Załącznik Nr do SIWZ (pieczęć Wykonawcy) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Podchorążych 5 58-508 Jelenia Góra Formularz ofertowy wraz z załącznikiem stanowiącym formularz cenowy Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa... Siedziba... Adres poczty elektronicznej... Strona internetowa.. Nr telefonu Nr faksu REGON... NIP... Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę polegającą na przeprowadzeniu zajęć z zakresu aktywnej integracji, w tym także w formie wyjazdowej, dla projektu systemowego Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Jeleniej Górze pod nazwą STAWIAM NA AKTYWNOŚĆ w okresie od czerwca do listopada 203 r. składamy ofertę wykonania przedmiotu zamówienia, w zakresie opisanym Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto (koszt całkowity): Zadanie Nr warsztaty psychospołeczne z psychologiem/pedagogiem/doradcą
Zadanie Nr 2 szkolenia i kursy o charakterze zawodowym florystyka/bukieciarstwo; podstawy obsługi komputera i internetu oraz kurs komputerowy dla średnio zaawansowanych) Zadanie Nr 3 operator wózków jezdniowych z napędem silnikowym Zadanie Nr 4 operator koparko-ładowarki kl. III Zadanie Nr 5 kurs masażu 2
Zadanie Nr 6 kurs prawa jazdy kat. B Zadanie Nr 7 warsztaty psychospołeczne Oświadczenia dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze SIWZ i nie wnosimy do niej żadnych zastrzeżeń, oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że uważamy się związani ofertą przez czas wskazany w SIWZ, tj. przez okres 30 dni. 3. Oświadczamy, że załączone do SIWZ wymagania stawiane Wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w terminie i w miejscu wyznaczonym przez Zamawiającego. 4. Oświadczamy, że zadanie wykonamy we własnym zakresie. 5. Akceptujemy formę płatności przelewem. 6. Ofertę niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. 3
Osoby do kontaktów z Zamawiającym Osoba /osoby wyznaczone przez Wykonawcę do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań wynikających z umowy:... tel./fax.. tel. kom...... tel./fax.. tel. kom... Dane dot. Pełnomocnika w przypadku składania oferty przez osobę upoważnioną Nazwisko i imię... Stanowisko... Telefon.fax.... Zakres pełnomocnictwa: - do reprezentowania w postępowaniu, - do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy, - do zawarcia umowy. Dokumenty na potwierdzenie spełnienia wymagań - do oferty załączamy:............ Zastrzeżenie Wykonawcy: Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępniane: Inne informacje Wykonawcy (w tym dotyczące podwykonawstwa):...... 4
........ (miejscowość i data). ( podpis osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy) 5
Formularz cenowy Załącznik do Formularza ofertowego Zadanie : Warsztaty psychospołeczne w formie zajęć grupowych i indywidualnych z psychologiem/pedagogiem/doradcą, w tym : dojazd, zakwaterowanie i wyżywienie szkolenia i dodatkowo 6-u opiekunów oraz 2-ch conków zespołu projektowego * 27 z a d a n i a : Zadanie 2: Szkolenia i kursy o charakterze zawodowym szkolenia/kursu szkolenia /kursu ** szkolenia/ kursu 3 Florystyka/bukieciarstwo, 4 w tym : dojazd, zakwaterowanie i wyżywienie szkolenia i dodatkowo opiekuna * Kurs komputerowy dla średnio zaawansowanych w tym :dojazd, zakwaterowanie i wyżywienie szkolenia i dodatkowo 2 opiekunów * 6 z a d a n i a 2: Zadanie 3: operator wózków jezdniowych z napędem silnikowym z a d a n i a 3: 6
Zadanie 4: operator koparko-ładowarek kat. III 3 z a d a n i a 4: Zadanie 5: kurs masażu 5 z a d a n i a 5: Zadanie 6: kurs prawa jazdy kat. B 3 z a d a n i a 6: Zadanie 7: Szkolenie/kurs o charakterze zawodowym szkolenia/kursu Konsultacje grupowe z doradcą zawodowym 2 szkolenia /kursu ** szkolenia/ kursu z a d a n i a 7: * koszt zakwaterowania i wyżywienia opiekunów powinien być wkalkulowany w łączny koszt zadania ** koszt jednego stanowi iloraz łącznego kosztu zadania przez liczbę danego szkolenia 7
Koszt ogółem: ZADANIE ZADANIE 2 ZADANIE 3 ZADANIE 4 Zadanie szkolenia/ kursu ZADANIE 5 ZADANIE 6 ZADANIE 7 zadań: 8