania, bezpieczne i tanie, które nie są wykorzystywane do leczenia zakażeń na oddziałach, w których stosowana jest określona OChP. Nie ma przewagi leków długo działających nad krótko działającymi.
Dawkowanie leków przeciwbakteryjnych w profilaktyce okołooperacyjnej Lek Dawka Czas, po którym należy podać następną dawkę śródoperacyjną Cefazolina i.v. bolus 3-5 min wlew 15-60 min 1 g, jeśli m.c. < 80 kg 2 g, jeśli m.c 80 kg (dotyczy pierwszej dawki) 4 h Cefuroksym i.v. bolus 3-5 min wlew 15-60 min Klindamycyna i.v. maks. 30 mg/min, czyli 20-30 min Wankomycyna i.v. wlew 1 h Gentamycyna i.v.* wlew 30-60 min Cyprofloksacyna i.v. wlew 60 min 1,5 g 3-4 h 600-900 mg 3-6 h 1 g 6-12 h 1,5 mg/kg 3-6 h 400 mg 4-10 h Metronidazol i.v. wlew 30-60 min 15 mg/kg (dotyczy pierwszej dawki), potem 7,5 mg/kg (po 6-10 h od dawki przedoperacyjnej) 6-10 h *! Zagrożenie nasileniem bloku nerwowo-mięśniowego
Ogólnie Lek (standardowo jeden lek) dostosowany do potencjalnych czynników etiologicznych ZMO Pojedyncza dawka leków p-bakteryjnych stosowanych w OChP, jest w większości przypadków taka sama jak standardowa dawka lecznicza Wcześniejsze wyleczenie wszystkich zakażeń, jeśli jest to możliwe Wcześniejsza eliminacja wszystkich źródeł zakażeń, jeśli jest to możliwe Niestandardowa profilaktyka, jeśli niewyeliminowano źródeł zakażeń lub zakażeń
Chemioprofilaktyka (ChP) (ultra)krótka Przed procedurami związanymi z ryzykiem zakażenia Po ekspozycji na drobnoustrój chorobotwórczy przewlekła U osób z predyspozycją do zakażeń wynikającą z zaburzeń funkcji układu odpornościowego U osób z predyspozycją do zakażeń wynikającą z indywidualnej wrażliwości
ChP ma uzasadnienie teoretyczne, choć skuteczność nie jest jednoznacznie udokumentowana: W profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW) przed procedurami stomatologicznymi w grupach najwyższego ryzyka; U chorych z neutropenią; U zakażonych HIV; U biorców przeszczepów; U wyjeżdżających do obszarów, gdzie epidemicznie występuje malaria.
ChP w szczególnej predyspozycji Zapobieganie nawrotom gorączki reumatycznej Zapobieganie nawrotom zakażenia ukł. moczowego Zapobieganie nawrotom ostrego zapalenia ucha środkowego POChP, rozstrzenie oskrzeli Asplenia Zapobieganie nawrotom zakażenia skóry u osób z obrzękiem chłonnym Zapobieganie samoistnemu zapaleniu otrzewnej Pen. G 1,2 mln j. IM co 3-4 tygodnie, co najmniej do początku 3 dekady życia lub co najmniej 5 lat po ostatnim epizodzie Zum co najmniej 3 x roku; różne leki przez 6-12 msc lub po stosunku Z. ucha co najmniej 3 x 6 msc. u dziecka; różne leki; narasta b. oporność na leki Nawroty > 4 x rok; różne leki; preferowane leczenie infekcyjnych zaostrzeń Dzieci z anemią sierpowato krwinkową; co najmniej 5 lat wypierana przez immunizację Przy częstych (?) nawrotach zakażenia, a skuteczność ograniczona w ciężkiej chorobie podstawowej; Osoby ze stężeniem białka w płynie z wodobrzusza 1g/dl
Kontrowersyjne obszary stosowania ChP = prawdopodobnie krótkoterminowy zysk jest mniejszy niż długoterminowe straty: W profilaktyce infekcyjnego zapalenia w okolicy protez ortopedycznych i naczyniowych; W profilaktyce zakażeń układu moczowego związanych z założeniem cewnika Foleya; W profilaktyce zakażeń od cewnika centralnego (płukanie cewników centralnych lekami przeciwbakteryjnymi); W ciężkim ostrym zapaleniu trzustki.
ChP zakażeń wokół protez niezastawkowych Stenty w naczyniach wieńcowych nie wymagają stosowania ChP; ChP w przypadku protez stawowych lub naczyniowych przed procedurami, w czasie których dochodzi do przejściowej bakteriemii, nie jest zalecana, ale często stosowana częstość zakażeń protez stawowych florą j. ustnej jest taka jak w przypadku częstości IZW u osób z prolapsem mitralnym bez niedomykalności (wówczas ChP nie zalecana)
ChP zakażeń ukł.moczowego związanych z założeniem cewnikiem Foleya Stosowanie leków p-bakteryjnych ogólnie zapobiega zum w początkowych 4-5 dniach po założeniu cewnika Foleya; Podczas przedłużonej ChP selekcjonują się szczepy oporne, co powoduje że taka strategia postępowanie jest nieskuteczna; ChP do rozważenia w wybranych grupach zwiększonego ryzyka podczas krótkotrwałego cewnikowania pęcherza.
ChP zakażeń od cewnika centralnego (przy zakładaniu i podczas stosowania) Płukanie cewników centralnych roztworami leków p-bakteryjnych, zazwyczaj wankomycyną, także cefazoliną, ceftazidimem, gentamiciną (antibiotic lock); Center for Disease Control and Prevention (CDC) jest przeciw takiemu postępowaniu.
ChP zakażeń w ciężkim ostrym zapaleniu trzustki Zakażenie martwicy trzustki sepsa to najpoważniejsze powikłanie ciężkiego OZT; W ciężkim OZT stosowane powinny być imipenem lub meropenem; Nie wykazano, aby w przypadku zapalenia martwiczego w/w karbapenemy zapobiegały zakażeniu martwicy, ale są dane że zapobiegają sepsie i zgonom i pod tym względem ChP jest skuteczniejsza niż leczenie;