WNIOSEK O POŻYCZKĘ w projekcie objętym Inicjatywą JEREMIE realizowanym w ramach Kaszubskiego Funduszu Przedsiębiorczości S.A. miejscowość data Pełna nazwa Wnioskodawcy (zgodnie z dokumentem rejestrowym) siedziba (adres): telefony fax e-mail Prosimy o udzielenie pożyczki w wysokości: złotych z przeznaczeniem na: na okres: miesięcy, w tym: miesięcy karencji w spłacie kapitału z wypłatą jej na rachunek: w banku: której prawnym zabezpieczeniem będzie: Oświadczenia Wnioskodawcy:. Status przedsiębiorstwa zgodnie z załącznikiem nr I Rozporządzenia Komisji (UE) nr 65/204 z dnia 7 czerwca 204 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 07 i 08 Traktatu, Mikroprzedsiębiorstwo Małe przedsiębiorstwo 2. Oświadczam, że w przedmiocie objętym finansowaniem wnioskowaną pożyczką nie nastąpi nakładanie się dofinansowania przyznawanego z Funduszy Strukturalnych, innych funduszy, programów, środków i instrumentów Unii Europejskiej, a także innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej. 3. Oświadczam, że wszystkie informacje, które zawarłem w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe oraz, że zapoznałem się z Regulaminem Działalności Pożyczkowej Kaszubskiego Funduszu Przedsiębiorczości S.A. w projekcie objętym Inicjatywą JEREMIE / de minimis, realizowanym w ramach Umowy Operacyjnej Pożyczki Globalnej nr 2.5/204/FPJWP/4/220. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie danych przekazanych w niniejszym wniosku i załączanych do niego dokumentach dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rozpatrywania wniosku o pożyczkę i monitorowania pożyczki w projekcie objętym Inicjatywą JEREMIE realizowanym w ramach Kaszubskiego Funduszu Przedsiębiorczości S.A. (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 997r. o ochronie danych osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 204 r. poz. 82, z późn. zm.); 5. Nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji w rozumieniu pkt 20 Wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (Dz. Urz. UE C 249/ z 3.07.204 r.), 6. Nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem lub orzeczenia sądu krajowego lub unijnego, 7. Jestem osobą fizyczną, osobą prawną, albo jednostką organizacyjną niebędącą osobą prawną, którym właściwa ustawa przyznaje zdolność prawną, prowadzącymi działalność gospodarczą na terenie województwa pomorskiego. Data wpływu:... Nr wniosku:...... (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)
INFORMACJA na temat realizowanego przedsięwzięcia Każdorazowo należy rozszerzyć wypełniane pole według potrzeb lub do sugerowanego w opisie limitu. W przypadku dołączenia dodatkowych informacji w formie załączników należy w odpowiednim polu poinformować o tym fakcie. Należy parafować każdą stronę załącznika. I Informacje ogólne Dane o firmie Nazwy banków i numery posiadanych rachunków Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym: pełna księgowość książka przychodów i rozchodów karta podatkowa ryczałt ewidencjonowany Jestem płatnikiem podatku VAT TAK NIE Dane osób upoważnionych do podpisania umowy o pożyczkę Imię i nazwisko Seria i nr dowodu osobistego Stanowisko Numer telefonu E-mail Właściciel / Udziałowcy / Akcjonariusze firmy Imię i nazwisko/nazwa firmy % własności Wielkość zatrudnienia Ilu pracowników zatrudniasz obecnie? Ile miejsc pracy utworzysz dzięki uzyskanej pożyczce? Ile miejsc pracy zlikwidujesz, jeśli nie uzyskasz pożyczki? Doświadczenie zawodowe kierownictwa firmy (w razie potrzeby należy dołączyć dodatkowe tabele w załączniku) Imię i nazwisko Poprzednie miejsca pracy: Zajmowane stanowiska: Udziały/ sprawowane funkcje w innych podmiotach gospodarczych Należy wskazać posiadane przez Wnioskodawcę oraz odrębnie dla każdego z Właścicieli/ Udziałowców/ Akcjonariuszy udziały w innych podmiotach (tj. dane właściciela, nazwę firmy, % głosów, % udziałów oraz ich wartość) Str. 2 z 5
Wykaz zaciągniętych kredytów, pożyczek i leasingów oraz udzielonych poręczeń Nazwa banku / rodzaj zadłużenia Kwota udzielona Aktualne zadłużenie Termin spłaty Miesięczna rata kapitału Prawne zabezpieczenie Przedmiot działalności Charakterystyka przedmiotu działalności (w tym ważniejsze osiągniecia Firmy) PKD (główne oraz dodatkowe) zgodnie ze stanem faktycznym PKD w związku, z którym Firma ubiega się o pożyczkę 2 Czy planowane jest rozszerzenie w zakresie działalności? TAK / NIE Jakie? II Informacje dotyczące proponowanego do finansowania przedsięwzięcia inwestycyjnego. Pożyczka przeznaczona będzie na finansowanie działalności gospodarczej w zakresie budowy, rozbudowy lub rozszerzenia działalności gospodarczej, w tym w szczególności na: (należy zaznaczyć X ) finansowanie inwestycji polegających m.in. na zakupie, budowie lub modernizacji obiektów produkcyjnych, usługowych, handlowych 2 tworzenie nowych, trwałych miejsc pracy 3 wdrażanie nowych rozwiązań technicznych lub technologicznych 4 zakup wyposażenia w maszyny, urządzenia, aparaty w tym także zakup środków transportu bezpośrednio związanych z celem realizowanego przedsięwzięcia 5 inne cele gospodarcze przyczyniające się do rozwoju MŚP Str. 3 z 5
2. Opis przedsięwzięcia inwestycyjnego proponowanego do finansowania wraz z uzasadnieniem celowości inwestycji i wpływem na rozwój firmy. Dodatkowo prosimy opisać innowacyjny charakter realizowanego przedsięwzięcia i/lub wykorzystanie specyficznego potencjału rynku lokalnego jeśli występują. 3. W przypadku gdy częścią realizowanego przedsięwzięcia inwestycyjnego są nakłady o charakterze obrotowym należy je szczegółowo opisać wraz z podaniem kwot oraz uzasadnić konieczność ich poniesienia w całym realizowanym przedsięwzięciu inwestycyjnym (opisanym w pkt. ). 4. Źródła finansowania realizowanego przedsięwzięcia inwestycyjnego LP Źródła finansowania Kwota Udział % Całkowita wartość przedsięwzięcia inwestycyjnego (2+3) 00% 2 Wnioskowana kwota pożyczki 3 Wkład własny Wnioskodawcy (4+5), w tym: 4 - środki własne 5 - inne (jakie?).. W przypadku finansowania przedsięwzięcia ze środków innych niż wnioskowana pożyczka i środki własne Wnioskodawcy należy szczegółowo je opisać (tj. wskazać rodzaj, kwotę, terminy spłaty, prawne zabezpieczenia, nazwę kapitałodawcy, etap pozyskiwania kapitału, np. złożono wniosek, przyznano finansowanie, zawarto umowę, spełniono warunki do uruchomienia, uruchomiono) 5. Informacje dla Instytucji Zarządzającej RPO WP Wpływ przedsięwzięcia na horyzontalne polityki wspólnotowe: Pozytywny * Negatywny * Neutralny Środowisko: produkcja energii, w tym odnawialnej; oszczędności energii, w tym odnawialnej; ograniczenie emisji szkodliwych substancji do atmosfery; poprawa gospodarki wodno-ściekowej; gospodarka odpadami Budowa społeczeństwa informacyjnego Zapewnienie równych szans i zapobieganie wykluczeniom (przeciwdziałanie marginalizacji) * Wymaga uzasadnienia Str. 4 z 5
III Dane dotyczące produktów/ usług. Opis produktu/ usługi- należy podać główne cechy i zalety. Czy są to produkty/ usługi już istniejące? Czym wyróżnia się spośród produktów dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad produktami konkurencyjnymi? Czy zapełnia istniejącą na rynku lukę i zaspokaja potrzeby nabywców? Wraz z uzasadnieniem. IV Ocena rynku. Odbiorcy produktów/usług (m.in.: kto?, klient indywidualny, hurtownicy?, udział w %, z jakiego obszaru?, forma i termin rozliczeń) 2. Dostawcy (np. rozproszeni, wielu, główni, dominujący; struktura % dostaw, forma i termin rozliczeń): 3. Proszę wymienić główne składniki majątku trwałego firmy: Wartość w PLN 2 3 4 5 6 4. Posiadane umowy z dostawcami, odbiorcami, podwykonawcami, zamówienia (jeżeli TAK załącz kopie): TAK / NIE 5. Czy działalność Pana(i) firmy na charakter sezonowy? TAK / NIE 6. Proszę podać wielkość zobowiązania firmy wobec dostawców.. 7. Proszę podać wielkość należności firmy ze strony kontrahentów 8. Proszę podać stan zapasów towarów/ materiałów do produkcji.. 9. Czy przewiduje Pan(i) nowe zobowiązania w trakcie trwania pożyczki? Czy obecnie stara się Pan (i) o inne finansowanie związane z prowadzoną działalnością gospodarczą (jeśli tak to jakie)? 0. Czy przewiduje Pan (i) w trakcie trwania pożyczki zdarzenia lub okoliczności mogące wpłynąć negatywnie na funkcjonowanie Pana (i) firmy tj. zmniejszyć jej przychody wpłynąć na zmniejszenie dochodu.. Główni konkurenci na rynku: ilu występuje na obszarze Twojego działania; jacy są: małe czy duże firmy; jak wygląda nasycenie rynku, na czym polega Twoja przewaga, a w czym nie jesteś w stanie im zagrozić? Niniejszym przedstawiam powyższy zestaw informacji wraz z danymi na temat sytuacji finansowej.... (data, pieczęć i podpis Wnioskodawcy) Str. 5 z 5