KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

ISSN 1429-7930 Vol. 11, 44, 2011 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

ISSN 1429-7930 Vol. 11, 44, 2011 KWARTALNIK POLSKIEGO TOWARZYSTWA ULTRASONOGRAFICZNEGO

Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez RoztoczaŃskĄ SzkoŁĘ Ultrasonografii Adres Redakcji: Zakład Diagnostyki Obrazowej II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Wojewódzki Szpital Bródnowski 03-242 Warszawa, ul. Kondratowicza 8, tel. (022) 326 58 10; fax (022) 326 59 91 Redaktor Naczelny: Dr hab. med. Kazimierz Szopiński Sekretarz Redakcji: Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Białek Dr n. med. Anna Trzebińska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Dr n. med. Paweł Wareluk Dr n.med Maciej Jędrzejczyk Dr n. med. Wojciech Kosiak Prof. Radu Badea (Cluj-Napoca) Dr hab. med. Jan Baron (Katowice) Dr n. med. Agnieszka Brodzisz (Lublin) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr hab. med. Grzegorz Ćwik (Lublin) Dr n. med. Janusz Dębski (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Romuald Dębski (Warszawa) Dr n. med. Anna Drelich-Zbroja (Lublin) Dr n. med. Michał Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliński (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyński (Warszawa) Dr n. med. Wojciech Kosiak (Gdańsk) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jan Kulig (Kraków) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Paweł Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Członkowie Kolegium Redakcyjnego: Dr n. med. Grzegorz Małek (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciński (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski (Łódź) Dr n. med. Monika Modrzejewska (Szczecin) Prof. dr hab. inż. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska (Łódź) Dr n. med. Małgorzata Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Rafał Słapa (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyński (Szczecin) Dr hab. med. Iwona Sudoł-Szopińska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin (Łódź) Dr hab. med. Kazimierz Szopiński (Warszawa) Dr hab. med. Joanna Ścieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Prof. dr hab. med. Paweł Wieczorek (Lublin) Dr Magdalena Woźniak (Lublin) Projekt, skład i przygotowanie do druku: M.art Studio Grafiki Komputerowej Druk: Oficyna Poligraficzna APLA s.c. Kielce, ul Sandomierska 89, tel./fax: (+41) 344-16-82 e-mail: drukarnia@apla.net.pl ISSN 1429-7930 Nakład: 1200 egz. Wydawca: RoztoczaŃskA SzkoŁA Ultrasonografii s.c. ul. Chopina 3, 22-400 Zamość, tel. 084 638 55 12, 638 80 90, 0600 815 515, fax 084 638 80 92 e-mail: rsu@roztocze.pl

Szanowni Czytelnicy Wkraczamy w 2011 rok z nowymi nadziejami, planami i pomysłami oby się nam wszystkim choć w części spełniły! Ustawicznie zapraszamy i zachęcamy do współredagowania naszego kwartalnika. Prosimy o Państwa artykuły naukowe, opisy ciekawych przypadków, recenzje artykułów, książek, sprawozdania ze spotkań ultrasonograficznych, z lokalnych wydarzeń związanych z usg. Jako redakcja dołożymy starań, aby zachować wysoki, merytoryczny poziom kwartalnika i jego cykliczne, raz w kwartale drukowanie. W ciągu 2010 roku dostaliśmy od naszych czytelników wiele dobrych, pozytywnych opinii o kwartalniku. Dziękujemy są one zachętą i impulsem do redakcyjnej pracy. Rok 2011 zapowiada się jako obfity w różne wydarzenia i spotkania ultrasonograficzne. Będzie dużo okazji do spotkań, które będziemy sprawozdawać i opisywać w kwartalniku. Z ukłonami i uszanowaniem, w imieniu Redakcji Wiesław Jakubowski ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011 3

spis treści UltRasonogRafia nr 44 Artykuł redakcyjny Przydatność sonoelastografii w diagnostyce różnicowej litych zmian ogniskowych w sutkach Katarzyna Dobruch-Sobczak, Iwona Sudoł-Szopińska...8 Prace oryginalne 1. Diagnostyka ropni wewnątrzbrzusznych oraz leczenie pod kontrolą usg Grzegorz Ćwik...17 2. Przerzuty nowotworów w wątrobie niewidoczne w tomografii komputerowej, ale ujawnione w ultrasonografii Andrzej Smereczyński, Teresa Starzyńska, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko, Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz, Anna Walecka...32 3. Mastopatia cukrzycowa w badaniach sonomammograficznych własne doświadczenia Wiesław Jakubowski, Monika Włodkowska-Korytkowska, Bartosz Migda...37 4. zmiana elastyczności tkanki podskórnej a poprawa wyglądu skóry objętej cellulitem doniesienia wstępne Robert Krzysztof Mlosek, Witold Woźniak, Renata Maria Dębowska, Andrzej Nowicki, Bartosz Migda, Sylwia Malinowska...40 Prace poglądowe 1. Przezklatkowa ultrasonografia płuc w diagnostyce kardiogennego obrzęku płuc przegląd piśmiennictwa Barbara Igielska, Natalia Buda, Wojciech Kosiak...46 2. złożone gruczolakowłókniaki Wiesław Jakubowki, Bartosz Migda, Monika Włodkowska-Korytkowska...50 3. komplementarność w sonochirurgii Zbigniew Pilecki, Jacek Ciekalski, Grzegorz Pilecki, Wiesław Jakubowski...54 4. Sonotopogram Grzegorz Pilecki, Zbigniew Pilecki, Halina Kutaj-Wasikowska, Wiesław Jakubowski...59 5. Elastografia jako metoda diagnostyczna w chorobach gruczołu krokowego Artur Przewor...66 6. Moc wiązki ultradźwiękowej i bezpieczeństwo jej stosowania w badaniu gałki ocznej Monika Modrzejewska...70 7. Ultrasonograficzne metody pomiaru parametrów krwi w naczyniach oka i regionu pozagałkowego Monika Modrzejewska...73 Opis przypadku szpiczakotłuszczak opis przypadku Krzysztof Sikora, Paweł Guzik, Piotr Wójcik, Jacek Śliwa...78 4 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011

Recenzje 1. Recenzja książki pt. Ultradźwięki w medycynie Wiesław Jakubowski...83 2. Recenzja książki pt. Badania ultrasonograficzne oraz biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy pod kontrolą ultrasonograficzną Wiesław Jakubowski...84 Sprawozdania 1. sprawozdanie z iv konferencji naukowo-szkoleniowej kardio-prenatal, Łódź 3.12.2010r. Maria Respondek-Liberska...85 2. sprawozdanie z Mieleckich i tarnowskich spotkań Ultrasonograficznych Wiesław Jakubowski...87 List do Redakcji Stanisław Dorenda...88 Zalecenia i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego dotyczące wykonywania badań usg narządów położonych poniżej przepony jamy brzusznej...89 Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII...90 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011 5

Content list UltRasonogRaPHY 44 Editional paper the usefulness of sonoelastography in the differential diagnosis of solid breast lesions Katarzyna Dobruch-Sobczak, Iwona Sudoł-Szopińska...8 Original papers 1. Diagnosis and treatment of intra-abdominal abscesses under ultrasound guidance Grzegorz Ćwik...17 2. neoplastic metastases in the liver invisible by ct but revealed by ultrasound Andrzej Smereczyński, Teresa Starzyńska, Katarzyna Kołaczyk, Stefania Bojko, Maria Gałdyńska, Elżbieta Bernatowicz, Anna Walecka...32 3. Diabetic mastopathy in sonographic examination own experience Wiesław Jakubowski, Monika Włodkowska-Korytkowska, Bartosz Migda...37 4. changes in subcutaneous tissue elasticity versus external appearance improvement of the skin with cellulite initial results Robert Krzysztof Mlosek, Witold Woźniak, Renata Maria Dębowska, Andrzej Nowicki, Bartosz Migda, Sylwia Malinowska...40 Review papers 1. chest ultrasonography for the diagnosis of cardiogenic pulmonary edema review of the literature Barbara Igielska, Natalia Buda, Wojciech Kosiak...46 2. complex firoadenoma Wiesław Jakubowski, Bartosz Migda, Monika Włodkowska-Korytkowska...50 3. complementarity in sono-surgery Zbigniew Pilecki, Jacek Ciekalski, Grzegorz Pilecki, Wiesław Jakubowski...54 4. Sonotopogram Grzegorz Pilecki, Zbigniew Pilecki, Halina Kutaj-Wasikowska, Wiesław Jakubowski...59 5. Elastosonography as a diagnostic method in the diseases of the prostate Artur Przewor...66 6. the power of ultrasonic beam and safety of its use in examination of the eye ball Monika Modrzejewska...70 7. Ultrasonographic measurements of blood flow parameters in eyeball and retrobulbar vessels Monika Modrzejewska...73 Case report Myelolipoma a case report Krzysztof Sikora, Paweł Guzik, Piotr Wójcik, Jacek Śliwa...78 6 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011

Opinions 1. opinion on the book Ultradźwięki w medycynie Wiesław Jakubowski...83 2. opinion on the book Badania ultrasonograficzne oraz biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy pod kontrolą ultrasonograficzną Wiesław Jakubowski...84 Reports 1. Report from conference kardio-prenatal, Łódź 3.12.2010. Maria Respondek-Liberska...85 2. Report from Mielec and tarnów ultrasound meeting Wiesław Jakubowski...87 Letters to the Editor Stanisław Dorenda...88 Recommendations of Polish Ultrasound Society regarding ultrasound diagnostics of abdominal organs...89 Regulations and reguirements of paper publishing in ULTRASONOGRAPHY...90 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011 7

Artykuł redakcyjny Przydatność sonoelastografii w diagnostyce różnicowej litych zmian ogniskowych w sutkach The usefulness of sonoelastography in the differential diagnosis of solid breast lesions Katarzyna Dobruch-Sobczak 1, Iwona Sudoł-Szopińska 2,3 1. zakład Radiodiagnostyki centrum onkologii-instytut, ul. Wawelska 15a, 02-034 Warszawa kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. U. grzesiakowska 2. zakład Radiologii instytutu Reumatologii w Warszawie, ul. spartańska 1, 02-637 Warszawa kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. i. sudoł-szopińska 3. zakład Diagnostyki obrazowej ii Wydz. lek. Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ul. kondratowicza 8, 03-242 Warszawa kierownik zakładu: prof. dr hab. n. med. W. Jakubowski Adres do korespondencji: katarzyna Dobruch-sobczak ul. Wawelska 15, 02-034 Warszawa E-mail: kdsobczak@gmail.com Katarzyna Dobruch-Sobczak Iwona Sudoł-Szopińska Streszczenie Rak sutka obejmuje szerokie spektrum zmian inwazyjnych i przedinwazyjnych, znacznie różniących się pomiędzy sobą morfologicznie i histopatologicznie. z tego też względu określenie ich charakteru w badaniu w skali szarości może być czasem problematyczne. celem pracy było określenie przydatności sonoelastografii w diagnostyce różnicowej litych zmian ogniskowych w sutkach, w tym: 1. ocena porównawcza wartości diagnostycznej sonoelastografii i obrazowania B-mode w diagnostyce różnicowej zmian łagodnych i złośliwych w sutkach, w odniesieniu do weryfikacji histopatologicznej lub cytologicznej; 2. ocena wartości diagnostycznej klasyfikacji Bi-RaDs oraz skali tsukuba w różnicowaniu charakteru litych zmian w sutkach; 3. określenie wartości wskaźnika flr dla zmian łagodnych i złośliwych w sutkach. Materiał i metoda: Badania sonoelastograficzne wykonano u 39 kobiet w wieku od 23 do 83 lat. ocenie poddano 51 litych zmian ogniskowych w sutkach. Badania wykonywano na aparacie Hitachi EUB 7500 z głowicą liniową 5-13 MHz, w pracowni Usg, centrum onkologii-instytut w Warszawie. Uwidocznione zmiany w obrazowaniu B-mode oceniano zgodnie z klasyfikacją Bi-RaDs, a w elastografii zgodnie z 5-cio stopniową skalą tsukuba. Dla wszystkich zmian na elastogramach obliczano wskaźnik flr (fat-lesion Ratio). analiza statystyczna została wykonana przy pomocy funkcji liniowych dyskryminacyjnych fishera do oceny czułości, swoistości oraz dodatniej i ujemnej wartości predykcyjnej badania Usg B-mode oraz z opcją elastografii. Wyniki: W badaniu histopatologicznym rozpoznano 26 zmian nowotworowych złośliwych oraz 25 zmian o charakterze łagodnym. W ocenie litych zmian ogniskowych w sutkach czułość oraz swoistość obrazowania B-mode przy wartościach odcięcia BiRaDs 4/5 wyniosły odpowiednio 76,92% i 92,00%, zaś przy wartościach odcięcia BiRaDs 3/4 odpowiednio 100% i 20%. na elastogramach przy wartości odcięcia wskaźnika tsukuba 3/4 czułość i swoistość wyniosły odpowiednio: 57,69% i 96,00%. Średnia wartość wskaźnika flr dla zmian złośliwych wynosiła 4,18, a dla zmian łagodnych 1,54 (p<0,001). Wnioski: sonoelastografia jest obiecującą metodą diagnostyczną zmian ogniskowych w sutkach, poprawiającą swoistość uzyskiwanych wyników badań w porównaniu z obrazowaniem B-mode. Jako badanie uzupełniające w stosunku do obrazowania B-mode może być przydatna w rozpoznawaniu zmian łagodnych klasyfikowanych jako Bi-RaDs 3 i 4, natomiast w rozpoznawaniu zmian nowotworowych złośliwych rola badania B-mode jest nadrzędna. Wartość wskaźnika flr dodatkowo pomaga różnicować charakter badanych zmian ogniskowych w sutkach. 8 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011

Summary Breast cancer comprises a wide spectrum of invasive and in situ lesions, significantly different one from another morphologically and histologically. therefore, to determine their nature in gray scale can sometimes be problematic. objective: to evaluate the usefulness of sonoelastography in the differential diagnosis of solid breast lesions, including: 1. comparing diagnostic value of B-mode imaging and sonoelastography in the differential diagnosis of benign and malignant breast lesions, in relation of histological or cytological verification; 2. assessing the diagnostic value of Bi-RaDs classification and the tsukuba scale in differential diagnosis of solid breast lesions; 3. calculating flr ratio for benign and malignant breast lesions. Materials and methods: the study was performed in 39 women aged from 23 to 83 years with 51 solid breast lesions. Ultrasound examinations were performed with a Hitachi EUB 7500 sonographic machine, with linear probe 5-13 MHz, in the Ultrasound Department of the institute of oncology in Warsaw. Visible changes in B-mode imaging were assessed according to the Bi-RaDs classification, and in elastography according to a 5-point tsukuba scale. for all changes flr (fat-lesion Ratio) was calculated from elastograms. statistical analysis was performed using fisher s discriminant linear functions to evaluate the sensitivity, specificity, as well as positive and negative predictive value of B-mode comparing with elastography. Results: Pathological evaluation revealed 26 malignant neoplastic and 25 benign lesions. in the evaluation of solid breast lesions, sensitivity and specificity of B-mode imaging with the cut-off points BiRaDs 4 / 5 were respectively 76.92% and 92.00%, while with the cut-off values BiRaDs 3 / 4 were 100% and 20%, respectively. the sensitivity and specificity with the cut-off point tsukuba 3 /4 on elastograms were respectively 57.69% and 96.00%. the average value of the index flr for malignancy was 4.18, and 1.54 for benign lesions (p <0.001). conclusions: sonoelastography is a promising method, improving the specificity B-mode imaging. it may be useful in the diagnosis of benign lesions classified as Bi-RaDs 3 and 4. However the B-mode has better performance in diagnosis of malignancies. Moreover the value of the flr index helps to differentiate the character of lesions in the breast. Słowa kluczowe ultrasonografia, elastografia, zmiany ogniskowe w sutkach, flr Key words ultrasonography, elastography, solid breast lesions, flr Wstęp Diagnostyka ultrasonograficzna sutków rozwija się dynamicznie od ponad 50 lat. Pionierami badań ultrasonograficznych sutków są J.J. Wild i J. M. Reid, którzy w 1953 roku jako pierwsi wykryli ognisko 7mm raka sutka u 70 letniej chorej. Do badań wykorzystali własnej konstrukcji głowicę o częstotliwości 15 MHz (1,2). obecnie, obserwujemy ogromny postęp w rozwoju technik badania ultrasonograficznego, które obok mammografii (MMg), jest badaniem obrazowym wykonywanym zarówno w celu uwidocznienia nieprawidłowych zmian w sutkach, jak i określenia ich charakteru. Umożliwia także kwalifikację zmian do dalszej diagnostyki cytologicznej bądź histopatologicznej, nawet w przypadku negatywnego wyniku mammografii, co w konsekwencji przyczynia się do zwiększenia wykrywalności zmian nowotworowych w sutkach. Rak sutka jest chorobą o złożonej i niejednorodnej budowie, obejmującą szerokie spektrum zmian inwazyjnych i przedinwazyjnych, znacznie różniących się pomiędzy sobą morfologicznie i histopatologicznie. Różnice te mogą występować nawet w obrębie fragmentów tego samego guza. z tego powodu w niektórych przypadkach trudno jest zdefiniować jeden typowy wzorzec cech morfologicznych w badaniach usg i MMg. obowiązująca obecnie klasyfikacja Bi-RaDs umożliwia, na podstawie obrazu morfologicznego zakwalifikowanie nieprawidłowej zmiany w piersiach do danej grupy wiążącej się z określonym ryzykiem złośliwości oraz pomaga w ustaleniu dalszego postępowania. Jednak niektóre typy raków (np. rak rdzeniasty czy koloidowy) mogą wykazywać w badaniach obrazowych wiele cech typowych dla zmian łagodnych. Wówczas określenie charakteru zmian w klasycznym badaniu w skali szarości, może być problematyczne. stąd poszukuje się nowych technik, które w sposób bardziej precyzyjny pozwolą różnicować charakter zmian ogniskowych w sutkach. taką techniką stosowaną w obrazowaniu usg jest elastografia, wykorzystująca właściwości elastyczne tkanek, wyrażone poprzez moduł Younga, inaczej moduł odkształcalności liniowej albo sprężystości podłużnej. Parametr ten określa charakterystyczną dla danego materiału zależność względnego odkształcenia liniowego (e) od naprężenia (d). Jednostką modułu Younga jest paskal. E = e d Elastyczność tkanek i narządów ulega zmianom wraz z wiekiem, w efekcie przebytych stanów zapalnych oraz zmian chorobowych. Jest to właściwość narządów wykorzystywana w badaniu palpacyjnym od czasów Hipokratesa, leżąca także u podstaw elastografii, wykonywanej obecnie w celu oceny zmian w piersiach, zmian ogniskowych w gruczole tarczowym (3,4), w sterczu (5,6), oraz w ocenie stopnia włóknienia wątroby (7). ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011 9

Katarzyna Dobruch-Sobczak, Iwona Sudoł-Szopińska zasada elastografii polega na stosowaniu niewielkiego ucisku na badany narząd głowicą usg. Wielkość odkształceń tkanek pod wpływem ucisku jest przetwarzana przez oprogramowanie aparatu i przedstawiana za pomocą kolorowych map elastogramów w zakresie barw od czerwonej do niebieskiej, wskazujących na wzrastającą twardość obrazowanych tkanek. kolor czerwony przedstawia umownie tkanki miękkie, kolor zielony tkanki o pośrednim stopniu twardości, a kolor niebieski obrazuje tkanki twarde. kolorowe elastogramy są przedstawiane na monitorze aparatu jednoczasowo z obrazowaniem B-mode. Większość zmian nowotworowych złośliwych jest mniej elastyczna (są twarde nie ulegające odkształceniu w porównaniu z otaczającymi tkankami). cecha ta dotyczy także złośliwych guzów sutka. charakteryzują się one obfitym rozrostem tkanki łącznej włóknistej zrębu (desmoplazją), uznawaną za odpowiedź obronną organizmu, która pozwala ograniczyć rozprzestrzenianie się choroby (8). Desmoplazja zwykle towarzyszy zmianom o spikularnych brzegach, niskim lub średnim stopniu złośliwości, rosnących na tyle powoli, by doszło do rozplemu tkanki łącznej. W tych przypadkach rola elastografii wydaje się być ważna. niestety, część dobrze odgraniczonych raków sutka (często to raki przewodowe o wysokim stopniu złośliwości), rośnie na tyle szybko, iż nie dochodzi do powstania desmoplazji. częściej towarzyszy im stan zapalny. Rola elastografii jest wówczas ograniczona. Cel pracy celem pracy było określenie przydatności sonoelastografii w diagnostyce różnicowej litych zmian ogniskowych w sutkach, w tym: 1. ocena porównawcza wartości diagnostycznej sonoelastografii i obrazowania B-mode w diagnostyce różnicowej zmian łagodnych i złośliwych w sutkach, w odniesieniu do weryfikacji histopatologicznej lub cytologicznej, 2. ocena wartości diagnostycznej klasyfikacji Bi-RaDs oraz skali tsukuba w różnicowaniu charakteru litych zmian w sutkach, 3. określenie wartości wskaźnika flr dla zmian łagodnych i złośliwych w sutkach. Materiał i metoda Badaną grupę stanowiło 39 pacjentek w wieku od 23 do 83 lat (średnia wieku 54,61 lat) skierowanych do pracowni usg centrum onkologii-instytutu z 51 litymi zmianami w piersiach stwierdzonymi w MMg, usg lub w badaniu klinicznym. Badania usg wykonywano aparatem EUB 7500 (Hitachi Medical Japan), głowicą liniową 5-13 MHz. Pacjentki badano w pozycji leżącej z rękoma ułożonymi nad głową. zmiany ogniskowe w sutkach oceniano wyjściowo w prezentacji B-mode, a następnie w badaniu elastograficznym Hi-RtE (Hitachi Real-time tissue Elastography). technika badania elastograficznego polegała na stosowaniu ucisku sondą utrzymywaną bezpośrednio nad zmianą uwidocznioną w badaniu B-mode na głębokość 1-2 mm, z częstotliwością 1-2 ucisków na sekundę, z ciągłą kontrolą ucisku za pomocą liczbowego wskaźnika prezentowanego na ekranie aparatu usg. zmiany w obrazowaniu B-mode opisywano zgodnie z ogólnie przyjętą klasyfikacją Bi-RaDs (Breast imaging Reporting and Data system) (9). W ocenie elastogramów stosowano pięciostopniową klasyfikację tsukuba (10), zaproponowaną przez itoh a. i wsp., przedstawiającą stopień odkształcenia badanych tkanek za pomocą schematycznych wzorców. 1. stopień pierwszy obejmuje zmiany (obszar) hipoechogeniczne w badaniu B-mode ulegające pełnemu odkształceniu w trakcie elastografii, przedstawiane na elastogramie w kolorze identycznym, jak otaczające je tkanki gruczołu. Jest to wzorzec typowy dla zmian łagodnych (ryc. 1). 2. stopień drugi obejmuje zmiany (obszar) hipoechogeniczne, których większa część ulega odkształceniu. na elastogramie widoczna jako mozaika kolorów niebieskiego i zielonego. Jest to także wzorzec typowy dla zmian łagodnych, np. gruczolakowłókniaków (ryc. 2). 3. stopień trzeci obejmuje zmiany (obszar) hipoechogeniczne, ulegające odkształceniu w obwodowych częściach. na elastogramie część centralna jest w kolorze niebieskim, część obwodowa w zielonym. taki wzorzec częściej odpowiada zmianom łagodnym (ryc. 3). 4. stopień 4 wskazuje na zmiany (obszar) hipoechogeniczne, które w całości nie ulegają odkształceniu, na a b c Ryc. 1 a, b, c. Hipoechogeniczna zmiana ogniskowa o wym.: 6x5x4mm, klasyfikowana jako Tsukuba 1: a. schematyczny wzorzec zmiany zaproponowany przez Itoh A., Ueno E. i wsp. (10); b. w elastografii nie różni się kolorystycznie od otaczających tkanek; c. w badaniu B-mode BI-RADS 3 (BACC: elementy zapalne zmiana o charakterze łagodnym). 10 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011

Przydatność sonoelastografii w diagnostyce różnicowej litych zmian ogniskowych w sutkach a b c Ryc. 2 a, b, c. Zmiana hipoechogeniczna o wym.: 6x5x10 mm, klasyfikowana jako Tsukuba 2: a. schematyczny wzorzec zmiany zaproponowany przez Itoh A., Ueno E i wsp. (10); b. w elastografii widoczna mozaika kolorów zielonego i niebieskiego; c. w badaniu B-mode BI-RADS 4a (badanie hist-pat: dysplazja łagodna). a b c Ryc. 3 a, b, c. Zmiana hipoechogeniczna o wym.: 7x6x8mm, klasyfikowana jako Tsukuba 3: a. schematyczny wzorzec zmiany zaproponowany przez Itoh A., Ueno E. i wsp. (10); b. w elastografii centralna część zmiany w kolorze niebieskim, obwodowa w zielonym; c. w badaniu B-mode BI-RADS 4a (badanie hist-pat: gruczolakowłókniak). a b c Ryc. 4 a, b, c. Hipoechogeniczna zmiana o wym.: 12x17x11mm, klasyfikowana jako Tsukuba 4: a. schematyczny wzorzec zmiany zaproponowany przez Itoh A., Ueno E. i wsp. (10); b. w elastografii cała zmiana w kolorze niebieskim; c. w badaniu B-mode BI-RADS 4b (badanie hist-pat: rak przewodowy inwazyjny). a b c Ryc. 5 a, b, c. Zmiana o wym.: 28x25x33mm, klasyfikowana jako Tsukuba 5: a. schematyczny wzorzec zmiany zaproponowany przez Itoh A., Ueno E. i wsp. (10); b. w elastografii cała zmiana i przylegające tkanki w kolorze niebieskim; c.w badaniu B-mode BI-RADS 5 (badanie hist-pat: rak zrazikowy inwazyjny). ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011 11

Katarzyna Dobruch-Sobczak, Iwona Sudoł-Szopińska zaznaczony obszar tkanki tłuszczowej zaznaczony obszar nieprawidłowej zmiany Ryc. 6. Metoda pomiaru wskaźnika FLR. elastogramie są widoczne w kolorze niebieskim. Jest to wzorzec wskazujący na zmianę nowotworową złośliwą (ryc. 4). 5. stopień 5 określany jest wówczas, gdy zarówno cała zmiana hipoechogeniczna stwierdzona w badaniu B-mode oraz otaczające tkanki nie ulegają odkształceniu. na elastogramie są widoczne w kolorze niebieskim. Jest to wzorzec wskazujący na raka naciekającego (ryc. 5). W badaniach własnych, na podstawie uzyskanych elastogramów obliczano także wskaźnik flr, wyliczany przez oprogramowanie aparatu usg jako iloraz odkształcenia zaznaczonego kursorem obszaru tkanki tłuszczowej sąsiadującego ze zmianą, do odkształcenia nieprawidłowej zmiany (obszaru) (ryc. 6). We wszystkich przypadkach uzyskano weryfikację histopatologiczną lub cytologiczną badanych zmian. Wyniki W badanej grupie 39 pacjentek, u 21 kobiet (54%) stwierdzono 25 (51%) zmian łagodnych, zaś u 18 kobiet (46%) rozpoznano 26 (49%) zmian nowotworowych złośliwych. Badane kobiety były w wieku od 23 do 83 lat. Średni wiek pacjentek ze zmianami złośliwymi wynosił 57,6 lat, a ze zmianami łagodnymi 51,7 lat. Średnie wieku, mediany oraz odchylenie standardowe z uwzględnieniem charakteru zmian przedstawia tabela nr 1. Wyniki uzyskanej weryfikacji patologicznej zmian łagodnych i złośliwych przedstawia tabela nr 2. spośród 25 zmian łagodnych w 17 przypadkach rozpoznanie postawiono w oparciu o wynik badania histopatologicznego, w pozostałych 8 w badaniu cytologicznym. Pacjentki, u których po konsultacji chirurgicznej nie podjęto decyzji o leczeniu operacyjnym, z uwagi na wynik badania cytologicznego wskazującego na zmianę łagodną, zostały objęte badaniami kontrolnymi co 6 miesięcy. Wśród zmian nowotworowych złośliwych najczęściej rozpoznano raka przewodowego (w 16 przypadkach), a wśród zmian łagodnych dysplazję włóknisto-torbielowatą (w 12 przypadkach). W ultrasonograficznej ocenie litych zmian ogniskowych w sutkach, wszystkie zmiany nowotworowe złośliwe zakwalifikowano do 4 i 5 stopnia Bi-RaDs, natomiast zmiany łagodne w 18 przypadkach zakwalifikowano do 4 stopnia, 2 zmiany do stopnia 5, pozostałe 5 zmian do 3 stopnia wg Bi-RaDs. Uzyskane wyniki przedstawia tabela nr 3. W badaniu elastograficznym Hi-RtE w grupie 26 zmian nowotworowych złośliwych do stopnia 4 i 5 w skali tsukuba zakwalifikowano 15 zmian, 6 zmian zakwalifikowano do stopnia 2, a 5 zmian do 3 stopnia w skali tsukuba. spośród 25 zmian o charakterze łagodnym tylko w 1 przypadku zmianę zakwalifikowano w Hi-RtE do stopnia 4, pozostałym zmianom przypisano odpowiednio: stopień 1 4 zmianom, stopień 2 13 zmianom, a stopień 3 7 zmianom. Uzyskane wyniki przedstawia tabela nr 4. Wartość średniego wskaźnika flr dla zmian łagodnych wynosiła 1,54, a dla zmian złośliwych 4,18. Różnica jest istotna statystycznie (p=0,0000). Dla potrzeb obliczeń statystycznych, pozwalających porównać przydatność metody B-mode i elastografii w różnicowaniu zmian łagodnych od złośliwych, stworzono 4 modele oparte na analizie dyskryminacji (2 modele dla B-mode i 2 modele dla elastografii), różniące się punktem odcięcia zmian łagodnych od złośliwych. Dla każdego modelu porównywano czułość, specyficzność, PPV(pozytywną wartość predykcyjną) i npv (negatywną wartość predykcyjną) każdej z metod badania. Uzyskane wartości ocenianych parametrów przedstawia tabela nr 5. czułość i specyficzność badania usg B-mode z wykorzystaniem klasyfikacji Bi-RaDs, przy założeniu punktu odcięcia 4/5 dla zmian łagodnych/złośliwych wynosiła odpowiednio 77% i 92%. W przypadku elastografii przy założeniu punktu odcięcia 3/4 dla zmian łagodnych/złośliwych czułość badania wynosiła 58%, a specyficzność 96%. związek pomiędzy weryfikacją patologiczną a skalami Bi-RaDs 12 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011

Przydatność sonoelastografii w diagnostyce różnicowej litych zmian ogniskowych w sutkach Tab. 1. Wiek pacjentek z uwzględnieniem charakteru zmian. Zmiany n Średnia Mediana Min. Maks. Odch. std Złośliwe 18 57,56 57,00 36,00 80,00 10,36 Łagodne 21 51,67 50,00 23,00 83,00 15,74 Tab. 2. Wyniki weryfikacji patologicznej 51 zmian ogniskowych w sutkach. Wynik badania patologicznego liczba Procent w grupie Zmiany złośliwe Rak przewodowy 16 61,54 Rak zrazikowy 2 7,69 Rak in situ 2 7,69 inne (rak mieszany, rak cewkowy, guz liściasty) 6 23,08 Razem 26 100,00 Zmiany łagodne gruczolakowłókniak 7 28,00 zwyrodnienie włóknisto-torbielowate 12 48,00 Zapalenie 4 16,00 Brodawczak 1 4,00 Inne 1 4,00 Razem 25 100,00 ogółem 51 Tab. 3. Weryfikacja histopatologiczna a stopień wg klasyfikacji BI-RADS. charakter zmian Bi-RaDs 3 Bi-RaDs 4 Bi-RaDs 5 Razem % złośliwe 0 6 (23%) 20 (77%) 26 50,98% Łagodne 5 (20%) 18 (72%) 2 (8%) 25 49,02% Razem 5 24 22 51 100% Test niezależności chi2, chi2=25,718, df=2, p=0,0000. Tab. 4. Weryfikacja histopatologiczna a stopień wg skali Tsukuba. charakter zmian tsukuba 1 tsukuba 2 tsukuba 3 tsukuba 4 tsukuba 5 Razem % złośliwe 0 6 (23%) 5 (19%) 10 (39%) 5 (5%) 26 51% Łagodne 4 (16%) 13 (52%) 7 (28%) 1 (4%) 0 25 49% Razem 4 19 12 11 5 51 100% Test niezależności chi 2, chi 2 =19,264, df=4, p=0,0007. Tab. 5. Parametry oceny modeli*. BI-RADS 4/5 Tsukuba 3/4 BI-RADS 3/4 Tsukuba 2/3 czułość 76,92% 57,69% 100,00% 76,92% swoistość 92,00% 96,00% 20,00% 68,00% PPV 90,91% 93,75% 56,52% 71,43% NPV 79,31% 68,57% 100,00% 73,91% LR 9,62 14,42 1,25 2,40 *Model 1. Przypadki o wartościach 1, 2, 3, 4 w klasyfikacji BI-RADS uznano za zmiany łagodne, a przypadki o wartościach 5 i 6 o dużym ryzyku złośliwego charakteru (wartość odcięcia = 4,333), *Model 2. Przypadki o wartościach 1, 2, 3 w skali Tsukuba uznano za zmiany łagodne, a przypadki 4, 5 za złośliwe (wartość odcięcia = 3), *Model 3. Przypadki o wartościach 1, 2, 3 w klasyfikacji BI-RADS uznano za łagodne, a 4 i 5 za złośliwe (wartość odcięcia = 3), *Model 4. Przypadki o wartościach 1, 2, w skali Tsukuby uznano za zmiany łagodne, a przypadki o wartościach 3, 4, 5 za złośliwe (wartość odcięcia = 2,883). ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011 13

Katarzyna Dobruch-Sobczak, Iwona Sudoł-Szopińska Tab. 6. Związek pomiędzy skalą BI-RADS i Tsukuba dla zmian łagodnych. Tsukuba 1 Tsukuba 2 Tsukuba 3 Tsukuba 4 Razem BI-RADS 3 3 2 0 0 5 BI-RADS 4a 1 9 6 1 17 BI-RADS 4b 0 1 0 0 1 BI-RADS 5 0 1 1 0 2 Razem 4 13 7 1 25 Tab. 7. Związek pomiędzy skalą BI-RADS i Tsukuba dla zmian złośliwych. Tsukuba 1 Tsukuba 2 Tsukuba 3 Tsukuba 4 Tsukuba 5 Razem BI-RADS 3 0 0 0 0 0 0 BI-RADS 4a 0 5 0 1 0 6 BI-RADS 4b 0 0 0 0 0 0 BI-RADS 5 0 1 5 9 5 20 Razem 0 6 5 10 5 26 i tsukuba przedstawiono w dwóch tabelach: dla zmian łagodnych (tabela 6) i dla zmian o charakterze złośliwym (tabela 7). spośród 17 zmian łagodnych zakwalifikowanych w klasyfikacji Bi-RaDs do kategorii 4a, 16 uzyskało w skali tsukuba stopnie 1-3. Również 3 zmiany Bi-RaDs 4b i 5 uzyskały niski stopień tsukuba 2 i 3. W grupie 26 zmian złośliwych, 15 zmian uzyskało stopnie 4 i 5 w obu klasyfikacjach. Pozostałe 11 przypadków Bi-RaDs 4a i 5 w skali tsukuba uzyskały stopień 2 i 3. Omówienie wyników Pierwsze badania nad wykorzystaniem właściwości sprężystych tkanek w obrazowaniu usg przeprowadzono w latach 80 XX wieku. W 1991 r. ophir J. i wsp. jako pierwsi użyli terminu elastografia, dla opisania metody ilościowego obrazowania odkształceń w tkankach miękkich, powstających pod wpływem ucisku z zewnątrz. W 1998 roku krouskop t. i wsp. na podstawie modelu doświadczalnego określili stopień odkształcenia różnych tkanek występujących w obrębie gruczołu piersiowego (11). od tego czasu szereg badań potwierdziło przydatność tej techniki w różnicowaniu zmian ogniskowych nie tylko w sutkach (10,13), ale również w gruczole krokowym i tarczycy, a także w ocenie włóknienia wątroby oraz w diagnostyce węzłów chłonnych i chorób mięśni (12). W przypadku diagnostyki zmian ogniskowych w sutkach, dane z piśmiennictwa wskazują, iż sonoelastografia poprawia swoistość w różnicowaniu charakteru zmian ogniskowych, w porównaniu do standardowego badania B-mode (10,13,15). W odniesieniu do czułości, jedynie pojedyncze prace wykazały jej poprawę w porównaniu z klasycznym obrazowaniem B-mode (14). Według autorów publikacji (13) opartej na jak dotychczas największym materiale 779 zmian ogniskowych w piersiach, dzięki elastografii uzyskano poprawę swoistości w porównaniu z badaniem B-mode o 13,4% (76,1% dla B-mode i 89,5% dla elastografii) oraz wzrost PPV z 77,2% do 86,8%, przy niższej czułości, tj. dla B-mode 95,0% dla elastografii 81,2%. analiza poszczególnych stopni przypisanych w badaniach własnych zmianom w sutkach w obu klasyfikacjach (Bi-RaDs, tsukuba) w odniesieniu do weryfikacji patologicznej, potwierdziła największą przydatność elastografii w ocenie zmian BiRaDs 3 oraz 4. na materiale obejmującym 51 zmian ogniskowych, przy wartości odcięcia pomiędzy zmianami łagodnymi a złośliwymi pomiędzy 3 a 4 w skali tsukuba oraz 4 a 5 w klasyfikacji Bi-RaDs, uzyskaliśmy poprawę swoistości z 92% dla B-mode, do 96% dla Hi-RtE oraz poprawę wartości predykcyjnej dodatniej o 3%, przy jednocześnie niższej czułości i niższej wartości predykcyjnej ujemnej. W przypadku nieprawidłowości ujętych w kategoriach BiRaDs 1, 2 i 5 nie wykazano wpływu wyniku elastografii na dalsze postępowanie, co jest zgodne z opinią innych badaczy (13). W naszych badaniach w stopniu tsukuba 1 uwidoczniono 4 zmiany łagodne i żadnej o charakterze złośliwym, w klasyfikacji Bi-RaDs zmiany te oceniono w kategorii 3 i 4a. W badaniach shaffera fkw i wsp. (14) dwie potwierdzone histopatologicznie zmiany nowotworowe złośliwe na elastogramie przedstawiały się w 1 stopniu wg. tsukuba, lecz w klasyfikacji BiRaDs zostały prawidłowo przypisane grupie 4. Do stopnia tsukuba 2, który charakteryzuje zmiany elastyczne i z reguły łagodne zaklasyfikowano 13 z 25 zmian łagodnych, a także 6 z 26 zmian nowotworowych o charakterze złośliwym. spośród owych 6 zmian nowotworowych (przypadki fałszywie ujemne w elastografii) aż 3 stanowiły raki przewodowe in situ (cdis) w stadium dużego zwyrodnienia po chemioterapii, 1 przypadek cdis, oraz dwa przypadki inwazyjnego raka przewodowego. Potwierdza to spostrzeżenia innych autorów (10), którzy wskazują iż raki przedinwazyjne 14 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011

Przydatność sonoelastografii w diagnostyce różnicowej litych zmian ogniskowych w sutkach są bardziej miękkie niż inwazyjne, co może się wiązać z fałszywymi wynikami w ich ocenie elastograficznej. W naszym materiale wszystkie raki przedinwazyjne w badaniu BiRaDs przedstawiały się w stopniu 4, zaś zmiany o typie inwazyjnym w stopniach 4 i 5, co potwierdza konieczność łącznej analizy zmian w piersiach w badaniu B-mode i w elastografii w celu uniknięcia nieprawidłowej diagnozy. ostatecznie zmiany te były weryfikowane w badaniu histopatologicznym. stopnień 3 wg skali tsukuba, który jest zwykle przypisywany zmianom łagodnym, również niesie ryzyko wyników fałszywie dodatnich oraz fałszywie ujemnych. W związku z powyższym, w piśmiennictwie rekomendowane jest wykonanie badania cytologicznego lub histopatologicznego we wszystkich przypadkach zmian określonych jako tsukuba 3 (10,13). Potwierdzają to własne badania, w których stopień 3 przypisano 12 zmianom, w tym 7 o charakterze łagodnym i aż 5 zmianom nowotworowym złośliwym. Wśród zmian złośliwych w badaniu histopatologicznym stwierdzono dwa przypadki raka przewodowego inwazyjnego, dwa raki mieszane oraz jeden przypadek inwazyjnego guza liściastego. Wszystkie zmiany w klasyfikacji Bi-RaDs otrzymały 5 stopień. inne z kolei wyniki uzyskali itoh oraz Ueno (10), którzy do stopnia 3 w skali tsukuba zakwalifikowali zaledwie 2 spośród 15 zmian nowotworowych złośliwych. stopień 4 w skali tsukuba przypisano jedynie 10 spośród 26 zmian złośliwych (38,5%) i tylko 1 zmianie łagodnej (4%), podczas gdy w materiale schaffer a (14) obejmującym 193 zmiany ogniskowe w sutkach, aż 46 spośród 64 (72%) zmian złośliwych zakwalifikowano do stopnia 4. W naszym materiale zmiana łagodna, włączona do stopnia 3, w badaniu histopatologicznym okazała się gruczolakowłókniakiem, otoczonym przez pasma tkanki włóknistej, co mogłoby tłumaczyć jej twardość. analizując charakter zmian, którym przypisano stopień 4 w kategorii BiRaDs (ryzyko złośliwego charakteru waha się w przedziale od 2 do 90%), w odniesieniu do klasyfikacji tsukuba należy zauważyć, iż: - 17/25 zmian łagodnych wykazywało na elastogramach niskie wartości wskaźnika tsukuba (1, 2, 3); - tylko 1 zmianie łagodnej przypisano stopień 4 wg skali tsukuba. Wielu autorów w takich przypadkach (Bi-RaDs 4a, tsukuba 1, 2) proponuje obniżenie stopnia w klasyfikacji Bi-RaDs z 4a na 3 oraz wykonanie kontrolnego badania Usg z elastografią za 6 miesięcy (14). W opinii własnej, elastografia może być w takich sytuacjach przydatna w rozpoznawaniu zmian łagodnych klasyfikowanych błędnie jako Bi-RaDs 3 i 4. Pozwoliłoby to na zmniejszenie liczby wykonywanych weryfikacji cytologicznych, a nawet histopatologicznych tych zmian. stopień 5 wg klasyfikacji tsukuba, wskazujący na naciekający charakter nowotworu przypisano pięciu zmianom. także w klasyfikacji Bi-RaDs wszystkie zakwalifikowano do 5 stopnia. Badanie histopatologiczne potwierdziło złośliwy charakter we wszystkich przypadkach. na elastogramach, obok oceny litych zmian ogniskowych w sutkach w skali tsukuba, obliczono wskaźnik flr. Średnia wartość wskaźnika dla zmian łagodnych wyniosła 1,54, a dla złośliwych 4,18, uzyskana różnica była znamienna statystycznie. Badania własne potwierdziły zatem przydatność tego dodatkowego parametru ilościowego w różnicowaniu charakteru zmian ogniskowych w piersiach, co było również tematem innych badań, m.in. thomas a (15), która uzyskała średni flr dla zmian łagodnych 1,69, a dla nowotworowych złośliwych 4,1. Podsumowując, przeprowadzone badania własne potwierdziły, iż elastografia sutków jest obiecującą metodą obrazowania ultrasonograficznego, która poszukuje miejsca w algorytmie diagnostycznym zmian ogniskowych w sutkach. Udowodniono wysoką swoistość tego badania w diagnostyce najbardziej problematycznych litych zmian w sutkach kwalifikowanych w badaniu B-mode do grup Bi-RaDs 3 i 4, obejmujących zmiany w większości przypadków o łagodnym charakterze. Można przypuszczać, że wprowadzenie elastografii do diagnostyki różnicowej tych właśnie zmian pozwoli na zmniejszenie liczby wykonywanych weryfikacji cytologicznych, a nawet histopatologicznych. W przypadku zmian nowotworowych złośliwych nie wykazano przewagi elastografii nad klasycznym badaniem w skali szarości. należy przypuszczać, iż wraz z ciągłym udoskonalaniem techniki tego badania, dokładność metody ulegnie dalszej poprawie, także w tym zakresie. Piśmiennictwo: 1. leucht W. atlas ultrasonograficzny sutka - wydanie i polskie. 2,2.Urban &Partner. Wrocław 1998. 2. Wild JJ., Reid JM. Echographic visualisation of laesions of the living intact human breast. cancer Research 1954;14:277-283. 3. lyshchik a., Higashi t., asato R., tanaka s., ito J., Mai JJ., Pellot-Baracat c., insana Mf., Brill ab., saga t., Hiraoka M., togashi k. thyroid gland tumor diagnosis at Us elastography. Radiology 2005;237:202-211. 4. asteria c., giovanardi a., Pizzocaro a., cozzaglio l., Morabito a., somalvico f., zoppo a. Us-elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules. thyroid 2008;18 (5):523-531. 5. kamoi k., okihara k., ochiai a., Ukimura o., Mizutani Y., kawauchi a., Miki t. the utility of transrectal real -time elastography in the diagnosis of prostate cancer. Ultrasound Med Biol. 2008;34(7):1025-1032. 6. nelson ED., slotoroff cb., gomella lg., Halpern EJ. targeted biopsy of the prostate: the impact of color Doppler imaging and elastography on prostate cancer detection and gleason score. Urology 2007;70(6):1136-1140. 7. tatsumi c., kudo M., Ueshima k., kitai s., takahashi s., inoue t., Minami Y., chung H., Maekawa k., fujimoto k., akiko t., takeshi M. noninvasive evaluation of hepatic fibrosis using serum fibrotic markers, transient elastography (fibroscan) and real-time tissue elastography. intervirology 2008;51(suppl 1):27-33. 8. stavros a.t. Ultrasonografia piersi-wydanie polskie. 877, 597. Medipage Warszawa 2007. 9. Jakubowski W. klasyfikacja BiRaDs w badaniach sonomammograficznych. seria wydawnicza Praktyczna Ultrasonografia. tom XV. 15. Roztoczańska szkoła Ultrasonografii, Warszawa-zamość 2009. 10. itoh a., Ueno E., tohno E., kamma H., takahashi H., shiina t., Yamakawa M., Matsumura t. clinical appli- ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011 15

Katarzyna Dobruch-Sobczak, Iwona Sudoł-Szopińska 11. 12. 13. cation of Us elastography for diagnosis. Radiology 2006; Volume 239: (2): 341-351. ophir J., Barra B., kallel f., konofagou E., krouskop t., Righetti R., Varghese t. Elastographic imaging. Ultrasound Med. Biol 2000; 26 (suppl 1): 23-39. li Y., snedeker Jg. Elastography: modality-specific approaches, clinical applications, and research horizons. skeletal Radiol 2011; 40(4): 389-97. Wojciński s., farrokh a., Weber s., thomas a., fischer t., slowinski t., schmidt W., Degenhardt f. Multicenter study of Ultrasound Real-time tissue Elastography in 779 cases for the assessment of Breast lesions: improved 14. 15. Diagnostic Performance by combining the Bi-RaDs-Us classification system with sonoelastography. Ultraschall Med. 2010; 31(5):484-491. schaefer fkw., Heer i., schaefer PJ., Mundhenke c., osterholz s., order BM., Hofheinz n., Hedderich J., Heller M., Jonat W., schreer i. Breast ultrasound elastography-results of 193 breast lesions in a prospective study with histopathologic correlation. Eur J Radiol 2011; 77(3): 450-456. thomas a., Degenhardt f., farrokh a., Wojcinski s., slowinski t., fischer t. significant differentiation of focal breast lesions. acad Radiol 2010;17:558-563. 16 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011

Diagnostyka ropni wewnątrzbrzusznych oraz leczenie pod kontrolą usg Diagnosis and treatment of intra-abdominal abscesses under ultrasound guidance Grzegorz Ćwik ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, Uniwersytet Medyczny w lublinie kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. grzegorz Wallner Adres do korespondencji: Dr hab. med. grzegorz Ćwik spsk 1, ii katedra i klinika chirurgii ogólnej, gastroenterologicznej i nowotworów Układu Pokarmowego, 20-081 lublin, ul. staszica 16 tel. 0-81-5324127, fax 0-81-5328810. E-mail: grzegorzcwik@poczta.fm Grzegorz Ćwik Streszczenie Przezskórny drenaż wykonywany pod kontrolą badań obrazowych jest obecnie techniką z wyboru w leczeniu ropnych zbiorników w jamie brzusznej. Ropień wewnątrzbrzuszny może być zlokalizowany zarówno w jamie otrzewnej jak i w przestrzeni pozaotrzewnowej lub narządach miąższowych. Przyczyną powstawania ropnia wewnątrzbrzusznego jest infekcja bakteryjna, rzadziej grzybicza, powstała w wyniku rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej, zakażenia narządów jamy brzusznej, powikłania zabiegów operacyjnych lub urazów. Do najczęściej występujących zaliczamy ropnie podprzeponowe, międzyjelitowe, okołowyrostkowe oraz miednicy mniejszej. Równie często występują ropnie narządowe trzustki i wątroby, rzadziej śledziony lub ropnie okołonerkowe. głównymi technikami obrazowania ognisk ropnych w jamie brzusznej są ultrasonografia oraz tomografia komputerowa. Summary Percutaneous imaging-guided drainage is now the first-line treatment for infected collections in the abdomen. intra-abdominal abscess can be localized in both the peritoneal cavity and in the retroperitoneal space or parenchymatous organs. cause of intra-abdominal abscess can be a bacterial infection, fungal, diffuse or limited peritonitis or may also be caused by infection of abdominal organs, or complications due to surgery or trauma. the most common include subdiaphragmatic, periappendicular, interintestinal abscesses and those located in pelvis. as often abscesses of the pancreas and liver and less often spleen or perirenal abscesses are observed. Ultrasound and computed tomography are the main imaging techniques for diagnosis of intra-abdominal infections. Słowa kluczowe ropnie wewnątrzbrzuszne, diagnostyka, drenaż Key words intra-abdominal abscesses, us diagnosis, drainage ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011 17

Grzegorz Ćwik Współczesna ultrasonografia reprezentuje zmiany w samej technologii badania bazującego na wprowadzeniu najnowszych aparatów usg o dużej rozdzielczości, o nowoczesnych wielofunkcyjnych głowicach i oprogramowaniu pozwalającym na wiarygodne odczytanie obrazu. Badanie usg nabrało znaczenia nie tylko diagnostycznego. Podobnie jak endoskopia, ultrasonografia poszerzyła swoje spektrum o wymiar zabiegowy. Ultrasonografia zabiegowa, bo o takiej mówimy, pozwala na kontrolowane wykonanie drenażu zbiorników płynowych, ropni, torbieli zarówno w wątrobie, trzustce jak i całej jamie brzusznej (1, 2). z definicji ropień wewnątrzbrzuszny to ograniczony zbiornik ropy w jamie brzusznej. Ropień może być zlokalizowany zarówno w jamie otrzewnej jak i w przestrzeni pozaotrzewnowej lub narządach miąższowych (1, 2, 3). zbiornik ten jest zejściem rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej, może być również spowodowany zakażeniem narządów jamy brzusznej. zwykle przyczyną powstawania jest infekcja bakteryjna, rzadko grzybicza. Przyczyny ropni w jamie brzusznej (1, 2, 3, 4, 5): - perforacja ściany przewodu pokarmowego (pęknięty wrzód trawienny żołądka lub dwunastnicy, uszkodzenie ściany w przebiegu choroby leśniowskiego-crohna, oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego), - zapalenie wyrostka robaczkowego lub uchyłka jelita grubego z perforacją lub rzadziej bez, - zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego, - ostre zapalenie trzustki (ozt) z zakażoną martwicą narządu, - martwica przewodu pokarmowego (niedokrwienie, uwięźnięcie), - zaawansowana choroba nowotworowa narządów jamy brzusznej, - ostre stany chorobowe narządu rodnego, - urazowe uszkodzenie narządów wewnątrzbrzusznych i przewodu pokarmowego, - powikłania pooperacyjne (przetoka, martwica narządu), - zakażenia krwiopochodne narządów miąższowych jamy brzusznej. ostre stany chorobowe, w których dochodzi do przerwania ciągłości ściany przewodu pokarmowego lub uszkodzenia narządu miąższowego są podstawową przyczyną powstawania ropni wewnątrzbrzusznych (1, 4, 5). Jedną z najczęstszych przyczyn jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego (2% do 6% chorych) (6). ostatnio obserwuje się, że ilość ropnych powikłanych przypadków zapalenia wyrostka maleje, podobnie jak w chorobach dróg żółciowych, co spowodowane jest wcześniejszym kwalifikowaniem do leczenia operacyjnego oraz empiryczną terapią farmakologiczną z zastosowaniem antybiotyków o szerokim profilu działania. z drugiej jednak strony, zwiększa się liczba występowania ropni po zabiegach operacyjnych. Ma to związek ze wzrostem ilości wykonywanych dużych operacji resekcyjnych, głównie na przewodzie pokarmowych oraz wątrobie i trzustce (2, 7, 8). ze względu na umiejscowienie ropnie wewnątrzbrzuszne dzielimy na wewnątrzotrzewnowe, zewnątrzotrzewnowe i narządowe Do wewnątrzotrzewnowych zaliczamy ropnie: podprzeponowe, podwątrobowe, międzyjelitowe, okołowyrostkowe lub okołokątnicze, okołoesicze i ropnie miednicy mniejszej. Do zewnątrzotrzewnowych zaliczamy ropnie: okołotrzustkowe, okołonerkowe, mięśnia biodrowo-lędźwiowego. Do narządowych zaliczamy ropnie: trzustki, wątroby oraz śledziony (1, 2, 3, 4). Ropnie dzielimy ponadto na pojedyncze oraz mnogie, na proste i złożone, czyli jedno lub wielokomorowe. Ropnie mogą być położone powierzchownie oraz głęboko w stosunku do powłok jamy brzusznej. W przebiegu choroby występują dość typowe objawy kliniczne, zarówno ogólne jak i miejscowe (2, 4, 8, 9). Badanie podmiotowe ukazuje postępujące osłabienie, brak łaknienia i spadek wagi ciała. Dolegliwości bólowe o stałym lub nasilającym się charakterze, hektyczną gorączkę powyżej 38ºc oraz dreszcze. chory może zgłaszać nudności i wymioty. Jeżeli wywiad wskazuje na długi czas trwania choroby może dochodzić do wielonarządowej dysfunkcji, głównie wątroby, nerek, układu oddechowego i krążenia. W badaniu przedmiotowym stwierdza się duszność i przyśpieszenie oddechu, tachykardię oraz spadek ciśnienia krwi tętniczej. Ponadto w większości przypadków można zaobserwować bladość powłok, wzmożone pocenie, a często również upośledzony stan odżywienia lub nawet wyniszczenie chorego. objawy miejscowe są zależne głównie od przyczyny powstania ropnia. od tego w jakiej części jamy brzusznej jest położony, od jego wielkości oraz stosunku do otaczających narządów, tkanek i powłok (1, 2, 4, 7, 9). W diagnostyce ropni wewnątrzbrzusznych posługujemy się zarówno badaniem klinicznym, testami laboratoryjnymi oraz badaniami radiologicznymi, w tym zdjęciami przeglądowymi, usg, ct, badaniami endoskopowymi. Współczesna diagnostyka dysponuje badaniami bardziej zaawansowanymi jak MRi, scyntygrafią, punkcją diagnostyczną pod kontrolą technik obrazowych oraz laparoskopią w celu prawidłowego określenia miejscowych ognisk ropnych (2, 4, 5, 6, 10). Podstawowym badaniem klasycznej radiologii, wykorzystywanym od wielu lat jest zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej oraz jamy brzusznej. Badanie klatki piersiowej jest przydatne w diagnostyce ropni podprzeponowych oraz narządowych, głównie wątroby i śledziony (2, 11). U części pacjentów można wtedy stwierdzić wysięk w opłucnej, niedodmę lub zapalenie dolnych odcinków płuc. istotnym jest również stwierdzenie uniesienia przepony z ograniczeniem jej ruchomości, odcinkowe porażenie jelit z poziomami płynu, zatarcie zarysów mięśni lędźwiowo-biodrowych. Jednak najważniejszym i najczęściej opisywanym objawem jest zobrazowanie bańki gazu ponad poziomem płynu poza światłem jelita. Punkcja diagnostyczna ropnia wewnątrzbrzusznego jest dzisiaj stosowana w ograniczonym wymiarze. Pierwsze doniesienia o pozytywnym zastosowaniu techniki punkcyjnej pojawiły się w latach siedemdziesiątych (12). Początkowo zabieg wykonywany był pod kontrolą badania radiologicznego lub po wcześniejszym oznaczeniu miejsca wkłucia. Dzisiaj nakłucia wykonywane na ślepo nie mają prawa istnienia. Polecaną techniką jest aspiracja pod kontrolą badań obrazowych monitorujących zabieg w czasie rzeczywistym (2, 4, 9, 12). We wczesnym okresie stosowania technik małoinwazyjnych wyznaczono trzy metody diagnostyki ropni jamy brzusznej. Pierwsza to aspiracja diagnostyczna i pobranie materiału do badań bakteriologicznych. 18 ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011

Diagnostyka ropni wewnątrzbrzusznych oraz leczenie pod kontrolą usg Druga to aspiracja poprzez cienki dren i odessanie jak największej ilości zawartości ropnia. trzecia metoda to definitywny drenaż po potwierdzeniu obecności ropy w trakcie nakłucia. Punkcja pod kontrolą usg lub ct jest metodą z wyboru w diagnostyce i leczeniu mnogich ropni. Dotyczy to głównie ropni usytuowanych w wątrobie (9, 13). Pojedynczo nakłuwa się kolejne ropnie wewnątrzwątrobowe usuwając ich zawartość. zabieg wykonywany jest pod osłoną antybiotyku o szerokim spektrum. z pobranego materiału wykonuje się posiew oraz określa antybiogram. zmiany o charakterze ropnia należy różnicować przede wszystkim z ogniskami o charakterze nieinfekcyjnym takimi jak: krwiaki, lymphocele, guzy nowotworowe łagodne i złośliwe, w tym guzy torbielowate, a także torbiele o różnej lokalizacji w jamie brzusznej. We wszystkich przypadkach wątpliwych, wskazane jest wykonanie biopsji cienkoigłowej aspiracyjnej pod kontrolą technik obrazowych (2, 4, 12). obecnie najważniejszymi technikami obrazowanie ropni wewnątrzbrzusznych są ultrasonografia oraz tomografia komputerowa. Usg jest zarówno badaniem wstępnym jak i wyznaczającym algorytm dalszego postępowania (2, 4, 9, 13, 14, 15). obszar ropnia otoczony jest okolicznymi tkankami, które mogą bezpośrednio wpłynąć na jego zobrazowanie. inaczej wygląda ropień wewnątrznarządowy, inaczej międzypętlowy. Wnętrze ropnia przedstawia obraz płynu o zwiększonej gęstości. Rozpoznawany jest jako obszar obniżonej echogeniczności, o różnym jej nasileniu. Ropień otoczony jest najczęściej torebką o zmiennej grubości. torebka określona jest w badaniu usg jako zespół odbić o wzmożonej echogenicznosci (hiperechogeniczna), a ilość odbić jest uzależniona od jej grubości oraz od jej budowy. Ma na to również wpływ rodzaj odczynu ze strony tkanek otaczających. Świeży ropień wewnątrznarządowy, np. wątroby, nie musi posiadać na tyle wyodrębnionej ściany, że jest ona widoczna w usg (9, 13, 14). Wnętrze ropnia może prezentować niejednorodny rozkład echa (2, 3, 4, 13). Jest to uzależnione od różnej gęstości zawartości ropnia, szczególnie w dużych zmianach. Dodatkowe wewnętrzne echa mogą pochodzić od tkanek martwiczych, nawarstwień włóknika i elementów łącznotkankowych. zmieniona echogeniczność bywa również uzależniona od obecności gazu. Poziom płynu może być widoczny na granicy płynu i gazu. Duże trudności diagnostyczne występują przy różnicowaniu ropnia międzypętlowego z rozdętymi, porażonymi pętlami, gdzie nie udaje się rozpoznać rzeźby błony śluzowej jelita. We wszystkich trudnych przypadkach w diagnostyce pomocne są badania z użyciem doplera kolorowego i doplera mocy oraz badania endosonograficzne (4, 11). oprócz ultrasonografii w badaniach obrazowych wykorzystujemy tomografię komputerową, która wydaje się bardziej dokładna w ocenie diagnostycznej, szczególnie w przypadkach ropni umiejscowionych w przestrzeni zaotrzewnowej i otoczonych rozdętymi jelitami (2, 10). czułość i swoistość badania jest większa niż w ultrasonografii i wynosi odpowiednio 90% i 90%. Ropnie uwidaczniają się jako obszary o gęstości pomiędzy gęstością wody a narządów litych. W badaniu tomografii komputerowej płynna zawartość ropnia jest hipodesnyjna o densyjności około 30 j.h. i nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu. zwykle obraz ropnia wątroby w ct jest typowy, są to ograniczone obszary hipodensyjne. Po dożylnym podaniu kontrastu ulega wzmocnieniu ścian ropnia, natomiast stopień pochłaniania promieniowania zawartości nie ulega zmianie. niekiedy ropnie wątroby nie posiadają hiperdenyjnego obrąbka lub może on być niewidoczny, a nawet hipodensyjny ze względu na intensywne wzmocnienie otaczającego miąższu wątroby. charakterystycznym objawem umożliwiającym pewne rozpoznanie ropnia jest obecność gazu, który w badaniu ct jest dobrze widoczny i łatwy do rozpoznania. gaz w obrębie ropnia może występować w postaci przestrzeni ponad poziomem płynu lub mieć postać drobnych pęcherzyków zlokalizowanych w górnej części ropnia (4, 16). Ropień podprzeponowy Ropień podprzeponowy to zbiornik ropy położony w granicach pomiędzy przeponą a poprzecznicą, może być określony jako usytuowany podprzeponowo lub podwątrobowo. Jest jednym z najczęściej występujących ropni wewnątrzbrzusznych, stanowi około 30%, a nawet do 61% przypadków, szczególnie w grupie pacjentów po zabiegach operacyjnych (3, 8, 17). W literaturze główną przyczyną ropni o takiej lokalizacji są powikłania ostrych zapalnych chorób jamy brzusznej. Do najczęstszych należą zapalenie pęcherzyka i dróg żółciowych, perforacja wrzodu dwunastnicy lub żołądka, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, rzadziej ostre choroby jelita grubego (2, 4, 8, 15, 17, 18). obecnie coraz częstszą przyczyną powstania ropni podprzeponowych stają się zabiegi operacyjne na narządach jamy brzusznej oraz powikłania pooperacyjne. zaliczamy do nich powikłania po operacjach resekcyjnych na żołądku i dwunastnicy, na pęcherzyku i drogach żółciowych, jelicie cienkim i grubym. kolejną grupą są zabiegi wykonywane na trzustce i wątrobie (8, 15, 17, 18). Początkowo objawy z uwagi na umiejscowienie mogą być mało zaznaczone. Dominują głównie objawy ogólne takie jak gorączka, brak łaknienia, osłabienie i spadek sił. stan ogólny chorego pogarsza się. Przy umiejscowieniu ropnia pod przeponą mogą być zaznaczone objawy ze strony klatki piersiowej lub układu oddechowego. zaliczamy do nich: kaszel, bolesność w klatce piersiowej oraz obecność uciskowa w okolicy podżebrowej i duszność spoczynkowa (2, 3, 10). W ropniu położonym podwątrobowo mogą pojawić się takie dolegliwości jak: nudności, odbijania, wymioty. Ponadto mogą dołączyć się objawy ze strony przewodu pokarmowego w postaci zaburzenia perystaltyki, wzdęcia, zaparcia lub biegunki. zwykle zaznaczona jest bolesność w nadbrzuszu i śródbrzuszu, samoistna oraz uciskowa. niekiedy pojawia się badalny opór w okolicy podwątrobowej. charakterystycznym objawem jest ból umiejscowiony w okolicy podżebrowej, promieniujący do barku (objaw kehra). W ropniach zaotrzewnowych bolesność zlokalizowana jest w okolicy barków, przykręgosłupowo lub w okolicy krzyżowej. Przepona stanowi anatomiczną i fizjologiczna barierę pomiędzy jamą brzuszną a jamą klatki piersiowej. W określeniu nieprawidłowej funkcji przepony i jej przyczyn, w rozpoznawaniu ropni podprzeponowych należy posłużyć się metodami radiologicznymi. na zdjęciu rtg można ukazać uniesienie i upośledzoną ruchomość przepony, zmiany zapalne podstawy płuca, wysięk ULTRASONOGRAFIA nr 44, 2011 19