Załącznik nr. 1 / Attachment no. 1 PODANIE DO REKTORA APPLICATION FORM Proszę o przyjęcie mnie na studia: licencjackie,/magisterskie*, w systemie: stacjonarnym/ niestacjonarnym * I apply to be admitted to: Bachelor/Master*, full-time/part-time* system * niepotrzebne skreślić/ delete as appropriate WYDZIAŁ INTERDYSCYPLINARNY/ INTERDISCIPLINARY FACULTY Studia / Nr..: Program** Study /No.: Programme: ** uruchomienie specjalności uzależnione jest od liczby chętnych studentów. / specializations are established when the sufficient number of students apply 1. Dane osobowe (proszę wypełniać czytelnie drukowanymi literami) Personal details (please complete using capital letters) Nazwisko: Surname: Imiona: Names: Data urodzenia Date of birth: - - Miejsce urodzenia Place of birth: Imię ojca Father s name: Imię matki Mother s name: Obywatelstwo Citizenship: Seria i nr dowodu osobistego Series and number of identity PESEL Personal Identificati on Number: Wydany przez* Issued by Stopień niepełnosprawności: Degree of disability TAK YES card: NIE NO Seria i nr paszportu* Series and number of passport: Ważny do* Valid until Jeżeli TAK jaki: If yes, to what degree - - * Seria i nr paszportu/wydany przez/ Ważny do wypełniają obcokrajowcy/series and number of passport/issued by/valid until filled by foreginers 2. Adres stałego zameldowania Address of permament residence Ulica: Street: Województwo Province Telefon(wraz z kierunkiem) Phone (including area code) E- mail Numer domu/ Numer mieszkania House No/ Flat No Kod pocztowy Postcode Telefon komórkowy Mobile phone - 1
3. Adres korespondencyjny /Correspondence address Ulica: Street name Województwo Province Telefon(wraz z kierunkiem) Phone (including area code) E- mail Numer domu / Numer mieszkania House No / Flat No Kod pocztowy Postcode Telefon komórkowy Mobile phone - 4. Ukończyłem/łam szkołę średnią: Secondary School Details Nazwa szkoły średniej Full Name of Secondary School Nr Świadectwa dojrzałości Number of Certificate of Secondary Education Rok ukończenia Date of graduation Rodzaj matury stara/nowa Type of school-leaving exam 5. Studiowałem/łam już w szkole wyższej/prior University Education details: Dla rodzaju studiów należy podać: pierwszego stopnia/ drugiego stopnia/ jednolite magisterskie Having regarded the type of studies, it should be underlined: first-cycle studies,second-cycle studies, one-cycle five-year master degree study Nazwa uczelni Full name of university Program: Programme: Liczba ukończonych Semestrów i uzyskany tytuł Number of completed semesters and title obtained Specjalność Specialization: Powód przerwania Reason for termination Lata Years Nazwa uczelni Full name of university Program Programme Liczba ukończonych Semestrów i uzyskany tytuł Number of completed semesters and title obtained Specjalność Specialization Powód przerwania Reason for termination Lata Years 2
7. Miejsce pracy Workplace Nazwa Name Adres Address Zatrudniony/a od Employed from Stanowisko: Position: Telefon do pracy Work phone: 6. Osoba, którą należy powiadomić w nagłych wypadkach: I designate the following person for emergency contact purposes Nazwisko: Imię: Surname First name Adres zamieszkania Address of residence: Telefon stacjonarny : Telefon kom: Land line Mobile phone: Prawidłowość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. I hereby certify that information given in this application form is accurate to the best of my knowledge Częstochowa, dnia/date... 20... r.... czytelny podpis/ legible signature 3
9. Załączniki/ Attachments Do podania załączam / I enclose the following potwierdzenie dokonania opłaty wpisowej Confirmation of payment of registration fee dyplom ukończenia szkoły wyższej Diploma of completion of first cycle or second cycle studies świadectwo dojrzałości - oryginał lub odpis Certificate of Secondary Education original or authorised copy nr/no... z dnia/date... świadectwo ukończenia szkoły średniej Secondary school graduation certificate 4 fotografie o wymiarze 35 x 45 - bez nakrycia głowy 4 photos (size 35 x 45 without headgear) zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do studiowania na wybranym kierunku Health certificate confirming the applicant s good health condition kserokopię dowodu osobistego (strona ze zdjęciem, numerem dowodu i adresem stałego zameldowania) - oryginał dokumentu do wglądu A copy of identity card (page with photo, number and permanent address original avaible on request) akt ślubowania The oath act zaświadczenie o niepełnosprawności ( w przypadku jego posiadania) Disablity degree certificate (in case of possessing it) Pokwitowanie odbioru Confirmation of receipt Kwituję odbiór/i confirm the receipt Potwierdzenie otrzymania w/w dokumentów przez Uczelnię... Confirmation of document s receiving podpis pracownika Akademii Polonijnej signature of Polonia University s employee Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Studiów Akademii Polonijnej oraz Kodeksem Etyki Studenta i jego przestrzeganiem, umową o studia i Regulaminem Opłat Zobowiązuje się wypełniać zgodnie z Regulaminem Studiów. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w tym dokumencie dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i studiowania (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o Ochronie Danych Osobowych, Dz. U. Nr 133, poz. 883) oraz wyrażam zgodę na późniejsze przetwarzanie przez Akademię Polonijną w Częstochowie moich danych osobowych w celach informacyjno-promocyjnych (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r.o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 133, poz. 883). I certify that I have familiarized with Polonia University Regulations, as well as, with rules of enrollment. I hereby agree for processing the personal information strictly for enrollment purposes in accordance with the regulation regarding the protection data passed of the following date 29.08.97, Dz.U. No 133 poz. 883 and for processing the personal information through Polonia University in Częstochowa( in accordance with the regulation regarding the protection data passed the following date: 29.08.97, Dz.U. 133 poz 883 about personal details protection.) Częstochowa, dnia/date... 20... r.... czytelny podpis / legible signature 4
DECYZJA DZIEKANA / THE DECISION OF DEAN W toku postępowania kwalifikacyjnego Dziekan Wydziału Interdyscyplinarnego Akademii Polonijnej w Częstochowie / In the conduct of the qualifying proceeding Dean of Interdisciplinary Department of Polonia University in Czestochowa Przyjmuje/ Nie przyjmuje* kandydata na: Accepts/ Does not accept a candidate for: Wydział Interdyscyplinarny / Interdyscyplinarny Departament Program / Programme System: System: Rok studiów Years of studies Semestr studiów Semester: Na podstawie: / On the basis of: Wyniku egzaminu maturalnego/dyplomowego* oraz kompletu złożonych dokumentów /The result of matriculation examination / diploma and set of complete documents Pozytywnego/negatywnego* wyniku testu kompetencji językowej Positive / negative test result of languages competence Rozmowy kwalifikacyjnej / interwiew * niepotrzebne skreślić / delate as applicable Uzasadnienie nie przyjęcia / Reasons for non-acceptance Częstochowa, dnia... 20... r.... Czestochowa, date Podpis Dziekana / Legible signature of Dean 5