... (Pieczęć, nazwa i dokładny adres Wykonawcy) Załącznik Nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: kompleksową obsługę serwisową wraz z dzierżawą urządzeń drukujących i kopiujących (drukarek, urządzeń wielofunkcyjnych i kopiarek) w Starostwie Powiatowym w Kielcach Ja/My... (imię i nazwisko) jako upoważniony/nieni przedstawiciel/e:...... (siedziba/adres zamieszkania i adres Wykonawcy) NIP... REGON...... nr telefonu......... nr faksu......... adres e-mail:.... zgłaszamy akces na usługę zgodnie z przedstawioną ofertą, według ceny jednostkowej określonej w Formularzu specyfikacji cenowej, stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego Formularza ofertowego. 1. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. 2. ZOBOWIĄZUJEMY SIĘ do wykonania zamówienia w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3. AKCEPTUJEMY warunki płatności określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 4. JESTEŚMY związani ofertą przez czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 5. ZAMÓWIENIE ZREALIZUJEMY sami*/przy udziale podwykonawców w następującym zakresie*:......... (zakres powierzonych prac) 6. OŚWIADCZAMY, że sposób reprezentacji Wykonawcy*/Wykonawców* wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia dla potrzeb zamówienia jest następujący:.......... (wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę spółki cywilne lub konsorcja) 7. OŚWIADCZAMY, że zapoznaliśmy się ze wzorem umowy, stanowiącym załącznik nr 10 do SIWZ i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
8. ZWROT wadium na rachunek Wykonawcy: Bank... Nr rachunku... 9. OFERTĘ składamy na stronach. 10. ZAŁĄCZNIKAMI do oferty, stanowiącymi jej integralną część są:.. *niepotrzebne skreślić... dnia,... 2015 r.... (podpis wykonawcy lub osób upoważnionych do występowania w imieniu wykonawcy)
Załącznik Nr 1 do formularza ofertowego... (Pieczęć, nazwa i dokładny adres Wykonawcy) Lp. FORMULARZ SPECYFIKACJI CENOWEJ Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na: kompleksową obsługę serwisową wraz z dzierżawą urządzeń drukujących i kopiujących (drukarek, urządzeń wielofunkcyjnych i kopiarek) w Starostwie Powiatowym w Kielcach, przeprowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w oparciu o następujące ceny: TABELA 1 Opis Jedn. miary Cena jedn. netto za 1 szt. wydrukow anej kartki Szacowana ilość w okresie trwania umowy (12 mies.) Wartość netto (kol. 4x5) VAT od wartości netto Wartość brutto (kol. 6+7) 1 2 3 4 5 6 7 9 1. Cena za 1 stronę wydruku/kopii monochromatycznej A4* szt. 2 091 600** 2. Cena za 1 stronę wydruku/kopii monochromatycznej A3* szt. 8400** 3. Cena za 1 stronę wydruku/kopii kolorowej A4* szt. 240 000** 4. Cena za 1 stronę wydruku/kopii kolorowej A3* szt. 12 000** RAZEM za 12 miesięcy * należy wyliczyć na podstawie podanych przez Zamawiającego danych szacunkowych w SIWZ. ** podana ilość ma charakter szacunkowy i będzie służyć do porównania ofert pod względem cenowym. RAZEM (Wartość brutto ) słownie: PLN OŚWIADCZAMY/DEKLARUJEMY, że zgodnie z wymogami SIWZ, liczba urządzeń Zamawiającego, które monitorowane będą zdalnie przez dostarczony system informatyczny w zakresie pobierania z urządzeń informacji o zużyciu materiałów i stanów urządzenia wynosi:... szt. Poniżej przedstawiamy urządzenia które będą monitorowane/niemonitorowane/wymienione*: TABELA 2 Lp. Nazwa urządzenia Numer seryjny Lokalizacja - numer pokoju 1 Canon PIXMA IP 3600 HMDD26661 52 2 Canon PIXMA IP 3600 HMDD26675 353 3 Datamax E-4203 54584026 241 4 HP color laserjet 2600n CNC2597H5G 351 5 HP color laserjet 2820 CNSN82MG42 174 Urządzenia monitorowane tak/nie/wymiana*
6 HP color laserjet PRO 200 VNC3G36535 054 7 HP color laserjet PRO 200 CNF1B26595 152 8 HP color laserjet PRO 200 VNC3G36528 201 9 HP color laserjet PRO 200 VNC3G36512 308 10 HP color laserjet PRO 200 CNF1B26605 312 11 HP color laserjet PRO 200 VNC3B32436 314 12 HP color laserjet PRO 200 VNC3B32434 318 13 HP color laserjet PRO 200 CNF1B26604 329 14 HP color laserjet PRO 200 CNF1B26600 371 H 15 HP color laserjet PRO 200 CNF1B26599 8 16 HP deskjet 5150 MY43A4Q1NV 24 17 HP deskjet 5150 MY37R3S11K 318 18 HP laserjet 1005 CNBF116812 Filia WKiT Bieliny 19 HP laserjet 1010 CNFD262024 359 20 HP laserjet 1015 CNFD014428 013 21 HP laserjet 1018 CNC1J77632 365 22 HP laserjet 1018 CNC1J79556 135 23 HP laserjet 1018 CNC1J77614 173 24 HP laserjet 1018 CNC1G60176 203 25 HP laserjet 1018 CNC1J77540 21 26 HP laserjet 1018 CNC1J79554 237 27 HP laserjet 1018 CNC1J79562 330 28 HP laserjet 1018 CNC1J79544 362 29 HP laserjet 1018 CNC1J79545 52 30 HP laserjet 1018 CNC1H56567 56 31 HP laserjet 1018 CNC1J79551 7 32 HP laserjet 1020 CNC05J61471 145 33 HP laserjet 1020 CNC0J61581 22 34 HP laserjet 1020 CNC0J61484 349 35 HP laserjet 1020 CNC0H20159 350 36 HP laserjet 1020 CNC0H20163 353 37 HP laserjet 1020 CNC0H20155 361 38 HP laserjet 1020 CNCDJ61483 364 39 HP laserjet 1020 CNC0J61474 371B 40 HP laserjet 1020 CNCOH20160 9 41 HP laserjet 1022 CNBV5CQHWQ 046 42 HP laserjet 1022 CNBV5CQHXV 103 43 HP laserjet 1022 CNBV5CQHYQ 104 44 HP laserjet 1022 CNBV5CQHYB 141 45 HP laserjet 1022 CNBV5CQHXC 145 46 HP laserjet 1022 CNBV5CQHXW 153 47 HP laserjet 1022 CNBV5CQHXN 163 48 HP laserjet 1022 CNBV5CQHY3 17 49 HP laserjet 1022 CNBV5CQHXZ 173 50 HP laserjet 1022 B0ISB-4505-00 174 51 HP laserjet 1022 CNBV5CQHX6 19
52 HP laserjet 1022 CNBV54TH91 204 53 HP laserjet 1022 CNBV54TH9K 22 54 HP laserjet 1022 CNBV54TH8D 260 55 HP laserjet 1022 CNBV5CQHXG 264 56 HP laserjet 1022 CNBV54TH8L 302 57 HP laserjet 1022 CMBV57FGBZ 313 58 HP laserjet 1022 CNBV54TH9S 354 59 HP laserjet 1022 CNBV5CQHXQ 358 60 HP laserjet 1022 CNBV5CQHXX 364 61 HP laserjet 1022 CNBV54TH96 365 62 HP laserjet 1022 CNBV54TH9N 370 63 HP laserjet 1022 CNBV5CQHX4 6 64 HP laserjet 1022 CNBV54TH82 60 65 HP laserjet 1022 CNCBV54TH87 BOK parter 66 HP laserjet 1022 CNBV5CQHYF BOK przyziemie 67 HP laserjet 1100 FRGR191468 364 68 HP laserjet 1100 FRJR065981 Filia WKiT Bodzentyn 69 HP laserjet 1100 FRDZ072010 Filia WKiT Raków 70 HP laserjet 1300 CNBD491002 03 71 HP laserjet 1300 CNBO426092 Filia WKiT Nowa Słupia 72 HP laserjet 1300 CNCJP63744 Filia WKiT Strawczyn 73 HP laserjet 2200 FRKGD11741 135 74 HP laserjet P2035 SCNC0M00483 010 75 HP laserjet P2035 SCNC0F03215 010 76 HP laserjet P2035 CNC0F03219 144 77 HP laserjet P2035 CNC0F03202 157 78 HP laserjet P2035 CNC0F03201 171 79 HP laserjet P2035 SCNC0F03217 342 80 HP laserjet P2035 SCNC0M00463 360 81 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF226809 010 82 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF226807 053 83 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF269250 319 84 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF226806 320 85 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF330738 331 86 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF226808 334 87 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF269222 357 88 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF269245 366 89 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF226810 371 90 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF330736 371 E 91 HP laserjet PRO CP 1525n CNCF226812 59 92 Lexmark E 120 9957MDY 047 93 Lexmark E 120 994YC90 134 94 Lexmark E 120 9957LYP 134 95 Lexmark E 120 994YC5V 16
96 Lexmark E 120 99503CR 172 97 Lexmark E 120 995FN60 174 98 Lexmark E 120 9957MDF 329 99 Lexmark E 120 99503LX 355 100 Lexmark E 120 994YC5W 371 C 101 Lexmark E 120 994YC58 371G 102 Lexmark E 120 994TL2H 7 103 Lexmark E 120 994YC5N Filia WKiT Chmielnik 104 Lexmark E 120 994YC4W Filia WKiT Łagów 105 Lexmark E 120 995GHFZ 134 106 Lexmark E 120 995GGXN 166 107 Lexmark E 120 995GGMT 172 108 Lexmark E 120 995GGMM 340 109 Lexmark E 120 995GGX6 350 110 Lexmark E 120 995GGXK Duże boksy 111 Lexmark E 120 995GGMW Małe boksy 112 OKI B430d AF9C008608A0 04 113 OKI B430d AF9C008605A0 141 114 OKI B430d AF9B040759A0 313 115 OKI B430d AF9B040621A0 Duże boksy 116 OKI B431d AK27034101 048 117 Xerox Phaser 3250 DN 3982501813 51 118 Xerox Phaser 3250 DN 3982443422 52 119 Xerox Phaser 3260 V 3362595745 10 120 Xerox Phaser 3260 V 3362629526 144 121 Xerox Phaser 3260 V 3362596059 19 122 Xerox Phaser 3260 V 3362596032 305 123 Xerox Phaser 3260 V 3362629283 309 124 Xerox Phaser 3260 V 3362595761 362 125 Xerox Phaser 6125N LAL070665 27 126 Xerox Phaser 6125N LAL070671 317 127 Zebra TLP 2844 41J112400632 204 128 Zebra P110I 80J102500052 240 129 ZES TS 240 DNR M2430170 Duże boksy 130 Xerox Phaser 6180 MFP GPX253753 330 131 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262472 102 132 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262431 136 133 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262468 167 134 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262383 168 135 Xerox Phaser 6180 MFP GPX253739 169 136 Xerox Phaser 6180 MFP GPX253704 202 137 Xerox Phaser 6180 MFP GPX263119 23 138 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262398 238 139 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262389 259 140 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262370 310
141 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262469 311 142 Xerox Phaser 6180 MFP GPX253755 314 143 Xerox Phaser 6180 MFP GPX263112 333 144 Xerox Phaser 6180 MFP GPX162415 336 145 Xerox Phaser 6180 MFP GPX253820 352 146 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262454 363 147 Xerox Phaser 6180 MFP GPX262435 52 148 Xerox Workcentre 6505N 3163780436 258 149 Xerox Workcentre 6505N 3163780460 16 150 Xerox Workcentre 6505N 3163802006 301 151 Xerox Workcentre 6505N 3163801913 369 152 Xerox Workcentre 3180429440 335 153 Xerox Workcentre 3180429386 20 154 Xerox Workcentre 3180429351 241 155 Xerox Workcentre 3180429432 264 156 Xerox Workcentre 3180428908 304 157 Xerox Workcentre 7120V 3320240700 151 158 Xerox Workcentre 7120V 3323012716 170 159 Xerox Workcentre 7245 3525237809 160 160 Xerox Workcentre 7435 3900355237 150 161 Xerox Workcentre 7435 3900355555 162 162 Xerox Workcentre 7435 3900355466 171 163 Xerox Workcentre 7435 3900355636 341 164 Xerox Workcentre 7435 3900647394 343 165 Xerox Workcentre Pro 123 3313681857 166 166 Xerox Workcentre Pro 123 3313681237 158 167 Xerox Workcentre Pro 123 3313675229 161 168 OCE TCS 500 9372 149 *w przypadku gdy Wykonawca zastąpi urządzenie drukujące Zamawiającego na takie, które będzie monitorowane on-line należy dołączyć do ofert wykaz urządzeń podlegających wymianie w celu weryfikacji parametrów technicznych zgodnie z załącznikiem nr 2 do formularza ofertowego.... dnia,... 2015 r.... (podpis wykonawcy lub osób upoważnionych do występowania w imieniu wykonawcy)
Załącznik Nr 2 do formularza ofertowego... (Pieczęć, nazwa i dokładny adres Wykonawcy) Wykaz urządzeń podlegających wymianie Lp. Nawa urządzenia Model Pozycja urządzenia z Tabeli 2 podlegająca wymianie... dnia,... 2015 r.... (podpis wykonawcy lub osób upoważnionych do występowania w imieniu wykonawcy)