Leki stosowane w chorobach układu krążenia Ewa Jaźwińska-Tarnawska Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej 1
Najczęściej występujące schorzenia układu krążenia Choroba nadciśnieniowa Choroba niedokrwienna serca/zawał Zaburzenia rytmu serca Niewydolność serca Zaburzenia gospodarki lipidowej 2
Najczęściej stosowane leki w chorobach układu krążenia preparaty naparstnicy leki dopaminergiczne leki przeciwarytmiczne blokery kanału wapnia inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę IKA leki moczopędne leki beta-adrenolityczne antagoniści receptora angiotensynowego sartany leki przeciwlipemiczne: fibraty, statyny 3
Pojęcia: inotropizm, chronotropizm batmotropizm dromotropizm 4
Regulacja czynności serca -inotropizm Regulacja siły skurczu mięśnia serca + inotropizm- zwiększenie siły skurczu - inotropizm -zmniejszenie siły skurczu 5
Regulacja czynności serca- chronotropizm Regulacja częstości pracy serca + chronotropizm- zwiększenie częstości pracy serca - - chronotropizm -zmniejszenie częstości pracy serca 6
Regulacja czynności serca -batmotropizm Regulacja pobudliwości mięśnia serca + batmotropizm- zwiększenie pobudliwości serca - - batmotropizm -zmniejszenie pobudliwości serca 7
Regulacja czynności serca- dromotropizm Regulacja szybkości przewodzenia bodźców + dromotropizm- zwiększenie szybkości przewodzenia impulsów - - dromotropizm -zmniejszenie szybkości przewodzenia impulsów 8
Układ autonomiczny Układ wspólczulny i przywspółczulny są stale w stanie pobudzenia, a aktywność pracy serca stanowi wyraz chwilowej przewagi jednego z nich. 9
Układ współczulny Nerwy współczulne przyspieszają pracę serca Wydzielana jest noradrenalina, adrenalina, które: 1. Zwiększają częstotliwość skurczów serca - (działanie chronotropowe +) 2. Zwiększają pobudliwość mięśnia sercowego (działanie batmotropowe +) 3. Zwiększają szybkość przewodzenia stanu pobudzenia (działanie dromotropowe +) 4. Zwiększają siłę skurczu mięśnia (działanie inotropowe +) wzrost objętości wyrzutowej i minutowej serca 10
Układ przywspółczulny Działanie układu przywspólczulnego ujawnia się poprzez aktywację nerwu błędnego z rdzenia przedłużonego i wydzielanie acetylocholiny Acetylocholina działa przeciwstawnie do noradrenaliny a jej działanie ogranicza się do wpływu na przedsionki serca, główny efekt to zmniejszenie częstotliwości skurczów serca - (ujemne działanie chronotropowe) 11
Aktywność pracy serca podlega również autoregulacji przez bodźce pochodzące od: presoreceptorów i baroreceptorów umiejscowionych w ścianach naczyń W części tętniczej znajdują się: w łuku aorty, zatoce szyjnej i tętnicy nerkowej W części żylnej przy ujściu żył czczych do prawego przedsionka 12
Układ współczulny -receptory wpływ amin katecholowych (adrenaliny, noradrenaliny) i układu współczulnego zależy od receptorów, na które działają. są dwa zasadnicze rodzaje receptorów adrenergicznych: α - dzieli się na α 1, α 2, α 3, β - dzieli się na β 1, β 2, β 3, 13
Układ przywspółczulny- receptory Działanie ujawnia się poprzez wpływa na dwa typy receptorów: muskarynowy M 1, M 2, M 3, M 4, M 5 nikotynowy N 14
Agonista Agonista- substancja łącząca się z receptorem, wywołując reakcję w komórce. jest przeciwieństwem antagonisty, który łącząc się z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji antagonista blokuje także receptor przed aktywowaniem go przez agonistę 15
Antagonista - substancja która łącząc się z receptorem, blokuje go nie wywołując reakcji. 16
Bradykardia Bradykardia - stan kiedy częstość akcji serca wynosi poniżej 50 razy na minutę. Leczenia wymaga tylko bradykardia objawowa, tzn. powodująca np. omdlenia, utraty przytomności. 17
Tachykardia Tachykardia inaczej częstoskurcz to przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę. Tachykardia nie zawsze jest objawem choroby. Najczęściej akcja serca przyspiesza wskutek zdenerwowania lub wysiłku fizycznego (tachykardia zatokowa). 18
Leki działające inotropowo + Stosuje się w niewydolności mięśnia sercowego 1/ glikozydy nasercowe 2/ leki dopaminergiczne 3/ różne (glukoza, glukagon, kofeina, amrinon) 4/ inhibitory fosfodiesterazy 5/ leki uczulające na jony wapnia 6/ agoniści kanałów wapniowych 7/ antagoniści kanałów potasowych 19
Glikozydy nasercowe Digitalis (purpurea, lanata), Strofantus (gratus, Komb e), Scilla maritima, Convalaria majalis, Adonis vernalis łączą się z białkami mięśnia serca- osłabiony mięsień serca może się silniej i wydatniej kurczyć 20
Glikozydy nasercowe mechanizm działania hamują działanie pompy sodowo-potasowej powodują przez to zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego sodu i wapnia, przez co wywierają dodatni efekt inotropowy (zwiększają siłę skurczów mięśnia serca) na czynność naczyń i serca działają bezpośrednio i pośrednio, wpływając na układ nerwowy współczulny i przywspółczulny 21
Glikozydy nasercowe mechanizm działania Wpływają na układ przywspółczulny, aktywując go. Zwiększenie napięcia nerwu błędnego zwalnia rytm pracy serca. 22
Glikozydy nasercowe farmakokinetyka Glikozydy nasercowe dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego. Cechują się dobrą dystrybucją w tkance mięśniowej. Metabolizowane są w wątrobie, wydalane drogą nerkową (głównie digoksyna) i z żółcią (głównie digitoksyna) 23
Glikozydy nasercowe uczulają mięsień serca na Ach w dawkach leczniczych działają tylko na serce w dawkach toksycznych powodują utrudnienie, a nawet zatrzymanie akcji serca w skurczu działanie glikozydów zależy od stężenia K + ( ) i Ca ++ ( ) 24
Glikozydy nasercowe -wskazania niewydolność krążenia pochodzenia sercowego, niewydolność krążenia z migotaniem przedsionków i szybką czynnością komór, częstoskurcz nadkomorowy, blok przedsionkowo-komorowy, napadowa tachykardia nadkomorowa strofantyna- stosowana w ostrej niewydolności krążenia (nie podaje się doustnie) 25
Glikozydy nasercowe- przeciwwskazania częściowy blok serca, kiłowe i miażdżycowe zmiany aorty, tętniak aorty, wczesny okres zawału mięśnia sercowego, hipokaliemia 26
Glikozydy nasercowe-przedawkowanie, objawy bradykardia nudności, wymioty bólem brzucha, biegunka zaburzenia percepcji barw (widzenie "na żółto") zaburzenia świadomości, splątanie zaburzenia rytmu serca: ekstrasystolia komorowa częstoskurcz komorowy częstoskurcz przedsionkowy z blokiem 27
Aminy katecholowe 28
Aminy katecholowe (adrenalina, noradrenalina) katecholaminy, pochodne katecholu; substancje biologicznie czynne, są neuroprzekaźnikami i hormonami epinefryna (adrenalina), norepinefryna (noradrenalina) działają na tkanki za pomocą receptorów adrenergicznych typu α1 i α2 oraz typu β1 i β2. adrenalina działa przede wszystkim za pośrednictwem receptorów typu β1 i β2. noradrenalina pobudza głównie α1 i α2, słabiej receptory β1, a prawie wcale nie działa na receptory β2. 29
Aminy katecholowe- mechanizm działania w układzie nerwowym pełnią rolę neuroprzekaźników w układzie krążenia zwiększają częstość i siłę skurczów serca oraz objętość tłoczonej przez serce krwi powodują skurcz tętniczek w skórze, nerkach i trzewiach, a rozkurcz tętniczek mięśniowych i wieńcowych, co przystosowuje organizm do podjęcia obrony lub ucieczki w sytuacjach stresowych. Objawem działania amin jest zwiększenie ciśnienia skurczowego i zmniejszenie ciśnienia rozkurczowego krwi. 30
Aminy katecholowe- mechanizm działania pobudzają rozkład zmagazynowanych substancji energetycznych - glikogenolizę i lipolizę oraz tworzenie glukozy w procesie glukoneogenezy, a także wykorzystywanie przez wątrobę mleczanów powstających w mięśniach (zwiększenie stężenia glukozy i kwasów tłuszczowych we krwi). Glukoza i kwasy tłuszczowe są zużywane do uzyskiwania potrzebnej w sytuacjach stresowych energii 31
Aminy katecholowe- mechanizm działania zwiększają wentylację płuc, hamują agregację płytek krwi, regulują uwalnianie reniny i pobudzają aktywność ośrodkowego układu nerwowego adrenalina rozluźnia mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, oskrzeli i pęcherzyka moczowego, a wywołuje skurcz mięśni przywłosowych 32
Adrenalina (epinefryna) bezpośrednio pobudza zarówno receptory α-, jak i β- adrenergiczne, przez co wykazuje działanie sympatykomimetyczne. wyraźny wpływ na receptory α widoczny jest wobec naczyń krwionośnych, ponieważ w wyniku ich skurczu następuje zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi 33
Adrenalina (epinefryna) c.d. przyspiesza czynność serca jednocześnie zwiększając jego pojemność minutową, w nieznaczny sposób wpływając na rozszerzenie naczyń wieńcowych; rozszerza też źrenice i oskrzela, ułatwiając i przyśpieszając oddychanie. hamuje perystaltykę jelit, wydzielanie soków trawiennych i śliny oraz obniża napięcie mięśni gładkich 34
Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze podana dożylnie działa szybko, ale krótko i jest w tej postaci stosowana przy reanimacji ma ona w tym zastosowaniu działanie pobudzające kurczliwość mięśnia sercowego, poprawiające przewodnictwo bodźców w sercu, a także poprawę skuteczności defibrylacji elektrycznej jest stosowana w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego w przypadkach napadów astmy oskrzelowej, kiedy nie pomaga podawanie innych leków i występuje zagrożenie życia podana doustnie zostaje rozłożona przez soki trawienne i nie działa 35
Adrenalina (epinefryna) - zastosowanie lecznicze jest lekiem pierwszego rzutu w zatrzymaniu krążenia niezależnie od mechanizmu jest lekiem preferowanym w leczeniu anafilaksji (reakcji alergicznych) i lekiem drugiego rzutu w leczeniu wstrząsu kardiogennego 36
Adrenalina (epinefryna) - działanie niepożądane objawy pobudzenia układu współczulnego: tachykardia, zaburzenia rytmu serca, kołatania, dławica piersiowa, nadciśnienie tętnicze, niepokój, drażliwość, bezsenność, bóle i zawroty głowy, bladość powłok, drżenia, osłabienie zaburzenia oddawania moczu duszność, zaburzenia metabolizmu glukozy, pocenie, ślinienie ryzyko komorowych zaburzeń rytmu serca, częstoskurczu komorowego lub migotania komór 37
Noradrenalina (norepinefryna) działanie fizjologiczne noradrenaliny jest podobne, ale mniej intensywne, do adrenaliny noradrenalina wpływa dwojako na układ krążenia: zwęża naczynia obwodowe, natomiast rozszerza naczynia wieńcowe w sercu 38
Noradrenalina (norepinefryna) c.d aktywuje głównie receptory α 1, co powoduje skurcz naczyń tętniczych i żylnych, podniesienie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz zmniejszenie pojemności minutowej serca w znacznie mniejszym stopniu pobudza receptory β 1 w mięśniu sercowym, czego następstwem jest zwiększenie częstotliwości rytmu serca oraz zwiększenie siły skurczowej 39
Noradrenalina (norepinefryna)c.d na drodze odruchowej pobudza również nerw błędny, zmniejszenie częstotliwości rytmu serca powoduje uogólniony skurcz naczyń krwionośnych, zmniejszenie ukrwienia nerek, wątroby i mięśni szkieletowych nie zmniejsza przepływu wieńcowego pobudza receptory α w mięśniu macicy, działanie skurczowe stymulacja receptorów α w trzustce zmniejszenie wydzielania insuliny 40
Noradrenalina (norepinefryna) - wskazania ostra obwodowa niewydolność krążenia wstrząs anafilaktyczny, septyczny, pourazowy (po wyrównaniu hipowolemii czyli uzupełnieniu objętości krwi) reakcje anafilaktyczne polekowe i poprzetoczeniowe dodawana jest do środków znieczulenia miejscowego w celu opóźnienia wchłaniania leku w miejscu podania 41
Noradrenalina (norepinefryna) - przeciwwskazania wstrząs hipowolemiczny choroby zakrzepowe stosowanie anestetyków wziewnych ciężkie niedotlenienie lub hiperkapnia (może wywołać ciężkie zaburzenia rytmu serca) czas porodu należy zachować ostrożność u chorych przyjmujących inhibitory MAO (mono-aminooksydazy) 42
Noradrenalina- działania niepożądane objawy pobudzenia układu współczulnego: niepokój, drażliwość, bezsenność, drżenia, osłabienie, bóle i zawroty głowy, bladość powłok, nadciśnienie tętnicze, potliwość, zaburzenia rytmu serca, kołatania, bóle zamostkowe, bradykardia martwica w miejscu wstrzyknięcia zaburzenia koordynacji czynności skurczowej macicy w czasie porodu w przypadku przedawkowania wzrost ciśnienia tętniczego, drgawki, zaburzenia rytmu serca, krwotoczny udar mózgu rzadko: zaburzenia ukrwienia błony śluzowej przewodu pokarmowego, skurcz tętniczek nerkowych, zwiększenie stężenia kwasu moczowego 43
Dopamina mechanizm działania syntetyczny odpowiednik naturalnej aminy katecholowej, prekursora norepinefryny działa zarówno w ośrodkowym, jak i obwodowym układzie nerwowym: pobudza presynaptyczne i postsynaptyczne receptory dopaminergiczne (DA 1, DA 2 ) oraz receptory adrenergiczne α 1 i β 1, podobnie jak epinefryna i norepinefryna 44
Dopamina -zastosowanie zamiast glikozydów nasercowych stosowane w ostrej niewydolności krążenia w małych dawkach stosowana u pacjentów z oligurią (małą ilością wydalanego moczu) w dawkach większych jako lek inotropowy, zwłaszcza we wstrząsie kardiogennym i septycznym po urazach i w niewyrównanej przewlekłej niewydolności krążenia 45
Dopamina- działania niepożądane niepokój drżenie, nudności kołatanie serca i zaburzenia rytmu pozanaczyniowo podana wywołuje martwicę tkanek (musi być podawana przez żyłę centralną) przeciwwskazania: nie wolno jej stosować u chorych z guzem chromochłonnym nadnerczy 46
Układ bodźcotwórczo-przewodzący - określona grupa komórek mięśnia sercowego, która ma zdolność do wytwarzania oraz przewodzenia rytmicznych impulsów nerwowych wywołujących skurcz serca. 47
Leki przeciwarytmiczne Są to leki normalizujące zaburzenia rytmu serca, niektóre normalizują nieprawidłową częstość skurczów częstoskurcz (tachykardia) lub rzadkoskurcz (bradykardia) 48
Leki przeciwarytmiczne mechanizm działania mechanizm działania leków przeciwarytmicznych polega na obniżaniu automatyzmu układu bodźcoprzewodzącego efekt kliniczny jest złożony i polega na wpływie tych leków na komórki mięśnia sercowego, układ autonomiczny i o.u.n. (ośrodkowy układ nerwowy) 49
Leki przeciwarytmiczne mechanizm działania mechanizm działania polega na wpływie przemieszczania się elektrolitów (Na) zahamowaniu lub aktywacji pompy sodowej 50
Leki przeciwarytmiczne - klasyfikacja Leki można podzielić na określone grupy w zależności od przyjętego kryterium. Najczęściej stosowane są dwa podziały: 1. Podział Williamsa, uwzględniający kryteria elektrofizjologiczne 2. Podział kliniczny, uwzględniający cel zastosowania 51
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa I leki hamujące pompę sodową stabilizują błonę komórkową, wywierają działanie znieczulające miejscowo, dzieli się je na 3 podgrupy IA- chinidyna, prokainamid, dizopiramid, ajmalina 52
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) IB lidokaina, meksyletyna, tokainid, fenytoina IC propafenon, enkainid, flekainid, lorkainid Leki IA najskuteczniej hamują złożone postacie niemiarowości. 53
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa II leki β-adrenolityczne acebutolol, alprenolol, atenolol, metoprolol, oksprenolol, pindolol, praktolol, propranolol, sotalol, tymolol są skuteczne we wszystkich niemiarowościach, w których przyczyną jest wyzwalanie amin katecholowych. są skuteczne w migotaniu przedsionków u chorych z niemiarowościami po zawale serca; zapobiegają częstoskurczowi komorowemu; mają ujemny wpływ inotropowy 54
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa III amiodaron, bretylium wydłużają czas trwania potencjału mięśni przedsionka i komór, hamują (amiodaron) automatyzm węzła zatokowego 55
Podział Williamsa (4 podstawowe grupy) Grupa IV leki blokujące wolne kanały wapniowe werapamil, diltiazem, nifedipina. werapamil hamuje przewodzenie, zwalania pracę sera. nifedypina może skracać okres refrakcji i stymulować przewodzenie, przyspiesza rytm serca. diltiazem zwalnia czynność serca. 56
Grupa III Amiodaron działa antyarytmicznie, rozszerza naczynia wieńcowe, zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen zastosowanie: w leczeniu i zapobieganiu zaburzeń rytmu komorowych i nadkomorowych działania niepożądane: zaburzenia czynności tarczycy, zaburzenia gastryczne, bezsenność, zaburzenia czynności o.u.n. przeciwwskazania: w bradykardii zatokowej, blokach przedsionkowo-komorowych 57
Grupa IV leki blokujące kanał wapniowy 58
Blokery kanału wapnia mechanizm działania powodują blokadę kanałów wapniowych w komórkach organizmu. kanały wapniowe są rodzajem receptora błonowego mogą zatem łączyć się ze specyficznymi substancjami zwanymi antagonistami, co prowadzi do zablokowania, lub zredukowania możliwości otwierania się tych kanałów 59
Blokery kanału wapnia mechanizm działania obniżenie zdolności otwierania się kanałów wapniowych powoduje zmniejszenie napływu jonów wapnia do komórki i spadek ich wewnątrzkomórkowego stężenia. jony Ca 2+ pełnią ważną funkcję w mechanizmie skurczu mięśni, zablokowanie ich wnikania do komórki blokuje możliwość kurczenia się mięśni i prowadzi do ich rozluźnienia. 60
Blokery kanału wapnia klasyfikacja Klasa A Grupa 1 - werapamilu Grupa 2 - nifedypiny Grupa 3 - dilitiazemu Klasa B Grupa 4 - flunaryzyny Grupa 5 - prenylaminy Grupa 6 - inne 61
Blokery kanału wapnia zastosowanie Blokery kanału wapniowego stosuje się przede wszystkim w leczeniu chorób układu krążenia, w których korzystne jest obniżenie ciśnienia tętniczego. Leki z tej grupy są używane w terapii: nadciśnienia dusznicy bolesnej zaburzeniach rytmu serca migreny 62
Blokery kanału wapnia wskazania zaburzenia rytmu serca (werapamil) współistniejące z nadciśnieniem: - choroba niedokrwienna serca - przerost mięśni komory lewej (z wyjątkiem nifedypiny) - skurcz oskrzeli wywołany wysiłkiem fizycznym - zaburzenia lipidowe - cukrzyca - dysfunkcja rozkurczowa komory lewej - zespół Raynaud'a 63
Blokery kanału wapnia przeciwwskazania skurczowa niewydolność krążenia - blok przedsionkowo- komorowy II lub III stopnia (dotyczy werapamilu i diltiazemu) 64
Blokery kanału wapnia niepożądane Grupa werapamilu zaparcia działania zaburzenia przewodnictwa przedsionkowokomorowego i bloki przewodzenia, wolna akcja serca, zawroty głowy rozszerzenie naczyń i następowy ból głowy i zaczerwienienie skóry 65
Blokery kanału wapnia niepożądane działania Nifedypina i pochodne dihydropirydyny rozszerzenie naczyń z następowym zaczerwienieniem skóry, bólem głowy, kołataniem serca, hipotonia obrzęki wokół kostek 66
Inhibitory konwertazy angiotensyny (IKA) 67
Inhibitory konwertazy angiotensyny mechanizm działania Hamowanie układu renina-angiotensynaaldosteron (85-90%) osoczowego tkankowego 68
Inhibitory konwertazy angiotensyny mechanizm działania c.d. Hamowanie katabolizmu bradykininy: NO, PGI 2, PGE 2. 69
Inhibitory konwertazy angiotensyny- leki Stosowane grupy leków: inhibitory konwertazy zawierające grupę sulfhydrylową (SH) (kaptopryl) proleki (enalapryl, kwinapryl, ramipryl, cilazapryl, fozynopryl, peryndopryl) inhibitory konwertazy o przedłużonym działaniu (enalapryl, lizynopryl) 70
Prolek Prolek - (ang. pro-drug) - to substancja o działaniu leczniczym, która rozwija w pełni swoje działanie dopiero w chwili, gdy ulegnie przemianom metabolicznym w organizmie, natomiast sama nie jest aktywna, lub jest wielokrotnie mniej aktywna od powstałej substancji. 71
Inhibitory konwertazy angiotensyny wskazania nadciśnienie tętnicze niewydolność serca współistniejąca z nadciśnieniem - nefropatia z białkomoczem - cukrzyca - przerost mięśni komory lewej - niewydolność krążenia - zaburzenia lipidowe - przebyty zawał mięśnia serca z niską frakcją wyrzutu komory lewej 72
Inhibitory konwertazy angiotensyny przeciwwskazania hipowolemia, ciąża, zwężenie tętnic nerkowych lub tętnicy nerkowej u chorego z jedną nerką, kaszel przed rozpoczęciem leczenia. 73
Inhibitory konwertazy angiotensyny niepożądane działania Związane z farmakologicznym działaniem leków: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi hipotensja niewydolność nerek: stężenia mocznika, kreatyniny zwiększenie stężenia potasu we krwi kaszel 74
Inhibitory konwertazy angiotensyny niepożądane działania Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA bezsenność, parastezje, bóle głowy, zmęczenie nudności, wymioty, zaparcia, zaburzenia smaku zaczerwienienie skóry, obrzęk naczynioruchowy fetotoksyczne: wielowodzie, niewydolność nerek płodu, anuria 75
Inhibitory konwertazy angiotensyny niepożądane działania Nie związane z farmakologicznym działaniem IKA zaburzenia hematologiczne: anemia aplastyczna (kaptopril), agranulocytoza (kaptopril, enalapril), trombocytopenia (kaptopril) reakcje nadwrażliwości: eozynofila, zapalenie pęcherzyków płucnych, toczeń rumieniowaty 76
Leki beta- adrenolityczne 77
Leki beta- adrenolityczne mechanizm działania grupa leków działających na receptory β1 i β2 (antagoniści) działanie związane jest z zablokowaniem receptora beta-adrenergicznego co powoduje następujące efekty biologiczne: w obrębie serca: zmniejszenie częstości akcji serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zmniejszenie objętości wyrzutowej i minutowej serca, zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy, zwiększenie przepływu wieńcowego i poprawa odżywienia mięśnia sercowego w obrębie naczyń krwionośnych: skurcz naczyń i zwiększenie oporu obwodowego, w obrębie mięśni gładkich narządów wewnętrznych: skurcz (np. oskrzeli) 78
Leki beta -adrenolityczne- stosowane grupy leków nieselektywne (pindolol, propranolol, sotalol, nadolol) kardioselektywne (atenolol, metoprolol) hydrofilne (atenolol, nadolol) z własną aktywnością sympatomimetyczną (ISA) (oksyprenolol, pindolol) alfa-beta-blokery (labetalol, karwedilol) beta-blokery rozszerzające naczynia (bisoprolol, celiprolol) 79
Leki beta -adrenolityczne podział Nieselektywne oksprenolol pindolol propranolol sotalol nadolol 80
Leki beta- adrenolityczne podział Selektywne metoprolol atenolol acebutolol betaksolol bisoprolol celiprolol nebiwolol 81
Leki beta- adrenolityczne podział Leki α- i β-adrenolityczne labetalol karwedilol 82
Leki beta -adrenolityczne wskazania nadciśnienie tętnicze choroba niedokrwienna serca nadkomorowe zaburzenia rytmu serca komorowe zaburzenia rytmu serca profilaktyka napadów migreny tachykardia zatokowa 83
Leki beta- adrenolityczne przeciwwskazania bradykardia zatokowa blok przedsionkowo-komorowy II stopnia i blok przedsionkowo-komorowy III stopnia wstrząs kardiogenny niewyrównana astma oskrzelowa, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub inna przewlekła choroba płuc niewyrównana niewydolność krążenia nasilone zaburzenia krążenia obwodowego angina Prinzmetala 84
Leki beta -adrenolityczne niepożądane działania układ krążenia: bradykardia, niedociśnienie, zaburzenia rytmu serca (proarytmia: sotalol; torsades de pointes), zaburzenia przewodzenia wewnątrzsercowego (bloki przedsionkowokomorowe, zaburzenia krążenia obwodowego i mózgowego 85
Leki beta- adrenolityczne niepożądane działania ośrodkowy układ nerwowy: uczucie zmęczenia, zawroty głowy, bóle głowy, depresja, zaburzenia świadomości zaburzenia endokrynne: hiperglikemia, hipoglikemia (cukrzyca - dysregulacja) układ moczowo-płciowy: zaburzenia seksualne, impotencja, libido, zaburzenia w oddawaniu moczu (nocne, częste, zatrzymanie) 86
Leki beta -adrenolityczne niepożądane działania układ oddechowy: skurcz oskrzeli (nieselektywne, zależny od dawki selektywnych), zaburzenia oddychania, kaszel, układ mięśniowo-szkieletowy: bóle ścięgien, stawów, mięśni, zapalenie ścięgien 87
Leki beta -adrenolityczne niepożądane działania zaburzenia dermatologiczne: zaczerwienienie, świąd, zaburzenia pigmentacji, łysienie plackowate zaburzenia w badaniach laboratoryjnych: stężenia mocznika (propranolol), stężenia transaminaz, fosfatazy alkalicznej, LDH (propranolol, metoprolol) 88
Antagoniści receptora angiotensynowego sartany Sartany są dobrze tolerowanymi lekami. Przerwano leczenie z powodu działań niepożadanych: u 2,3% chorych leczonych losartanem, walsartanem u 2,4% chorych leczonych olmesartanem, kandesartanem u 2,8% chorych leczonych telmisartanem u 3,3% chorych leczonych irbesartanem 89
Antagoniści receptora angiotensynowego mechanizm działania blokowanie receptora angiotensynowego typu 1 (AT1) uniemożliwienie działania angiotensynie II uwalnianej przez układ renina-angiotensyna-aldosteron, uniemożliwienie rozwoju objawów uzależnionych od biologicznego działania angiotensyny, polegających na skurczu naczyń krwionośnych, retencji sodu i płynów w organizmie (zależnego od aldosteronu), 90
Antagoniści receptora angiotensynowego sartany Aktualnie zarejestrowane są następujące sartany: losartan walsartan kandesartan telmisartan irbesartan eprosartan olmesartan 91
Antagoniści receptora angiotensynowego sartanywskazania nadciśnienie tętnicze i /lub z niewydolnością serca cukrzycą mikroalbuminurią lub białkomoczem przerostem lewej komory serca oraz w przypadku niepożądanych działań podczas stosowania inhibitorów enzymu konwerującego 92
Antagoniści receptora angiotensynowego niepożądane działania zmęczenie biegunki, zaparcia bóle mięśni zakażenia układu oddechowego 93
Leki działające na receptory alfa -ośrodkowo i obwodowo 94
alfa-blokery Stosowane grupy leków: o krótkim działaniu (prazosyna) o przedłużonym działaniu (doksazosyna, terazosyna) Mechanizm działania blokowanie postsynaptycznych receptorów alfa- adrenergicznych, co prowadzi do rozszerzenia naczyń 95
alfa-blokery Wskazania nadciśnienie tętnicze, można stosować w leczeniu pierwszorzutowym lub gdy inne leki są przeciwwskazane lub nieskuteczne nadciśnienie tętnicze z hiperlipidemią nadciśnienie tętnicze z przerostem stercza Informacja użyteczna klinicznie: alfa-blokery mają tą dodatkową zaletę, że nie powodują potencjalnie szkodliwych efektów metabolicznych, np. zwiększenia stężenia lipidów 96
alfa-blokery Przeciwwskazania nie ma szczególnych przeciwwskazań Działania niepożądane hipotonia po pierwszej dawce (prazosyna) zawroty głowy osłabienie (męczliwość) 97
Leki o działaniu ośrodkowym Stosowane leki metylodopa klonidyna Mechanizm działania blokowanie ośrodkowych receptorów alfaadrenergicznych hamowanie czynności układu współczulnego 98
Leki o działaniu ośrodkowym Wskazania w nadciśnieniu tętniczym dziś - rzadko stosowane ciąża astma gdy wszystkie inne leki zawiodły Informacja użyteczna klinicznie nagłe odstawienie klonidyny powoduje nadmierny, odruchowy wzrost ciśnienia krwi 99
Przeciwwskazania depresja porfiria Leki o działaniu ośrodkowym Działania niepożądane nadmierne uspokojenie, depresja, skłonności i próby samobójcze (można je maksymalnie ograniczyć stosując możliwie najmniejsze dawki) niedokrwistość autoimmunohemolityczna suchość w ustach 100
Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim Stosowane leki hydralazyna (dihydralazyna) minoksydyl Mechanizm działania bezpośrednie działanie rozkurczające na mięśnie gładkie naczyń 101
Leki rozszerzające tętniczki o działaniu bezpośrednim Wskazania nadciśnienie tętnicze, można nieraz stosować w skojarzeniu z innymi lekami, rzadko samodzielnie nadciśnienie tętnicze w ciąży ([Di]Hydralazyna - ostrożnie) Przeciwwskazania: porfiria Działania niepożądane Działania niepożądane tachykardia bóle głowy hirsutyzm (nadmierny porost włosów) (minoksydyl) zatrzymanie płynów zespół rzekomotoczniowy (dihydralazyna) 102
Leki moczopędne
Leki moczopędne- zastosowanie obrzęki sercowe, nerkowe, wątrobowe stany zatrzymania elektrolitów (sodu-napięcie przedmiesiączkowe; substancji azotowych niewydolność wydzielnicza nerek) nadciśnienie (zmniejszenie ilości krwi krążącej) zatrucia w leczeniu niektórych postaci otyłości
Leki moczopędne- podział leki zwiększające wydalanie głównie wody diuretyki leki zwiększające wydalanie soli mineralnych sodu i chlorków - saluretyki
Leki moczopędne- podział w zależności od punktu uchwytu działania: leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu zwiększają przesącz pierwotny i hamują wchłanianie zwrotne leki o głównie pozanerkowym punkcie uchwytu działania działają na koloidy krwi i tkanki, powodują hydremię
Leki moczopędne- podział leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu metyloksantyny (teofilina, teobromina) związki rtęci merkurofilina tiazydy hydrochlorotiazyd diuretyki pętlowe furosemid, kwas etakrynowy pochodne chinazoliny i indoliny chlortalidon, indapamid, kwas tienylowy inhibitory anhydrazy węglanowej acetazolamid pochodne tiazyny chlorazanil surowce roślinne o działaniu moczopędnym
Leki moczopędne - leki o głównie nerkowym punkcie uchwytu
Leki moczopędne -tiazydy hamują transport sodu i chloru w początkowym odcinku kanalika dystalnego nefronu, gdzie w warunkach fizjologicznych zwrotnemu wchłanianiu ulega 5-8% przefiltrowanego sodu. zastosowanie: obrzęki pochodzenia sercowego, nerkowego, wątrobowego, nadciśnienie samoistne i nerkowe, zespół napięcia przedmiesiączkowego mogą wywołać hipokaliemię (podaje się sole potasowe) początek działania po 2h i utrzymuje się 6-12h
Leki moczopędne - tiazydy przeciwwskazania: ostra niewydolność nerek z bezmoczem, śpiączka wątrobowa, zaburzenia elektrolitowe, ciąża; ostrożnie w cukrzycy i dnie moczanowej interakcje: nasilają działanie hipotensyjne guanetydyny, rezerpiny, metyldopy oraz środków zwiotczających kuraropodobnych działania niepożądane: uczulenie (pokrzywka, świąd), zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipernatremia), zaburzenia łaknienia, nudności, bóle głowy, hipotonia ortostatyczna, zapalenie trzustki
Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid sulfonamid o silnym działaniu moczopędnym głównie hamuje wchłanianie zwrotne sodu a w niewielkim stopniu potasu działa szybko (po wstrzyknięciu dożylnym po kilku minutach) najsilniejszy lek moczopędny
Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid zastosowanie: obrzęki obwodowe różnego pochodzenia, nadciśnienie, diureza wymuszona, obrzęk płuc oraz obrzęk mózgu działania niepożądane: jest mało toksyczny; może wywołać hipokaliemię odwodnienie, zagęszczenie krwi ze skłonnościami do zakrzepów; rzadko alergiczne reakcje skórne, biegunkę, zmniejszenie łaknienia, niekiedy hiperglikemię, hiperurykemie, hiponatremię, osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni, upośledzenie słuchu, leukopenie, trombocytopenię
Leki moczopędne- diuretyki pętlowe Furosemid interakcje: nasila działanie leków hipotensyjnych i środków zwiotczających, osłabia działanie leków przeciwcukrzycowych przeciwwskazania: bezmocz, niedrożność dróg moczowych, hipokaliemia, śpiączka wątrobowa, ciąża preparat: Furosemidum (p.o, i.v)
Leki moczopędne - diuretyki pętlowe Kwas etakrynowy powoduje zahamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w pętli nefronu i kanalikach zastosowanie: obrzęki związane z niewydolnością krążenia, zespół nerczycowy, marskość wątroby działania niepożądane: jest toksyczny; wywołuje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, drażni ścianę naczyń (stosuje się rozcieńczone roztwory), reakcje skórne, uszkodzenie słuchu (szum w uszach), zaburzenia elektrolitowe (odwodnienie, zasadowica, hipokaliemia, hipernatremia) przeciwwskazania: cukrzyca, ciąża, marskość wątroby
Leki moczopędne - diuretyki oszczędzające potas jest to grupa związków nie powodujących kaliurii; hamują wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach dalszych Spironolakton związek steroidowy o budowie aldosteronu; działa antagonistycznie do aldosteronu; hamuje wchłanianie zwrotne sodu (zwiększa się wydalanie sodu i wody z moczem) zastosowanie: obrzęki, aldosteronizm działanie niepożądane: hiperkaliemia, zaburzenia rytmu serca, osłabienie siły mięśniowej, parestezje, ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, wysypki, zaburzenia obrazu krwi
Leki moczopędne- diuretyki oszczędzające potas Triamteren pochodna pterydyny działa j.w. zastosowanie: obrzęki w przewlekłej niewydolności krążenia, choroby wątroby, zespół nerczycowy, nadciśnienie Amiloryd działa na dystalny odcinek kanalika nerkowego, zwiększa wydalanie sodu i chlorków oraz zmniejsza wydalanie potasu zastosowanie: obrzęki sercowe, nadciśnienie, marskość wątroby działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, suchość w jamie ustnej, hiperkaliemia, kurcze mięśniowe, splątanie, hipotonia ortostatyczna przeciwwskaznaia: hiperkaliemia, niewydolność nerek, ciąża, ostrożnie w cukrzycy
Leki moczopędne- niepożądane działania zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej zaburzenia hemodynamiczne zaburzenia przemiany węglowodanowej, purynowej, lipidowej, układu wewnątrzwydzielniczego zaburzenia krzepnięcia krwi, czynności narządu słuchu, układu krwiotwórczego, układu immunologicznego
Leki moczopędne - niepożądane działania Diuretyki tiazydowe układ krążenia: podciśnienie ortostatyczne, niedokrwienie narządów (np. zawał kreski, ośrodkowego układu nerwowego - przejściowe) zaburzenia gospodarki wodno-elekrolitowej: stężenia potasu (zaburzenia rytmu serca) i cynku w organizmie, stężenia wapnia i sodu (obrzęki)
Leki moczopędne - niepożądane działania Diuretyki tiazydowe zaburzenia gospodarki lipidowej ( stężenia cholesterolu i trójglicerydów) zaburzenia gospodarki węglowodanowej (cukrzyca - dysregulacja) ponadto: fotodermatozy, fofoalergie, toczeń rumieniowaty, toksyczna martwica skóry, zapalenia naczyń
Leki moczopędne - niepożądane działania Furosemid hipokliemia hiponatremia hipomagnezemia zasadowica nieoddechowa objawy nietolerancji węglowodanów hipertriglicerydemia, CholC, LDL, VLDL hipowolemia reakcje alergiczne: pokrzywka, ostre śródmiąższowe zapalenie nerek ototoksyczność
Leki moczopędne - niepożądane działania Spironolakton - oszczędzający potas zaburzenia endokrynne: działanie antyandrogenne mężczyźni: - ginekomastia - obniżenie libido - impotencja - oligospermia kobiety: - powiększenie gruczołów piersiowych - zaburzenia miesiączkowania (zbyt częste lub rzadkie miesiączki, brak miesiączki) hiperpotasemia
Statyny inhibitory enzymu kontrolującego biosyntezę cholesterolu (reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A) zmniejszają pulę cholesterolu wewnątrz komórek, pobudza to biosyntezę i aktywność receptorów komórek dla LDL. Cząstki te są aktywnie wychwytywane przez komórki dla uzupełnienia niedoboru cholesterolu wynikającego z zahamowania jego biosyntezy przez statyny 122
Statyny hamują syntezę VLDL w wątrobie. obniżają stężenie cholesterolu całkowitego o 15-30%, LDL-Ch o 20-40%, podwyższają natomiast stężenie HDL-Ch o 5-10%. stwierdzono również, że po podaniu statyn stężenie trójglicerydów zmniejsza się o 10-20%. 123
Statyny- mechanizm działania 1. Modyfikują strukturę śródbłonka poprzez: tworzenie się twardszych blaszek miażdżycowych, zmniejszenie liczby złogów lipidowych, zwiększenie puli kolagenu, zwiększenie liczby komórek mięśni gładkich, neowaskularyzację w błonie wewnętrznej. 124
Statyny- mechanizm działania 2. Modyfikują czynność śródbłonka poprzez: poprawę rozkurczu naczyniowego związanego z działaniem tlenku azotu. 3. Osłabiają reakcję zapalną poprzez: zahamowanie aktywności makrofagów oraz limfocytów T, hamowanie produkcji wolnych rodników tlenowych przez stymulowane makrofagi, co w następstwie zmniejsza zdolność tych makrofagów do modyfikacji oksydatywnej LDL-Ch. 125
Statyny- mechanizm działania 4. Wpływają na układ hemostazy (niejednorodnie) poprzez: hamowanie wydzielania czynnika tkankowego (kofaktor osoczowego czynnika VII), upośledzenie agregacji płytek przez obniżenie zawartości cholesterolu w błonach płytek, obniżenie biosyntezy tromboksanu w płytkach, zmniejszenie stężenia fibrynogenu w surowicy krwi, zmniejszenie lepkości krwi całkowitej. 126
Statyny- działania niepożądane zwiększenie aktywności transaminaz miopatia i rabdomioliza (zwiększenie stężenia CPK, haptoglobiny) zaburzenia żołądkowe objawy ze strony OUN (bóle głowy, bezsenność), wysypka skórna 127
Statyny- preparaty Lowastatyna Prawastatyna Simwastatyna, Fluwastatyna Atorwastatyna 128
Statyny- preparaty Siła działania Lowastatyny i Prawastatyny jest podobna, dwukrotnie silniej działa Simwastatyna, zaś czterokrotnie słabiej Fluwastatyna, która może obniżyć stężenie cholesterolu całkowitego o 55%, a trójglicerydy o 35%. Fluwastatyna daje najmniej działań niepożądanych, w związku z tym można ewentualnie próbować ją kojarzyć z fibratami. Ponieważ synteza cholesterolu zachodzi w znacznej mierze w nocy stąd preferencja podawania statyn w czasie kolacji. 129
Fibraty pochodne kwasu fibrynowego. pobudzają lipazę lipoproteinową zwiększając w ten sposób rozpad lipoprotein bogatych w trójglicerydy. hamują syntezę VLDL oraz apoliporoteiny ApoB w komórkach wątrobowych, zwiększają klirens LDL-Ch z krążenia poprzez aktywację receptora LDL i zwiększenie jego powinowactwa do LDL-Ch, zmieniają dystrybucję podfrakcji LDL-Ch z podtypu B na podtyp A (większe cząstki, mniej aterogenne). 130
Fibraty pochodne kwasu fibrynowego również mogą obniżać stężenie fibrynogenu podnoszą stężenie LDL-Ch u pacjentów z wysokimi stężeniami trójglicerydów Fibraty obniżają stężenie trójglicerydów o około 50%, podwyższają HDL-Ch. o ok. 10-25%, obniżają stężenie LDL-Ch o około 15%. 131
Fibraty Do grupy tej zalicza się: Clofibrat, Gemfibrozil, Fenofibrat, Bezofibrat, Lifibrol. Fibraty nowszej generacji mają silniejszy wpływ na LDL-Ch i mogą być podawane raz dziennie. 132
Zasady leczenia miażdżycy zahamowanie wchłaniania cholesterolu z jelit zahamowanie syntezy cholesterolu w wątrobie zwiększenie katabolizmu VLDL i LDL zahamowanie wytwarzania bogatych w cholesterol frakcji lipoprotein zahamowanie syntezy VLDL zahamowanie agregacji płytek krwi 133