Zaświadczenie o przebiegu ubezpieczenia w ubezpieczeniach komunikacyjnych Confirmation of motor insurance claim record 07.05.2013 WARSZAWA Date and place of confirmation issued L.dz. 0000060868/090000000/PUB/2013 Confirmation No. Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna zaświadcza, że: Imię i nazwisko (nazwa), PESEL/REGON: ZAKŁAD OCZYSZCZANIA MIASTA, 190007888 insurer hereby confirms name and surname (company name): zamieszkały(a) / z siedzibą w: 81-853 SOPOT AL. NIEPODLEGŁOŚCI 723A 1. Polisy z tytułu posiadania/używania pojazdu: address: Policies issued in respect of owning the vehicle: Numer polisy Marka i model pojazdu Rodzaj pojazdu Nr rejestracyjny pojazdu Zakres ubezpieczenia * Okres od Okres do PK/13117399 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C AC 2006-08-08 2007-08-07 PK/17495950 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C AC 2007-08-08 2008-08-07 AGN/1223165 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C AC 2008-08-08 2009-08-07 AGN/4486749 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C AC 2009-08-08 2010-08-07 TPP/4749122 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C AC 2010-08-13 2011-08-12 AGN/0005154 MITSUBISHI CANTER 7C15EURO 4 7.5T samochód ciężarowy GDA17VK AC 2007-10-29 2008-10-28 AGN/2786772 MITSUBISHI CANTER 7C15EURO 4 7.5 samochód ciężarowy GDA17VK AC 2008-10-29 2009-10-28 AGN/3964824 MITSUBISHI CANTER 7C15EURO 4 7.5T samochód ciężarowy GDA17VK AC 2009-10-29 2010-10-28 PK/19345762 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA18WE AC 2008-12-23 2009-12-22 AGN/3965571 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA18WE AC 2009-12-23 2010-12-22 TPP/6787489 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA18WE AC 2010-12-23 2011-12-22 PK/13116134 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GDA49NL AC 2006-09-01 2007-08-31 PK/16257865 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GDA49NL AC 2007-09-01 2008-08-31 AGN/2787081 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GDA49NL AC 2008-08-31 2009-08-30 AGN/4623209 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GDA49NL AC 2009-08-31 2010-08-30 PK/18157033 MERCEDES-BENZ 1824 samochód specjalny GDA50TH AC 2008-05-09 2009-05-08 AGN/3968911 MERCEDES-BENZ 1824 samochód specjalny GDA50TH AC 2009-05-09 2010-05-08 TPP/3070569 MERCEDES-BENZ 1824 samochód specjalny GDA50TH AC 2010-05-27 2011-05-26 TPP/9678723 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA50TH AC 2011-05-27 2012-05-26
TPP/1468773 MERCEDES-BENZ 1823 ATEGO EURO 3 samochód ciężarowy GSP09FH AC 2010-01-27 2011-01-26 TPP/7598748 MERCEDES-BENZ 1823 ATEGO EURO 3 samochód ciężarowy GSP09FH AC 2011-01-31 2012-01-30 TPP/13901983 MERCEDES-BENZ 1823 ATEGO EURO 3 samochód ciężarowy GSP09FH AC 2012-01-31 2013-01-30 TPP/21968557 MERCEDES-BENZ 1823 ATEGO EURO 3 samochód ciężarowy GSP09FH AC 2013-01-31 2014-01-30 TPP/12267570 CIĄGNIK FARMTRAC 685 DT ciągnik rolniczy GSP12MV AC 2011-09-23 2012-09-22 TPP/19413618 CIĄGNIK FARMTRAC 685 DT ciągnik rolniczy GSP12MV AC 2012-09-23 2013-09-22 TPP/12267579 CIĄGNIK FARMTRAC 685 DT ciągnik rolniczy GSP13MV AC 2011-09-27 2012-09-26 TPP/19413617 CIĄGNIK FARMTRAC 685 DT ciągnik rolniczy GSP13MV AC 2012-09-27 2013-09-26 TPP/8072029 MERCEDES-BENZ 1823 AXOR II EURO 3 samochód ciężarowy GSP19LU AC 2011-03-02 2012-03-01 TPP/15281135 MERCEDES-BENZ 1823 AXOR II EURO 3 samochód ciężarowy GSP19LU AC 2012-03-02 2013-03-01 TPP/22597432 MERCEDES-BENZ 1823 AXOR II EURO 3 samochód ciężarowy GSP19LU AC 2013-03-02 2014-03-01 TPP/21452983 MERCEDES-BENZ SPRINTER 311 CDI samochód ciężarowy GSP25PS AC 2012-12-21 2013-12-20 PK/19342671 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GSP28GY AC 2008-11-12 2009-11-11 AGN/3965570 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GSP28GY AC 2009-12-09 2010-12-08 AGY/10031292 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GSP28GY AC 2010-11-12 2011-11-11 TPP/12712501 MERCEDES-BENZ 1218 ATEGO II samochód ciężarowy GSP28GY AC 2011-11-12 2012-11-11 TPP/20616678 MERCEDES-BENZ 1218 ATEGO II samochód ciężarowy GSP28GY AC 2012-11-12 2013-11-11 PK/25531653 NISSAN PICKUP 02-06 samochód ciężarowy GSP44LM AC 2010-12-24 2011-12-23 TPP/16767416 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GSP49MW AC 2012-05-09 2013-05-08 TPP/4265733 OPEL CORSA-C VAN samochód ciężarowy GSP53KT AC 2010-07-16 2011-07-15 BGY/10031249 OPEL CORSA-C VAN samochód ciężarowy GSP53KT AC 2011-07-16 2012-07-15 TPP/17837134 OPEL CORSA VAN 1229CCM - 80KM 1.2 samochód ciężarowy GSP53KT AC 2012-07-16 2013-07-15 TPP/17778852 IVECO DAILY 09 V65C14G samochód ciężarowy GSP62PA AC 2012-07-16 2013-07-15 TPP/2902799 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 AC 2010-05-18 2011-05-17 TPP/9678722 JELCZ P422K samochód specjalny GSPA094 AC 2011-05-17 2012-05-16 TPP/16767427 JELCZ P422K samochód specjalny GSPA094 AC 2012-05-17 2013-05-16 AGN/5029266 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 AC 2009-10-06 2010-10-05 TPP/5235868 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 AC 2010-10-06 2011-10-05 TPP/12267578 POL-MOT T-04 przyczepa ciężarowa GSPV951 AC 2011-09-27 2012-09-26 AGN/3964838 DONGFANGLONG PROKMAR ciągnik rolniczy GSPY781 AC 2009-11-11 2010-11-10 AGY/10031291 DONGFANGLONG PROKMAR ciągnik rolniczy GSPY781 AC 2010-11-11 2011-11-10 TPP/12712500 PROKMAR DF-254 ciągnik rolniczy GSPY781 AC 2011-11-11 2012-11-10 TPP/19678024 PROKMAR DF-254 ciągnik rolniczy GSPY781 AC 2012-11-11 2013-11-10 MLA/00637300 MERCEDES-BENZ ATEGO samochód ciężarowy WI64499 AC 2006-12-18 2007-12-17 MLB/02052100 MERCEDES-BENZ ATEGO samochód ciężarowy WI64499 AC 2007-12-18 2008-01-07 181/96000054 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08
181/96000061 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000055 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000062 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000060 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000056 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000053 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000057 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000052 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000058 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000063 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000059 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/96000051 inny pojazd BRAK OC 1996-01-09 1997-01-08 181/97000013 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000018 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000023 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000014 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000016 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000020 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000017 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000012 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000019 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97104/97 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000021 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000022 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/97000015 inny pojazd BRAK OC 1997-01-09 1998-01-08 181/98000011 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98000004 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98000009 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98000006 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98000012 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98000013 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98104/98 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98000014 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98000005 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98000008 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 181/98000010 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08
181/98000015 inny pojazd BRAK OC 1998-01-09 1999-01-08 PK/9776590 JELCZ 315 samochód specjalny G27062 OC 2005-09-19 2006-09-18 PK/13117399 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C OC 2006-08-08 2007-08-07 PK/17495950 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C OC 2007-08-08 2008-08-07 AGN/1223165 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C OC 2008-08-08 2009-08-07 AGN/4486749 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C OC 2009-08-08 2010-08-07 TPP/4749123 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C OC 2010-08-08 2011-08-07 TPP/11467669 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C OC 2011-08-08 2012-08-07 TPP/18315700 JOHNSTON CX 400 samochód specjalny GA3741C OC 2012-08-08 2013-08-07 181/96104/96 inny pojazd GAS-683 OC 1996-12-04 1997-12-03 181/96000128 inny pojazd GAS-684 OC 1996-12-04 1997-12-03 181/99000009 JELCZ S 415 samochód ciężarowy GAS0850 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106017 JELCZ S 415 samochód ciężarowy GAS0850 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000046 JELCZ S 415 samochód ciężarowy GAS0850 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001405 JELCZ S 415 samochód ciężarowy GAS0850 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000133 JELCZ S 415 samochód ciężarowy GAS0850 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001448 JELCZ S 415 samochód ciężarowy GAS0850 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000078 JELCZ S 415 samochód ciężarowy GAS0850 OC 2006-01-09 2007-01-08 181/99000010 JELCZ SM94 CIĘŻ GAS1377 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106018 JELCZ SM94 CIĘŻ GAS1377 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000047 JELCZ SM94 CIĘŻ GAS1377 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001406 JELCZ SM94 CIĘŻ GAS1377 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000134 JELCZ SM94 CIĘŻ GAS1377 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001449 JELCZ SM94 CIĘŻ GAS1377 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000080 JELCZ SM94 CIĘŻ GAS1377 OC 2006-01-09 2007-01-08 181/99000011 JELCZ SM94 SPECJ GAS1378 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106019 JELCZ SM94 SPECJ GAS1378 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000048 JELCZ SM94 SPECJ GAS1378 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001407 JELCZ SM94 SPECJ GAS1378 OC 2003-01-09 2003-02-18 181/99000012 JELCZ SM94 SPECJ GAS1379 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106020 JELCZ SM94 SPECJ GAS1379 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000049 JELCZ SM94 SPECJ GAS1379 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001409 JELCZ SM94 SPECJ GAS1379 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000136 JELCZ SM94 SPECJ GAS1379 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001451 JELCZ SM94 SPECJ GAS1379 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000084 JELCZ SM94 SPECJ GAS1379 OC 2006-01-09 2007-01-08
181/99000014 LIAZ 820 SPECJ GAS1385 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106021 LIAZ 820 SPECJ GAS1385 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000050 LIAZ 820 SPECJ GAS1385 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001411 LIAZ 820 SPECJ GAS1385 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000138 LIAZ 820 SPECJ GAS1385 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001453 LIAZ 820 SPECJ GAS1385 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000087 LIAZ 820 SPECJ GAS1385 OC 2006-01-09 2007-01-08 181/99000015 STAR 28 samochód specjalny GAS1386 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106022 STAR 28 samochód specjalny GAS1386 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000051 STAR 28 samochód specjalny GAS1386 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001412 STAR 28 samochód specjalny GAS1386 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000139 STAR 28 samochód specjalny GAS1386 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001454 STAR 28 samochód specjalny GAS1386 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000089 STAR 28 samochód specjalny GAS1386 OC 2006-01-09 2007-01-08 AGN/0592199 STAR 28 samochód specjalny GAS1386 OC 2007-01-09 2008-01-08 AGN/1724856 STAR 28 samochód specjalny GAS1386 OC 2008-01-09 2009-01-05 181/99000002 STAR SKRZYNIOWY CIĘŻ GAS1388 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106024 STAR SKRZYNIOWY CIĘŻ GAS1388 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/99000019 STAR A 28 samochód specjalny GAS1389 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4127027 STAR A 28 samochód specjalny GAS1389 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000055 STAR A 28 samochód specjalny GAS1389 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001408 STAR A 28 samochód specjalny GAS1389 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000135 STAR A 28 samochód specjalny GAS1389 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001450 STAR A 28 samochód specjalny GAS1389 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000082 STAR A 28 samochód specjalny GAS1389 OC 2006-01-09 2007-01-08 AGN/0592198 STAR A 28 samochód specjalny GAS1389 OC 2007-01-09 2008-01-08 AGN/1724855 STAR A 28 samochód specjalny GAS1389 OC 2008-01-09 2009-01-05 181/99000013 JELCZ SM101 SPECJ GAS2960 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106025 JELCZ SM101 SPECJ GAS2960 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000054 JELCZ SM101 SPECJ GAS2960 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001403 JELCZ SM101 SPECJ GAS2960 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000131 JELCZ SM101 SPECJ GAS2960 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001446 JELCZ SM101 SPECJ GAS2960 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000075 JELCZ SM101 SPECJ GAS2960 OC 2006-01-09 2007-01-08 TPP/13901913 URSUS C360 ciągnik rolniczy GAS4862 OC 2012-01-03 2013-01-02 TPP/21260344 URSUS C360 ciągnik rolniczy GAS4862 OC 2013-01-03 2014-01-02
AGN/0005154 MITSUBISHI CANTER 7C15EURO 4 7.5T samochód ciężarowy GDA17VK OC 2007-10-29 2008-10-28 AGN/2786772 MITSUBISHI CANTER 7C15EURO 4 7.5T samochód ciężarowy GDA17VK OC 2008-10-29 2009-10-28 AGN/3964824 MITSUBISHI CANTER 7C15EURO 4 7.5T samochód ciężarowy GDA17VK OC 2009-10-29 2010-10-28 PK/19345762 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA18WE OC 2008-12-23 2009-12-22 AGN/3965571 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA18WE OC 2009-12-23 2010-12-22 TPP/6787489 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA18WE OC 2010-12-23 2011-12-22 180/11020824 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA18WE OC 2011-12-23 2012-12-22 PK/13116134 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GDA49NL OC 2006-08-31 2007-08-30 PK/16257865 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GDA49NL OC 2007-09-01 2008-08-31 AGN/2787081 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GDA49NL OC 2008-08-31 2009-08-30 AGN/4623209 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GDA49NL OC 2009-08-31 2010-08-30 PK/18157033 MERCEDES-BENZ 1824 samochód specjalny GDA50TH OC 2008-05-09 2009-05-08 AGN/3968911 MERCEDES-BENZ 1824 samochód specjalny GDA50TH OC 2009-05-09 2010-05-08 TPP/3070570 MERCEDES-BENZ 1824 samochód specjalny GDA50TH OC 2010-05-09 2011-05-08 TPP/9678724 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA50TH OC 2011-05-09 2011-11-16 180/$0027928 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GDA50TH OC 2011-11-17 2012-05-08 181/99000020 URSUS 3-360 ciągnik rolniczy GDA6577 OC 1999-01-09 2000-01-08 TPP/6787490 URSUS C 360 ciągnik rolniczy GDA6577 OC 2010-12-09 2011-12-08 TPP/13512899 URSUS C-360 ciągnik rolniczy GDA6577 OC 2011-12-09 2012-12-08 TPP/20945576 URSUS C-360 ciągnik rolniczy GDA6577 OC 2012-12-09 2013-12-08 181/99000008 JELCZ SM 94 SPECJ GKY0197 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106016 JELCZ SM 94 SPECJ GKY0197 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000045 JELCZ SM 94 SPECJ GKY0197 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001404 JELCZ SM 94 SPECJ GKY0197 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000132 JELCZ SM 94 SPECJ GKY0197 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001447 JELCZ SM 94 SPECJ GKY0197 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000077 JELCZ SM 94 SPECJ GKY0197 OC 2006-01-09 2007-01-08 181/99000214 STAR ŚMIECIARKA-WYWROTKA samochód specjalny GNS0029 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4127028 STAR ŚMIECIARKA-WYWROTKA samochód specjalny GNS0029 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000056 STAR ŚMIECIARKA-WYWROTKA samochód specjalny GNS0029 OC 2002-01-09 2003-01-08 181/03001410 STAR ŚMIECIARKA-WYWROTKA samochód specjalny GNS0029 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000137 STAR ŚMIECIARKA-WYWROTKA samochód specjalny GNS0029 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001452 STAR ŚMIECIARKA-WYWROTKA samochód specjalny GNS0029 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000086 STAR ŚMIECIARKA-WYWROTKA samochód specjalny GNS0029 OC 2006-01-09 2007-01-08 AGN/0592204 JELCZ S 415 samochód specjalny GSP02AU OC 2007-01-09 2008-01-08 AGN/1724865 JELCZ S 415 samochód specjalny GSP02AU OC 2008-01-09 2009-01-05
AGN/0592202 JELCZ SM 101 samochód specjalny GSP03AU OC 2007-01-09 2008-01-08 AGN/1724859 JELCZ SM 101 samochód specjalny GSP03AU OC 2008-01-09 2009-01-08 AGN/3958845 JELCZ SM 101 samochód specjalny GSP03AU OC 2009-01-09 2010-01-08 AGN/3966429 JELCZ SM 101 samochód specjalny GSP03AU OC 2010-01-09 2010-07-19 AGN/0592205 JELCZ SM94 samochód specjalny GSP04AU OC 2007-01-09 2008-01-08 AGN/1724861 JELCZ SM94 samochód specjalny GSP04AU OC 2008-01-09 2008-02-29 AGN/0592203 JELCZ P 325 samochód specjalny GSP05AU OC 2007-01-09 2008-01-08 AGN/1724862 JELCZ P 325 samochód specjalny GSP05AU OC 2008-01-09 2009-01-08 AGN/3958846 JELCZ P 325 samochód specjalny GSP05AU OC 2009-01-09 2010-01-08 AGN/3966430 JELCZ P 325 samochód specjalny GSP05AU OC 2010-01-09 2011-01-08 180/11003179 JELCZ P 325 samochód specjalny GSP05AU OC 2011-01-09 2011-02-13 AGN/3958847 MERCEDES-BENZ 1823 ATEGO EURO 3 samochód ciężarowy GSP09FH OC 2009-01-31 2010-01-30 AGN/3966440 MERCEDES-BENZ 1823 ATEGO EURO 3 samochód ciężarowy GSP09FH OC 2010-01-31 2011-01-30 TPP/7598748 MERCEDES-BENZ 1823 ATEGO EURO 3 samochód ciężarowy GSP09FH OC 2011-01-31 2012-01-30 TPP/13901983 MERCEDES-BENZ 1823 ATEGO EURO 3 samochód ciężarowy GSP09FH OC 2012-01-31 2013-01-30 TPP/21968557 MERCEDES-BENZ 1823 ATEGO EURO 3 samochód ciężarowy GSP09FH OC 2013-01-31 2014-01-30 TPP/12267570 CIĄGNIK FARMTRAC 685 DT ciągnik rolniczy GSP12MV OC 2011-09-23 2012-09-22 TPP/19413618 CIĄGNIK FARMTRAC 685 DT ciągnik rolniczy GSP12MV OC 2012-09-23 2013-09-22 TPP/12267579 CIĄGNIK FARMTRAC 685 DT ciągnik rolniczy GSP13MV OC 2011-09-27 2012-09-26 TPP/19413617 CIĄGNIK FARMTRAC 685 DT ciągnik rolniczy GSP13MV OC 2012-09-27 2013-09-26 TPP/8072029 MERCEDES-BENZ 1823 AXOR II EURO 3 samochód ciężarowy GSP19LU OC 2011-03-02 2012-03-01 TPP/15281135 MERCEDES-BENZ 1823 AXOR II EURO 3 samochód ciężarowy GSP19LU OC 2012-03-02 2013-03-01 TPP/22597432 MERCEDES-BENZ 1823 AXOR II EURO 3 samochód ciężarowy GSP19LU OC 2013-03-02 2014-03-01 TPP/21452983 MERCEDES-BENZ SPRINTER 311 CDI samochód ciężarowy GSP25PS OC 2012-12-21 2013-12-20 PK/19342671 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GSP28GY OC 2008-11-12 2009-11-11 AGN/3965570 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GSP28GY OC 2009-11-12 2010-11-11 AGY/10031292 MERCEDES-BENZ 1218 samochód ciężarowy GSP28GY OC 2010-11-12 2011-11-11 TPP/12712501 MERCEDES-BENZ 1218 ATEGO II samochód ciężarowy GSP28GY OC 2011-11-12 2012-11-11 TPP/20616678 MERCEDES-BENZ 1218 ATEGO II samochód ciężarowy GSP28GY OC 2012-11-12 2013-11-11 TPP/13512870 OPEL CORSA VAN 1229CCM - 80KM 1.2 samochód ciężarowy GSP34MF OC 2011-11-19 2012-11-18 TPP/20616680 OPEL CORSA VAN 1229CCM - 80KM 1.2 samochód ciężarowy GSP34MF OC 2012-11-19 2013-11-18 PK/25531653 NISSAN PICKUP 02-06 samochód ciężarowy GSP44LM OC 2010-12-24 2011-12-23 TPP/13901914 NISSAN PICKUP 02-06 samochód ciężarowy GSP44LM OC 2011-12-24 2012-12-23 TPP/20945575 NISSAN PICKUP 02-06 samochód ciężarowy GSP44LM OC 2012-12-24 2013-12-23 TPP/16767416 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GSP49MW OC 2012-05-09 2013-05-08 180/13007612 MERCEDES-BENZ 1824 AXOR II samochód ciężarowy GSP49MW OC 2013-05-09 2014-05-08
TPP/4265733 OPEL CORSA-C VAN samochód ciężarowy GSP53KT OC 2010-07-16 2011-07-15 BGY/10031249 OPEL CORSA-C VAN samochód ciężarowy GSP53KT OC 2011-07-16 2012-07-15 TPP/17837134 OPEL CORSA VAN 1229CCM - 80KM 1.2 samochód ciężarowy GSP53KT OC 2012-07-16 2013-07-15 TPP/9884305 KIA K 2500 2476CCM - 94KM 3.2T. 04- samochód ciężarowy GSP54CV OC 2011-05-31 2012-05-30 TPP/16767426 KIA K 2500 2476CCM - 94KM 3.2T. 04- samochód ciężarowy GSP54CV OC 2012-05-31 2013-05-30 180/13007920 KIA K 2500 2476CCM - 94KM 3.2T. 04- samochód ciężarowy GSP54CV OC 2013-05-31 2014-05-30 TPP/17778852 IVECO DAILY 09 V65C14G samochód ciężarowy GSP62PA OC 2012-07-16 2013-07-15 J/5109264 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2000-05-17 2001-05-16 181/01000178 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2001-05-17 2002-05-16 181/02000200 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2002-05-17 2003-05-16 181/03003502 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2003-05-17 2004-05-16 181/04004164 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2004-05-17 2005-05-16 181/05003366 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2005-05-17 2006-05-16 AGN/0592208 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2006-05-17 2007-05-16 AGN/0592211 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2007-05-17 2008-05-16 AGN/1724870 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2008-05-17 2009-05-16 AGN/3961809 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2009-05-17 2010-05-16 TPP/2902780 JELCZ P 422K samochód specjalny GSPA094 OC 2010-05-17 2011-05-16 TPP/9678722 JELCZ P422K samochód specjalny GSPA094 OC 2011-05-17 2012-05-16 TPP/16767427 JELCZ P422K samochód specjalny GSPA094 OC 2012-05-17 2013-05-16 180/13007709 JELCZ P422K samochód specjalny GSPA094 OC 2013-05-17 2014-05-16 J/8106705 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2001-10-03 2002-10-02 181/02000446 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2002-10-03 2003-10-02 181/03006356 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2003-10-03 2004-10-02 181/04006608 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2004-10-03 2005-10-02 181/05006565 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2005-10-03 2006-10-02 AGN/0592206 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2006-10-03 2007-10-02 AGN/1048009 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2007-10-03 2008-10-02 AGN/2783274 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2008-10-03 2009-10-02 AGN/3963694 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2009-10-03 2010-10-02 TPP/5235868 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2010-10-06 2011-10-05 TPP/12265594 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2011-10-06 2012-10-05 TPP/19678023 MERCEDES ATEGO samochód specjalny GSPF182 OC 2012-10-06 2013-10-05 181/99000213 STAR 266 samochód ciężarowy GSPN587 OC 1999-01-09 2000-01-08 J/4106023 STAR 266 samochód ciężarowy GSPN587 OC 2001-01-09 2002-01-08 181/02000052 STAR 266 samochód ciężarowy GSPN587 OC 2002-01-09 2003-01-08
181/03001402 STAR 266 samochód ciężarowy GSPN587 OC 2003-01-09 2004-01-08 181/04000130 STAR 266 samochód ciężarowy GSPN587 OC 2004-01-09 2005-01-08 181/05001445 STAR 266 samochód ciężarowy GSPN587 OC 2005-01-09 2006-01-08 181/06000073 STAR 266 samochód ciężarowy GSPN587 OC 2006-01-09 2007-01-08 AGN/0592197 STAR 266 samochód ciężarowy GSPN587 OC 2007-01-09 2008-01-08 AGN/1724854 STAR 266 samochód ciężarowy GSPN587 OC 2008-01-09 2008-02-29 AGN/1724869 MERCEDES-BENZ 1823 samochód specjalny GSPO9FH OC 2008-01-31 2009-01-30 181/97000124 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 1997-12-04 1998-12-03 181/97000125 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 1997-12-04 1998-12-03 181/98000116 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 1998-12-04 1999-12-03 181/99000254 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 1999-12-04 2000-12-03 181/00000457 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2000-12-04 2001-12-03 181/01000542 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2001-12-04 2002-12-03 181/02000531 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2002-12-04 2003-12-03 181/03007992 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2003-12-04 2004-12-03 181/04007536 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2004-12-04 2005-12-03 181/05007061 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2005-12-04 2006-12-03 PK/14008456 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2006-12-04 2007-12-03 AGN/1048012 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2007-12-04 2008-12-03 AGN/2784710 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2008-12-04 2009-12-03 AGN/3965566 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2009-12-04 2010-12-03 TPP/6403185 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP867 OC 2010-12-04 2011-09-19 181/98000117 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 1998-12-04 1999-12-03 181/99000255 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 1999-12-04 2000-12-03 181/00000458 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2000-12-04 2001-12-03 181/01000543 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2001-12-04 2002-12-03 181/02000532 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2002-12-04 2003-12-03 181/03007993 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2003-12-04 2004-12-03 181/04007537 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2004-12-04 2005-12-03 181/05007062 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2005-12-04 2006-12-03 PK/14008455 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2006-12-04 2007-12-03 AGN/1048013 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2007-12-04 2008-12-03 AGN/2784709 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2008-12-04 2009-12-03 AGN/3965565 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2009-12-04 2010-12-03 TPP/6403184 STAR 1142 6842CCM - 150KM 12T 87- samochód ciężarowy GSPP868 OC 2010-12-04 2011-02-13 AGN/0592207 JELCZ 315 samochód specjalny GSPT701 OC 2006-09-18 2007-09-17
AGN/1048008 JELCZ 315 samochód specjalny GSPT701 OC 2007-09-18 2008-09-17 AGN/2783265 JELCZ 315 samochód specjalny GSPT701 OC 2008-09-18 2009-09-17 AGN/3963683 JELCZ 315 samochód specjalny GSPT701 OC 2009-09-18 2010-09-17 TPP/5235869 JELCZ 315 samochód specjalny GSPT701 OC 2010-09-18 2011-09-17 TPP/12265570 JELCZ 315 samochód specjalny GSPT701 OC 2011-09-18 2012-09-17 TPP/19413619 JELCZ 315 samochód specjalny GSPT701 OC 2012-09-18 2013-09-17 TPP/12267578 POL-MOT T-04 przyczepa ciężarowa GSPV951 OC 2011-09-27 2012-09-26 TPP/20511596 POL-MOT T-04 przyczepa ciężarowa GSPV951 OC 2012-09-27 2013-09-26 AGN/0592201 STAR 742 2K samochód ciężarowy GSPW195 OC 2007-01-09 2008-01-08 AGN/1724858 STAR 742 2K samochód ciężarowy GSPW195 OC 2008-01-09 2009-01-08 AGN/3958843 STAR 742 2K samochód ciężarowy GSPW195 OC 2009-01-09 2010-01-08 AGN/3966428 STAR 742 2K samochód ciężarowy GSPW195 OC 2010-01-09 2011-01-08 TPP/6980123 STAR 742 2K samochód ciężarowy GSPW195 OC 2011-01-09 2011-09-20 AGN/0592200 JELCZ SM 94 samochód specjalny GSPW196 OC 2007-01-09 2008-01-08 AGN/1724864 JELCZ SM 94 samochód specjalny GSPW196 OC 2008-01-09 2009-01-08 AGN/3958842 JELCZ SM 94 samochód specjalny GSPW196 OC 2009-01-09 2010-01-08 AGN/3966427 JELCZ SM 94 samochód specjalny GSPW196 OC 2010-01-09 2010-07-20 AGN/3964838 DONGFANGLONG PROKMAR ciągnik rolniczy GSPY781 OC 2009-11-11 2010-11-10 AGY/10031291 DONGFANGLONG PROKMAR ciągnik rolniczy GSPY781 OC 2010-11-11 2011-11-10 TPP/12712500 PROKMAR DF-254 ciągnik rolniczy GSPY781 OC 2011-11-11 2012-11-10 TPP/19678024 PROKMAR DF-254 ciągnik rolniczy GSPY781 OC 2012-11-11 2013-11-10 TPP/12712502 DOMGFENG PROKMAR ciągnik rolniczy GSPY894 OC 2011-11-04 2012-11-03 TPP/19678033 DOMGFENG PROKMAR ciągnik rolniczy GSPY894 OC 2012-11-04 2013-11-03 181/98000007 OPEL ASTRA 1.8 samochód osobowy Q920727 OC 1998-01-09 1999-01-08 MLA/00637300 MERCEDES-BENZ ATEGO samochód ciężarowy WI64499 OC 2006-12-18 2007-12-17 MLB/02052100 MERCEDES-BENZ ATEGO samochód ciężarowy WI64499 OC 2007-12-18 2007-12-30 381/$0033819 MERCEDES-BENZ ATEGO samochód ciężarowy WI64499 OC 2007-12-31 2008-12-17 2. Szkody wypłacone lub w rezerwie z tytułu wyżej wymienionych umów ubezpieczenia: Claims paid or reserved from the above mentioned policies: Numer polisy Zakres ubezpieczenia * Data wystąpienia szkody Wartość wypłaconego odszkodowania Liczba szkód, na które utworzono rezerwę Policy No. Date of claim Compensation paid No. of claims not paid, but reserved AGN/2787081 AC 2009-05-08 60672.19 0 TPP/9678723 AC 2011-08-16 3092.33 0 PK/17495950 OC 2008-06-16 761.66 0 181/99000009 OC 1999-04-21 2760.17 0 181/99000009 OC 1999-05-12 2762.44 0 J/4106017 OC 2001-02-28 2482.81 0
Numer polisy Zakres ubezpieczenia * Data wystąpienia szkody Wartość wypłaconego odszkodowania Liczba szkód, na które utworzono rezerwę Policy No. Date of claim Compensation paid No. of claims not paid, but reserved J/4106017 OC 2001-02-28 4007.00 0 181/02000046 OC 2002-04-23 1786.00 0 181/03001405 OC 2003-03-11 535.82 0 181/06000078 OC 2006-09-19 1963.87 0 J/4106018 OC 2001-06-13 1024.23 0 181/99000014 OC 1999-04-07 595.00 0 181/99000013 OC 1999-01-12 315.00 0 181/03001403 OC 2003-09-29 1592.35 0 181/05001446 OC 2005-08-09 968.32 0 AGN/2786772 OC 2009-07-21 3094.84 0 AGN/2787081 OC 2009-05-08 9182.87 0 AGN/2787081 OC 2009-05-08 37042.55 0 AGN/2787081 OC 2009-05-08 130870.62 0 AGN/2787081 OC 2009-08-01 2378.74 0 PK/18157033 OC 2008-07-01 1372.36 0 J/4106016 OC 2001-04-27 419.72 0 J/4106016 OC 2002-01-03 3198.41 0 J/4106016 OC 2001-08-03 345.90 0 181/02000056 OC 2002-12-09 800.00 0 AGN/1724862 OC 2008-12-29 2290.15 0 AGN/3958847 OC 2009-06-05 2333.90 0 AGN/3966440 OC 2011-01-20 1464.95 0 TPP/19413617 OC 2013-03-21 1443.02 0 TPP/20616678 OC 2013-01-21 1869.88 0 PK/25531653 OC 2011-01-10 3000.00 0 PK/25531653 OC 2011-05-11 1900.00 0 TPP/16767416 OC 2012-05-23 61200.00 0 TPP/16767416 OC 2012-05-23 1000.00 0 TPP/9884305 OC 2011-07-19 764.30 0 TPP/9884305 OC 2012-01-03 2761.80 0 J/8106705 OC 2001-12-31 498.18 0 AGN/0592206 OC 2007-01-17 6994.00 0 AGN/1048009 OC 2008-03-06 5565.00 0 AGN/2783274 OC 2009-04-22 200.00 0 AGN/1724869 OC 2008-03-06 2069.30 0 181/99000254 OC 2000-01-20 3240.34 0 181/00000457 OC 2001-08-10 8100.00 0 181/03007992 OC 2004-10-20 1125.98 0 181/04007536 OC 2005-10-17 1144.24 0 TPP/6403185 OC 2010-12-25 2596.11 0 181/98000117 OC 1999-10-06 735.00 0 181/00000458 OC 2001-10-09 3411.42 0 181/03007993 OC 2004-10-08 2270.00 0 181/03007993 OC 2004-05-17 16485.00 0 181/04007537 OC 2005-02-16 1102.55 0 181/05007062 OC 2006-07-17 2585.82 0
Numer polisy Zakres ubezpieczenia * Data wystąpienia szkody Wartość wypłaconego odszkodowania Liczba szkód, na które utworzono rezerwę Policy No. Date of claim Compensation paid No. of claims not paid, but reserved AGN/1724858 OC 2008-10-01 8450.00 0 AGN/1724858 OC 2008-01-21 1400.00 0 AGN/3958843 OC 2009-07-30 943.02 0 AGN/3966428 OC 2010-12-30 2963.55 0 AGN/3966428 OC 2010-12-15 7244.19 0 TPP/19678033 OC 2013-01-15 7186.48 0 Uwagi: Remarks: Zaświadczenie obejmuje dane zgodne z dokumentacją ubezpieczeniowo-szkodową na dzień 07.05.2013 Confirmation is consistent with the insurance and claim record as at * OC - ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych (motor third party liability insurance) AC - ubezpieczenie autocasco (motor own damage insurance) p.o. Dyrektor Centrum Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa zarejestrowana w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy, KRS 0000009831, NIP 526-025-10-49, wysokość kapitału zakładowego: 86 352 300,00 zł, kapitał wpłacony w całości Mirena Masłowska Pieczęć i podpis osoby wystawiającej zaświadczenie Stamp and signature of confirmation drawer