Czy jesteśmy w stanie osiągnąć remisję lub minimalną aktywność chorobową u chorych na RZS? Definicje Minimalnej Aktywności Chorobowej (MAC)

Transkrypt

1 7 Czy jesteśmy w stanie osiągnąć remisję lub minimalną aktywność chorobową u chorych na RZS? Piotr Wiland Znaczną część badań, w których osiągnięto stan remisji u dużej liczby chorych, stanowiły kontrolowane badania kliniczne. Nie oznacza to jednak, iż takie same wyniki nie są możliwe do osiągnięcia w zwykłej praktyce klinicznej przy całej gamie ograniczeń związanych z praktyką życia codziennego. Jeśli stan remisji może być traktowany przez niektórych praktyków jako cel trudno osiągalny, o ile nie dotyczy chorych ze stosunkowo łagodnym przebiegiem RZS, to istotne jest, aby coraz bardziej zbliżać się do tych ambitnych zamierzeń. Takie też były założenia wypracowania pojęcia Minimalnej Aktywności Chorobowej. Definicje Minimalnej Aktywności Chorobowej (MAC) Grupa Omeract (The Outcome Measures in Rheumatology) zaproponowała w ostatnich latach wstępną definicję tzw. Minimalnej Aktywności Chorobowej (MAC, ang. Minimal Disease Activity, MDA) [1]. MAC ma charakteryzować grupę chorych na RZS, którzy są w okresie przejściowym dla osiągnięcia remisji, czyli pomiędzy umiarkowaną aktywnością choroby a remisją. Dzięki temu MAC może być łatwiejszym celem do osiągnięcia w codziennej praktyce klinicznej. Definicja MAC jest wciąż na etapie walidacji i wstępnych opracowań. Wells i wsp. podali dwie definicje MAC, z których jedna oparta jest na kryteriach odpowiedzi wg ACR i WHO/ILAR, druga zaś na definicji DAS [2]. Spotkać też można w piśmiennictwie wstępne definicje MAC w oparciu o SDAI, CDAI i PAS.

2 112 Piotr Wiland Czy jesteśmy w stanie osiągnąć remisję lub minimalną aktywność Definicja MAC oparta na składowych wg WHO/ILAR U chorego można rozpoznać MAC, gdy nie stwierdza się u niego obrzękniętych ani bolesnych stawów, OB zaś 10 lub u chorego powinno być spełnionych przynajmniej 5 z 7 poniższych kryteriów: 1. Ból (0 10) 2 2. LOS (Liczba Obrzękniętych Stawów) (0 28) 1 3. LBS (Liczba Bolesnych Stawów) (0 28) 1 4. HAQ (0 3) 0,5 5. Ocena lekarza aktywności choroby (0 10) 1,5 6. Ocena chorego aktywności choroby (0 10) 2 7. OB 20 Inne definicja MAC oparte na DAS28, SDAI i CDAI oraz PAS U chorego można rozpoznać MAC, gdy nie stwierdza się u niego obrzękniętych ani bolesnych stawów, OB zaś 10 lub u chorego DAS28 2,85. Natomiast Minimalna Aktywność Chorobowa dla innych wskaźników aktywności RZS występuje, gdy: SDAI 11 [8,6; 8,7] CDAI 10 [8,6; 8,7] PAS 1,75 [8,3] Minimalna aktywność chorobowa u chorych na RZS w Stanach Zjednoczonych Wolfe i wsp. porównywali częstość MAC wedle przyjętych definicji i remisji w oparciu o dane pochodzące z National Data Bank for Rheumatic Diseases (NDB). Ten rejestr wywodzi się z prowadzonych prospektywnie co pół roku szczegółowych kwestionariuszy wśród reumatologów ze Stanów Zjednoczonych [5]. Z kolei dane kliniczne pozwalające na obliczenie DAS28 wzięte były z innego banku danych obejmującego 619 chorych na RZS (RAES, Rheumatoid Arthritis Evaluation Study). Przedmiotem zainteresowania był wpływ leczenia blokującego TNF na osiągnięcie przez chorych MAC oraz określenie, na ile MAC poprawia długoterminową prognozę choroby. Stąd też analizowano przypadki chorych, u których ukończono przynajmniej trzy wizyty, na których wypełniali oni w odstępie pół roku kwestionariusze dotyczące ich stanu zdrowia, a nie otrzymywali leczenia anty-tnf przy pierwszej obserwacji (n = 7433). Przy zastosowaniu definicji MAC wg WHO/ILAR jej częstość wynosiła wg obu baz danych 20,6% 20,8%, natomiast MAC wynikająca z DAS28 dotyczyła 22,5% 22,1% chorych. Znacznie trudniej zaś było uzyskać w tych grupach chorych remisję. Jej częstość gdy odnosiła się do definicji remisji wg PAS ( 0,5) była trzykrotnie mniejsza (7%). Natomiast wg kryteriów DAS28 (< 2,6) remisja występowała u 15,7% chorych. Gdy oceniano utrzymywanie się MAC i remisji przynajmniej na kolejnych dwóch wizytach półrocznych, odsetek wśród chorych MAC zmniejszył się o 33%, remisji zaś o 43%. Należy dość rozważnie wyciągać wnioski z wpływu stosowanych leków na MAC. To, że częściej MAC czy remisja występowały u chorych biorących hydroksychlorochinę (OR = 1,4) niż prednizon (OR = 0,5), anty-tnf (OR = 0,8) czy leflunomid (OR = 0,7) w odstępie pół roku, wynika z faktu, że u chorych z cięższym przebiegiem RZS stosowano bardziej intensywne leczenie [5]. W tej populacji chorych odsetek chorych, którzy przed włączeniem leków blokujących TNF nie mieli MAC, a pojawiła się ona po ich zastosowaniu, nie był zbyt duży. Wynosił odpowiednio po 2 latach 4,1%, po 6 latach zaś 7,6% chorych na RZS. Dla przykładu, gdy oceniano pod tym samym względem osoby, którym nie podawano leków biologicznych, proporcje te po 2 i 6 latach były nawet nieznacznie większe (5,1% i 9,3%). Z uwagi na charakter badania nie można tutaj czynić bezpośrednich porównań. Jest to jednak bardzo znacząca różnica w stosunku do wyników niedawno prowadzonych badań klinicznych, w których ten odsetek był wielokrotnie większy (np. w TEMPO gdy DAS44 < 1,6 było 35% chorych poddanych leczeniu skojarzonemu) [6]. W obserwacji, którą prowadzili Wolfe i wsp., MAC miała bardzo korzystny wpływ na długotrwałą prognozę choroby. U chorych poniżej 62. roku życia obserwowano ponaddziesięciokrotne zmniejszenie ryzyka utraty zdolności do pracy (2,4% v. 28,0%) u osób z MAC w porównaniu z tymi z większą aktywnością; dwukrotnie rzadziej też występowała u nich operacja wszczepienia endoprotezy (10,1%

3 114 Piotr Wiland Czy jesteśmy w stanie osiągnąć remisję lub minimalną aktywność v. 22.1%) oraz co najważniejsze miało to także wpływ na śmiertelność (3,3% v. 6,9%). Godne odnotowania jest również to, że nawet u osób z RZS trwającym dłużej niż 30 lat niezdolność do pracy przy MAC była mniejsza niż 8%, gdy zaś stwierdzano większą aktywność RZS, odsetek chorych niepracujących zarobkowo był > 30%. Porównanie częstości uzyskania remisji w zależności od definicji oraz kraju Sokka i wsp. porównywali częstość osiągania remisji, analizując różne definicje remisji w 24 różnych krajach, głównie z Europy (w tym i w Polsce) [7]. Baza danych obejmowała 5848 chorych pochodzących z 67 różnych ośrodków, którzy byli oceniani według standardowego protokołu wypełnianego przez lekarza. Ten protokół zawierał dane odnoszące się do stosowanych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPC), współistniejących chorób, badania 42 stawów, oceny aktywności choroby, parametrów laboratoryjnych, stopnia uszkodzenia stawów i innych parametrów RZS. W tym badaniu były również kwestionariusze wypełniane przez chorego (w tym kwestionariusz HAQ). Oceniano w nim sześć różnych definicji remisji. Najtrudniejsze do osiągnięcia remisji w tej grupie chorych były kryteria ACR (8,6%), a w dalszej kolejności uproszczone kryteria klinicznej remisji wg Clin42 (10,6%) i Clin28 (12,6%), CDAI (13,8%), kryteria MD według oceny lekarskiej (14,2%), RAPID3 (14,3%). Najłatwiej było chorym spełnić kryteria DAS28 (19,6%), które są najszerzej stosowane w badaniach klinicznych. Istniały też bardzo duże różnice pomiędzy krajami. Z jednej strony w takich krajach, jak Grecja, Holandia i Hiszpania, częstość remisji według wszystkich sześciu jej definicji wahała się od 14,2% do 40,8%. Z drugiej zaś było 9 krajów, jak Argentyna, Estonia, Rosja, Łotwa, Polska, Węgry, Litwa, Serbia i Kosowo, w których częstość remisji niezależnie od definicji była poniżej 10%. W Polsce te dane były znacząco niższe niż średnia we wszystkich definicjach remisji; wynosiła ona od 1,1% do 5,5% wg RAPID3 i 3,5% wg DAS28. Według bazy danych QUEST-RA remisja RZS występowała niezależnie od definicji częściej u mężczyzn niż u kobiet [7]. Wtedy gdy brano pod uwagę chorych, u których nie stwierdzano żadnego obrzękniętego stawu, mniejsza częstość remisji u kobiet mogła być odnoszona do takich wskaźników, jak liczba bolesnych stawów, większa wartość OB czy własna ocena chorych. Stąd też większy odsetek w osiągnięciu remisji może być związany nie tylko z aktywnością RZS, ale i samym pomiarem. Wpływ glikokortykoidów na występowanie remisji w RZS W 2009 r. szwedzcy autorzy reprezentujący BARFOT opublikowali wyniki czteroletniej obserwacji chorych biorących udział w wieloośrodkowym badaniu [8]. Porównywali efekty kojarzenia LMPC i 7,5 mg prednizolonu względem podawania wyłącznie LMPC przez pierwsze 2 lata u 250 chorych na wczesne RZS. W rozszerzonym badaniu 150 chorych wyraziło zgodę na dalszą obserwację. U większości kontynuowano podawanie LMPC (najczęściej MTX lub SSZ, ale 19 21% nie brało żadnych LMPC). W tej grupie 86 chorych nie zażywało glikokortykoidów (GKS), a 64 stosowało już wcześniej prednizolon. Przez pierwsze 2 lata pomiędzy obiema grupami chorych istniała istotna różnica w częstości uzyskiwanej remisji (55% v. 30% po 2 latach w grupie z prednizolonem i bez prednizolonu). Po 4 latach te dysproporcje się wyrównywały i około 40% pozostawało w remisji. Nie potwierdzono wpływu podawania GKS przez pierwsze 2 lata na progresję radiologiczną po 2 latach od ich odstawienia, gdy nie brano pod uwagę remisji jako czynnika wyróżniającego. Natomiast w przypadku remisji po 2 latach podawania 7,5 mg prednizolonu chorzy ci mieli mniejsze zmiany strukturalne zarówno po 2, jak i 4 latach w porównaniu z chorymi tak samo leczonymi, ale niebędącymi w remisji. Wyniki badania wypadły odmiennie niż wyniki badania COBRA, w którym bardziej intensywne leczenie prednizolonem do 28. tygodnia i LMPCh w skojarzeniu przyniosło mniejsze uszkodzenie radiologiczne po 4 latach, niezależnie od rodzaju leku modyfikującego [9].

4 116 Piotr Wiland Czy jesteśmy w stanie osiągnąć remisję lub minimalną aktywność Natomiast 2-letnie stosowanie GKS miało wpływ na indeks HAQ zarówno po 2, jak i 4 latach, co autorzy tłumaczą jednoczesnym zmniejszeniem aktywności choroby i uszkodzenia strukturalnego. Odmienne wnioski dotyczące wpływu GKS na wartość HAQ wyciągnęli Iikuni i wsp. z prospektywnego czteroletniego badania 214 chorych na RZS o małej aktywności choroby (DAS28 < 3,2) [10]. W tej grupie 25,7% stosowało codziennie GKS (średnio 4,2 mg prednizolonu/dzień), a 74,3% brało GKS w sposób nieregularny lub nie brało ich wcale. W obu grupach następowała poprawa parametrów związanych z aktywnością choroby (jak np. DAS28) w ciągu tych 4 lat; jedyna różnica dotyczyła indeksu HAQ, którego pogorszenie wartości występowało jedynie w grupie osób stale przyjmujących GKS. Stąd autorzy japońscy na podstawie wyników swej pracy stawiają inną hipotezę: przypuszczają, że podawanie glikokortykoidów może nie zapobiegać destrukcji kostnej, co z kolei wpływa na sprawność chorego. Przyczyna tych rozbieżności może zależeć od czasu trwania RZS. Grupa badana miała stosunkowo długi średni okres trwania choroby (10,7 roku), znacznie dłuższy niż chorzy objęci obserwacją w BARFOT. Inne badanie prowadzone we Włoszech dotyczyło podawania GKS u chorych z wczesnym RZS (< 1 rok) [11]. Byli oni randomizowani do grupy otrzymującej (lub nieotrzymującej) małą dawkę prednizonu w skojarzeniu z LMPC przez okres 2 lat. W każdej grupie badanej było 105 chorych nieróżniących się istotnie pod względem parametrów klinicznych. W pierwszym roku podawania chorzy biorący prednizon osiągali dłużej i częściej remisję kliniczną, co było również widoczne w drugim roku terapii. Remisja we wczesnym zapaleniu stawów bez konieczności podawania leków Szybkie włączanie LMPC po ustaleniu rozpoznania RZS oraz regularne monitorowanie aktywności choroby spowodowały, że w ostatnich latach zwiększa się częstość remisji u chorych z wczesnym RZS. To z kolei skłania do podtrzymywania remisji podczas stosowanego leczenia, a niekiedy do stopniowego odsta- wienia i utrzymania remisji bez konieczności farmakoterapii. Badanie BeSt, zaprojektowane i prowadzone przez holenderskich reumatologów, było opracowane dla leczenia chorych na RZS < 2 lata, z aktywną postacią choroby. Chorzy byli randomizowani do 4 grup różniących się sposobem leczenia. Po 2 latach w tzw. fazie rozszerzonej, gdy przez kolejne 6 miesięcy (w czasie 2 wizyt) utrzymywała się remisja kliniczna (indeks DAS < 1,6), a chory był poddawany monoterapii, można było zmniejszać dawkę leku aż do całkowitego odstawienia. Punktami końcowymi rozszerzonego protokołu opublikowanego w 2009 roku przez van der Kooija i wsp. były: odsetek chorych będących w remisji bez leczenia po 4 latach, stopień sprawności (wartość HAQ) oraz stopień progresji radiologicznej w ciągu 4 lat od rozpoczęcia terapii [12]. Po 4 latach ciągłej terapii monitorowanej wartością DAS u 81% chorych osiągnięto małą aktywność choroby, a kliniczna remisja (DAS < 1,6) wystąpiła u 43%; w obu sytuacjach nie było istotnych różnic pomiędzy poszczególnymi sposobami leczenia. Remisja bez konieczności podawania leków wystąpiła natomiast pomiędzy 24. a 48. tygodniem u 20% wszystkich chorych (21%, 17%, 16% i 27% w grupach leczenia 1. 4.) i utrzymywała się średnio przez 9 miesięcy. Po 4 latach odsetek chorych z remisją bez leków był mniejszy (13%), gdyż u 36 chorych (35% z ogólnej liczby) trzeba było włączyć ponownie MTX lub SSZ z powodu zwiększenia DAS ponad 1,6. Przy podawaniu na początku MTX w monoterapii remisja bez leków pojawiała się u 12 14% chorych, słabsze wyniki (8%) dotyczyły łączenia z dużymi dawkami prednizonu, a najlepsze występowały, gdy leczenie rozpoczynano od kombinacji INF z MTX (18%). Wyniki te są obiecujące, gdyż dotychczas obserwowano w badaniach obserwacyjnych średnio około 5% chorych z remisją bez leczenia. Ponadto najczęściej obserwowano częste ponowne zaostrzenia choroby w krótkim czasie. Remisja bez leków pojawiała się częściej u chorych z nieobecnością przeciwciał antycytrulinowych (anty-ccp), krótkim czasem trwania objawów do inicjacji leczenia oraz u mężczyzn. Do częstszej remisji przyczyniał się także łagodniejszy przebieg RZS na początku choroby. Jednocześnie w tej podgrupie przed leczeniem u 69% osób były obecne nadżerki, 52% miało czynnik reumatoidalny (RF), u 43% wykazano przeciw-

5 118 Piotr Wiland Czy jesteśmy w stanie osiągnąć remisję lub minimalną aktywność ciała anty-ccp, a DAS wynosił średnio 4,1. Po 4 latach utrzymywała się korzystna poprawa indeksu HAQ o 0,8, tak jak w okresie 2-letnim. Pomimo remisji klinicznej bez leczenia progresja radiologiczna po 4 latach była stwierdzana w zależności od sposobu leczenia u 10 33% chorych. Zdjęcie radiologiczne w tym badaniu wykonywano po 4 latach. Nie można więc ustalić, czy uszkodzenie strukturalne postępowało pomimo remisji klinicznej czy też remisja dotyczyła okresu inicjacji leczenia. W innym badaniu van der Woude i wsp. analizowali przypadki chorych z wczesnym zapaleniem stawów (WZS) bez uprzednio restrykcyjnie założonego sposobu terapii [13]. W celu określenia częstości wystąpienia remisji bez konieczności stałego podawania klasycznego LMPC oraz wykrycia czynników predysponujących badacze porównywali dwie grupy chorych z różnych krajów. Byli to chorzy (n = 454) z Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów w Leiden oraz 895 pacjentów pochodzących z British Early Rheumatoid Arthritis (ERAS). Wszyscy spełniali kryteria ACR z 1987 r. i byli leczeni klasycznymi LMPC. Pojęcie utrzymującej się remisji bez leków przypisywano tym chorym, u których przez rok spełnione były trzy warunki: 1) nie stosowano w tym czasie LMPC, 2) nie było obrzękniętych stawów, 3) klasyfikacji remisji wolnej od leków dokonywał reumatolog. Remisję bez leków uzyskano u 68 z 454 chorych (15%) w grupie holenderskiej i u 84 z 895 chorych (9,4%) w grupie brytyjskiej, średnio po mniej więcej 3,5 roku od ustalenia rozpoznania. W obu badanych grupach stwierdzono, że na wystąpienie remisji miały wpływ następujące czynniki: ostry początek choroby, krótki czas trwania objawów przed włączeniem LMPC, niepalenie papierosów, mniejsze zmiany radiologiczne na początku choroby, nieobecność RF w klasie Ig M, nieobecność przeciwciał anty-ccp2 i shared epitope HLA. W grupie angielskich chorych czynnikiem rokowniczym była również mała aktywność choroby na początku. Analizując te zmia- ny w analizie wielowariantowej, wykazano następujące niezależne czynniki predykcyjne: czas trwania objawów przed włączeniem terapii i nieobecność autoprzeciwciał (przeciwciał anty-ccp2 i RF klasy Ig M). Wcześniejsze doniesienia o uzyskiwaniu remisji (10 20%) dotyczyły jednokrotnego uzyskania remisji, a nie tak jak w tym badaniu stanu remisji utrzymującego się nieprzerwanie przez rok. Nie wykazano różnic w częstości remisji w grupie chorych z Leiden, gdy analizowano oddzielnie trzy różne okresy rozpoczęcia obserwacji, a więc odzwierciedlających również trzy różne strategie lecznicze. Chorzy, którzy ostatecznie uzyskali remisję, byli leczeni mniej intensywnie (około 25% chorych otrzymywało jedynie niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)), a osoby, którym podawano LMPC, miały mniejszą szansę uzyskania remisji. Należałoby to tłumaczyć tym, iż chorzy w grupie remisji od samego początku mogli być uważani przez lekarzy prowadzących za mających na tyle łagodną postać choroby, że nie wymagali podawania LMPC. Z obu prac można więc wyciągnąć różne wnioski, z tym że doniesienie van der Woudego jest niewątpliwie bliższe codziennej praktyce klinicznej i obejmowało znacznie większą liczbę chorych. Czy jesteśmy w stanie osiągnąć remisję lub minimalną aktywność chorobową u większej liczby chorych na RZS niż obecnie? Na zakończenie powracam do odpowiedzenia na nieco zmienione pytanie będące tytułem tego rozdziału. Szczególnie ważne jest to pytanie w odniesieniu do częstości remisji obserwowanej w Polsce wg badań Sokki i wsp. w porównaniu z innymi krajami europejskimi [7]. Bardzo istotne dla poprawy stanu rzeczy jest efektywne wprowadzanie do codziennej praktyki klinicznej leczenia celowego (Treatment to Target, T2T) oraz 15 rekomendacji wypracowanych przez EULAR i niedawno opublikowanych [14, 15]. Każda z ustalonych rekomendacji ma istotne znaczenie, ale szczególną uwagę należy zwrócić na te z nich, które mogą się przyczynić nie

6 120 Piotr Wiland Czy jesteśmy w stanie osiągnąć remisję lub minimalną aktywność tylko do zwiększenia częstości remisji, ale także do uzyskania jak największych korzyści z tego stanu, zarówno z perspektywy chorego, jak i pośrednio z perspektywy społecznej, jeśli weźmie się pod uwagę zmniejszenie innych kosztów, oraz do zwiększenia produktywności i podniesienia jakości życia. Wśród rekomendacji bezpośrednio dotyczących remisji należy wymienić: Zalecenie 1. aby leczenie syntetycznymi LMPC wprowadzać od razu, jak tylko zostanie postawione rozpoznanie RZS. Zalecenie 2. aby celem leczenia było osiągnięcie remisji lub małej aktywności choroby tak szybko, jak to jest możliwe u każdego chorego; tak długo jak ten cel nie zostanie osiągnięty, terapia powinna być odpowiednio dopasowywana przez częste kontrolowanie chorego (co 1 3 miesiące) i ściśle monitorowana. Uważa się, że przy tym sposobie leczenia termin 3 miesięcy od rozpoczęcia terapii jest pożądanym okresem do osiągnięcia przynajmniej małej aktywności choroby, natomiast do 6 miesięcy powinna zostać osiągnięta remisja lub minimalna aktywność choroby. Oczywiście, należy do tych celów podchodzić indywidualnie w zależności od stanu chorego i nie można oczekiwać, że duża liczba chorych z bardzo dużą wyjściową wartością DAS (i dłużej trwającym RZS) osiągnie szybko stan małej aktywności choroby. Osoby długo chorujące na RZS, u których często nie można wywołać całkowitego wygaszenia procesu zapalnego, często odczuwają swój stan małej aktywności jako optymalny. Intensyfikacja leczenia po to, aby za wszelką cenę uzyskać stan remisji, może być czasem nieakceptowana przez takiego chorego i niesie ze sobą ryzyko częstszych objawów niepożądanych; przy dopasowywaniu terapii należy najpierw rozważać zwiększenie dawki, a nie zmianę jednego LMPC na inny. Dopiero w sytuacji, gdy nie ma żadnego efektu w ciągu pierwszych 3 miesięcy, można próbować zmieniać lek modyfikujący. Tutaj trzeba wspomnieć, że obecnie w Unii Europejskiej jest zarejestrowanych w leczeniu RZS więcej leków biologicznych niż leków syntetycznych. W Polsce sytuacja dostępności leków dla chorych na RZS jest jeszcze gorsza niż w innych krajach europejskich, gdyż obecnie (w sierpniu 2010) spośród wymienionych w zaleceniach EULAR pod numerami 4. i 5. czterech syntetycznych LMPC tylko dwa (MTX w postaci doustnej i sulfasalazyna) są łatwo dostępne. Leflunomid i MTX do podawania podskórnego pozostają w ograniczonym zakresie dostępne dla chorych na RZS tylko w ramach programu terapeutycznego, sole złota zaś są w ogóle niedostępne w sprzedaży w Polsce. Zalecenie 12. jeśli u chorego utrzymuje się remisja, to po stopniowym zmniejszeniu dawki glikokortykoidów można rozważyć zmniejszanie dawki leku biologicznego, ale należy kontynuować podawanie syntetycznego leku modyfikującego. Zmniejszanie leku biologicznego może nastąpić poprzez wydłużenie okresu między podaniem kolejnych dawek lub zmniejszenie jego dawki. Choć nie ma jednolitych poglądów na to, jak długo ma trwać utrzymująca się remisja, to według opinii ekspertów powinna ona wynosić co najmniej 12 miesięcy. Zalecenie 13. u chorego z utrzymującym się długo stanem remisji można w pewnych okolicznościach rozważać ostrożne zmniejszanie dawki syntetycznego LMPC, jeśli poprzednio zostały odstawione glikokortykoidy oraz leki biologiczne; taka decyzja powinna być przedmiotem rozmowy lekarza z chorym. W świetle jednak dotychczas znanych danych, które wykazywały, że odstawienie LMPC wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zaostrzenia, takie postępowanie musi być bardzo ostrożne i ściśle monitorowane. W praktyce klinicznej ważne jest nie tylko to, jaki odsetek chorych w danym ośrodku osiągnął remisję czy minimalną aktywność choroby, ale również to, u jak wielu chorych nadal utrzymuje się duża aktywność RZS. W badaniu ASPIRE (n = 1049 chorych) dotyczącym wczesnego RZS po roku leczenia wykazano, że kryteria remisji SDAI spełniało 21% chorych leczonych MTX z infliksymabem, a duża aktywność RZS dotyczyła mniej niż 15%; natomiast przy podawaniu tylko MTX w remisji było 12% chorych; duża aktywność RZS zaś cechowała ponad 28% chorych na RZS [16]. W ośrodku akademickim w Wiedniu około 25% (1 : 4) chorych jest w stanie remisji, natomiast duża aktywność choroby dotyczy 5% chorych (1 : 20) [17].

7 122 Piotr Wiland Czy jesteśmy w stanie osiągnąć remisję lub minimalną aktywność Reasumując, remisja może być realnym celem u wielu chorych nie tylko w badaniach klinicznych, ale i w zwykłej praktyce klinicznej. Wymaga to zarówno lepszej, częstszej opieki nad chorymi na RZS, szczególnie w praktyce ambulatoryjnej, jak i znacznie lepszej dostępności do leków modyfikujących, i syntetycznych, i biologicznych, w tym leków o innym mechanizmie działania niż blokowanie TNF. Piśmiennictwo 1. Wells G.A., Boers M., Shea B. i wsp. Minimal disease activity for rheumatoid arthritis: a preliminary definition. J Rheumatol 2005; 32: Wells G., Boers M., Tugwell for the MDA Working Group. Low disease activity state in rheumatoid arthritis: concepts and derivation of minimal activity. Clin Exp Rheumatol 2006; 24 (Suppl 43): Aletaha D., Ward M.M., Machold K.P. i wsp. Remission and active disease in rheumatoid arthritis. Defining criteria for disease activity states. Arthritis Rheum 2005; 52: Aletaha D., Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and The Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (Suppl 39): Wolfe F., Rasker J.J., Boers M. i wsp. Minimal disease activity, remission, and the long-term outcomes of rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research 2007; 57: Choy E.H. Two is better than one? Combination therapy In rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: Sokka T., Hetland M.L., Mäkinen H. i wsp. Remission and rheumatoid arthritis. Data on patients receiving usual care in twenty-four countries. Arthritis Rheum 2008; 58: Hafström I., Albertsson K., Boonen A. i wsp. Remission achieved after 2 years treatment with low-dose prednisolone in addition to disease-modifying anti-rheumatic drugs in early rheumatoid arthritis is associated with reduced joint destruction still present after 4 years: an open 2-year continuation study. Ann Rheum Dis 2009; 68: Landewé R.B.M., Boers M., Verhoeven A.C. i wsp. COBRA combination therapy in patients with early rheumatoid arthritis: long-term structural benefits of a brief intervention. Arthritis Rheum 2002; 46: Iikuni N., Inoue E., Tanaka E. i wsp. Low disease activity state with corticosteroid may not represent true low disease activity state in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 2008; 47: Todoerti M., Sciré C.A., Boffini N. i wsp. Early disease control by lowdose prednisone comedication may affect the quality of remission in patients with early rheumatoid arthritis. Ann N Y Acad Sci 2010; 1193 (1): van der Kooij S.M., Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K. i wsp. Drug-free remission, functioning and radiographic damage after 4 years of response-driven treatment in patients with recentonset rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009; 68: van der Woude D., Young A., Jayakumar K. i wsp. Prevalence of and predictive factors for sustained disease-modifying antirheumatic drug-free remission in rheumatoid arthritis: results from two large early arthritis cohorts. Arthritis Rheum 2009; 60: Smolen J.S., Aletaha D., Bijlsma J.W. i wsp. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010; 69: Smolen J.S., Landewé R., Breedveld F.C. i wsp. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010; 69: Smolen J.S., Han C., van der Heijde D. i wsp. Radiographic changes in rheumatoid arthritis patients attaining different disease activity states with methotrexate monotherapy and infliximab plus methotrexate: the impacts of remission and tumour necrosis factor blockade. Ann Rheum Dis 2009; 68: Mierau M., Scoets M., Gonda G. i wsp. Assessing remission in clinical practice. Rheumatology (Oxford) 2007: 46: