Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) podstawowe informacje 1. Reumatoidalne zapalenie stawów Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) należy do grupy chorób reumatycznych. Jest to przewlekłe, postępujące schorzenie o podłożu autoimmunologicznym, w którym system odpornościowy organizmu atakuje własne tkanki błony śluzowej stawów. Przyczyna choroby nie jest dokładnie poznana. W przypadku niezastosowania odpowiedniego leczenia RZS może z czasem powodować uszkodzenia licznych stawów, w konsekwencji prowadząc do niepełnosprawności, a nawet przedwczesnej śmierci. Choroba charakteryzuje się okresami zaostrzenia i remisji, a leczenie trwa do końca życia. 2. Kryteria diagnostyczne 1, 2 RZS rozpoczyna się objawami ogólnymi, jak np. nadmierna potliwość, uczucie rozbicia czy zmatowienie paznokci. Zazwyczaj rozwija się powoli z postępującym zajęciem stawów 2. W początkowym stadium chorobą najczęściej objęte są mniejsze stawy, tj. palców, nadgarstków i stóp, w zaawansowanym etapie stan zapalny obejmuje także większe stawy oraz inne narządy. Ból spowodowany RZS ogranicza sprawność fizyczną, utrudnia codzienną aktywność, także zawodową. Chorzy mają problemy z wykonywaniem prostych czynności, jak pisanie, ubieranie się, mycie głowy. Uszkodzenia związane z rozwojem RZS powodują widoczne, charakterystyczne zniekształcenia stawów. Reumatoidalne zapalenie stawów diagnozuje się na podstawie analiz krwi i moczu, a także badań ultrasonograficznych, radiologicznych i rezonansu magnetycznego 3. Poniżej przedstawiono kryteria diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów 4. Kryterium 1 Poranna sztywność Zapalenie 3 lub 2 więcej stawów Zapalenie stawów 3 ręki Określenie Poranna sztywność w stawach i wokół stawów, trwająca co najmniej 1 godzinę zanim nastąpi maksymalna poprawa. Zapalenie co najmniej trzech stawów z jednocześnie występującym w nich obrzękiem lub wysiękiem (nie tylko przerostem kostnym) stwierdzonym przez lekarza. Zapalenie co najmniej jednego stawu (nadgarstkowego, stawów śródręczowo-paliczkowych lub międzypaliczkowych bliższych). 1 Piechota M., Znaczenie przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-ccp) w diagnostyce, rokowaniu i leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (Lab Forum 2008) (www.roche.pl/fmfiles/re7190002/rdp/labforum/labforum36.pdf) 2 Bolanowski J., Wrzosek Z., Choroby reumatyczne, Wrocław: wydaw. AWF Poznań, 2007. 3 Wudarski M., Reumatoidalne zapalenie stawów wyrok czy wyzwanie?, Prewencja i rehabilitacja, Kwartalnik ZUS nr 3 (37), 2014. 4 Piechota M., Znaczenie przeciwciał przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (anty-ccp) w diagnostyce, rokowaniu i leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów (Lab Forum 2008) (www.roche.pl/fmfiles/re7190002/rdp/labforum/labforum36.pdf)
Symetryczne 4 zapalenie stawów 5 Guzki reumatoidalne Obecność czynnika 6 reumatoidalnego w surowicy krwi 7 Zmiany radiologiczne Występowanie zmian zapalnych jednoczasowo w tych samych stawach po obu stronach ciała. Podskórne guzki, ponad wyniosłościami kostnymi, po stronie wyprostnej w okolicach stawów stwierdzone przez lekarza. Wykazanie nieprawidłowych ilości czynnika reumatoidalnego w surowicy za pomocą dowolnej metody, której wyniki są pozytywne dla < 5% zdrowych ludzi. Obecność nadżerek i osteoporozy okołostawowej zajętych stawów w przednio-tylnym radiogramie ręki lub nadgarstka. Obecność tylko osteoporozy nie jest spełnieniem kryterium. 3. Epidemiologia 5 RZS to najczęściej występująca choroba zapalna stawów. Szacuje się, że na reumatoidalne zapalenie stawów choruje ok. 0,8-2% światowej populacji. Schorzenie można rozpoznać u osób powyżej 16 r.ż. Bardziej narażone na wystąpienie RZS są kobiety, które chorują 2-4 razy częściej niż mężczyźni. Szczyt zachorowalności przypada na okres między 30 a 50 r.ż. W Polsce na reumatoidalne zapalenie stawów choruje ok. 400 tys. osób. 4. Sposoby leczenia Reumatoidalne zapalenie stawów wymaga indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Istnieją różne metody leczenia pozwalające kontrolować objawy, spowolnić postęp choroby oraz zmniejszyć liczbę powikłań. Celem terapii RZS jest uzyskanie lub utrzymanie remisji, zatrzymywanie postępującego procesu niszczenia stawów, a tym samym zapobieganie niepełnosprawności. Leczenie schorzenia polega na wczesnym zastosowaniu leków modyfikujących przebieg choroby LMPCh (ang. Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs) 6. U 40% pacjentów nie udaje się uzyskać pożądanej reakcji na te preparaty lub powodują one występowanie utrzymujących się działań niepożądanych 7. W takich przypadkach zalecana jest terapia skojarzona z zastosowaniem różnych leków, także biologicznych 8, osłabiających reakcję układu odpornościowego na tkanki własnego organizmu. 5 NFZ, Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2012, Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) o przebiegu agresywnym. 6 Na podstawie : TacyJakJa.pl 7 Pincus T, et al. Clin Exp Rheumatol 2010; 28(Suppl. 61):S68 S79. 8 Proudman SM, Keen HI, Stamp LK, i wsp.: Response-Driven Combination Therapy with Conventional Disease-Modifying Antirheumatic Drugs Can Achieve High Response Rates in Early Rheumatoid Arthritis with Minimal Glucocorticoid and Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Use. Semin Arthritis Rheum 2007, 37:99 111.
Uzupełnieniem powyższych leków są preparaty działające objawowo, tj. uśmierzające ból i zmniejszające obrzęk stawów. Kombinacja stosowanych leków jest dobierana przez reumatologa indywidualnie, tak by maksymalizować efekty terapii i minimalizować objawy niepożądane. Lekarz może również zalecić uzupełniające formy leczenia. Uzupełniające formy terapii RZS: rehabilitacja wykonywanie odpowiednich ćwiczeń zapobiega powstawaniu przykurczy oraz zanikaniu mięśni. fizykoterapia w fizykoterapii RZS wykorzystywane są różne bodźce, jak fale ultradźwiękowe, światło, prąd, ciepło i zimno. zmiana stylu życia wprowadzenie odpowiedniej diety, aktywność fizyczna dopasowana do możliwości pacjenta oraz rezygnacja z palenia tytoniu 9 wspomagają całe leczenie. leczenie operacyjne zniekształceń narządu ruchu, np. usunięcie chorobowo zmienionych fragmentów stawu albo korekcje lub rekonstrukcje. 5. Monitorowanie choroby Najczęściej stosowaną skalą do oceny postępu leczenia, zalecaną przez EULAR (Europejska Liga ds. Zwalczania Reumatyzmu) jest DAS28 10. Pomaga zweryfikować aktywność choroby, uwzględniając liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów, samopoczucie, wartość OB lub CRP. Oznaką małej aktywności choroby jest niski wskaźnik DAS28, poniżej 2.6, a wysokiej aktywności choroby powyżej 5.1. 6. Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych w RZS Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych jest problemem, który dotyczy wszystkich chorób przewlekłych 11 i przekłada się znacząco na obniżenie skuteczności leczenia. Przyczyny takiego postępowania mogą leżeć zarówno po stronie lekarza, jak i pacjenta. Lekarz niejednokrotnie przekazuje skrótowe informacje na temat zaleceń terapeutycznych, używa niezrozumiałego języka, stosuje skomplikowane schematy leczenia. Zdarza się, że pacjent próbuje leczyć się samodzielnie, korzysta z niewłaściwych źródeł informacji (zasłyszanych, pochodzących z Internetu), nie ma zaufania do lekarza. Niekiedy pacjenci są mylnie przekonani, że dobre samopoczucie świadczy o możliwości odstawienia leku. 9 de Hair MJ, Landewé RB, van de Sande MG, van Schaardenburg D, van Baarsen LG, Gerlag DM, Tak PP. Smoking and overweight determine the likelihood of developing rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 1;72(10):1654-8. 10 Na podstawie: www.das28.pl 11 Bednarek A. Na złość mamie odmrożę sobie uszy - czyli o przestrzeganiu zaleceń stosowania leków w chorobach przewlekłych (tacyjakja.pl/2015/02/na-zlosc-mamie-odmroze-sobie-uszy---czyli-o-przestrzeganiu-zalecen-stosowania-lekow-w-chorobachprzewleklych.html).
Ponad połowa pacjentów cierpiących na RZS stosuje się do zaleceń terapeutycznych reumatologa w stopniu mniejszym niż 80% 12. Dane z badań obserwacyjnych prowadzonych przez instytuty medyczne wskazują, iż po 5-8 latach terapii około połowa chorych przerywa leczenie LMPCh, najczęściej z powodu działań niepożądanych lub braku oczekiwanej skuteczności 13,14. Są jednak i tacy pacjenci, którzy kończą przyjmowanie preparatu pomimo uzyskania maksymalnych efektów terapeutycznych lub zbliżenia się do tego celu 15. 7. Osobiste i społeczne konsekwencje nieleczenia RSZ RZS jest chorobą, która generuje wysokie koszty osobiste oraz społeczno-ekonomicznie. Po 5 latach choroby 50% osób traci zdolność do pracy, a po 10 latach liczba ta wzrasta do 100% 16. Wyniki badań ankietowych prowadzonych przez organizacje zrzeszające pacjentów pokazują, że w pełnym wymiarze godzin pracuje zaledwie około połowa chorych na RZS 17. Na niepełnym etacie pracuje 6% pacjentów, a 9% prowadzi własną działalność gospodarczą. Aż 21% ankietowanych otrzymuje rentę. Instytucje państwowe zobowiązane są do częściowej refundacji terapii chorych na RZS, wypłaty świadczeń z powodu nieobecności w pracy i rent. Społeczeństwo ponosi także koszty pośrednie związane opieką nad chorymi na RZS, do których zaliczają się straty związane z utratą produktywności, niewytworzonym dochodem narodowym, obciążenie rodziny chorego (chociażby utracone możliwości edukacji czy podjęcia zatrudnienia) 18. 8. Komunikacja z lekarzem jako sposób na polepszenie efektów terapii Eksperci zajmujący się relacją terapeutyczną na linii pacjent-lekarz podkreślają, że obie strony mają w nią istotny wkład. Otwarta komunikacja i ścisła współpraca pacjenta z lekarzem podczas procesu leczenia RZS jest niezbędna do osiągnięcia optymalnego wyniku. Niestosowanie się do zaleceń reumatologa przez pacjenta skutkuje niepowodzeniem terapeutycznym i pogorszeniem jego stanu zdrowia. Według wyników badań portalu TacyJakJa.pl (2014) jedynie 1/3 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów uzyskała wiedzę na temat istoty schorzenia od swojego lekarza. Tymczasem jeżeli pacjenci podczas wizyty lekarskiej dostają od swojego lekarza kompleksową i zrozumiałą informację na temat 12 Engel-Nitz NM et al. Arthritis Rheum 2012;64 Suppl 10: 378. 13 de Turach A. Scand Rheumatol 2010; 39: 197-205. 14 Aygin Bayraktar-Ekincioglu, Consensus Development on Requirements in Methotrexate Prescribing, Monitoring and Patient s Self-Care in the Treatment of Rheymatoid Arthritis, Hacettepe University Journal of the Faculty of Pharmacy, Vol. 33, no. 1, January 2013, ss. 1-24, s. 1. 15 Ortendahl M i wsp. J Rheumatol 2000; 27: 1139-47. 16 NFZ, Terapeutyczne Programy Zdrowotne 2012, Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) i młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS) o przebiegu agresywnym. 17 JA PACJENT! Perspektywa Organizacji Pacjenckich na Stan Opieki Reumatologicznej w Polsce, Warszawa 2014, s. 75. 18 Ibidem
przepisanego leku, spodziewanych skutków działania oraz sposobu podania, to blisko znacząca większość z nich (80%) stosuje się w dalszym ciągu do zaleceń 19. Nie bez znaczenia jest również zaangażowanie osoby chorej na RZS. Aby lekarz mógł przekazać pełną informację pacjentowi niezbędna jest wzajemna współpraca. Warto, aby przed każdą wizytą pacjent był przygotowany do rozmowy - zastanowił się nad oceną samopoczucia, działaniami niepożądanymi, największymi dolegliwościami, sformułowaniem pytań lub wątpliwości. 19 Lawren H. Daltroy, Doctor-patient Communication in Rheumatological Disorders [w:] Stanton Newman, Michael Shipley (red.), Psychological Aspects of Rheumatic Disease, Balliere s Clinical Rheumatology, Vol. 7 (2), Balliere Tindal, London 1993.