Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 15/2010. z dnia 8 listopada 2010 roku

Podobne dokumenty
Instrukcja Przyjęcia pacjenta do kompleksowej całodobowej opieki medycznej w ZOL-u

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Kielcach ul. Studzienna Kielce

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

Zarządzenie Nr 30/2010 Wójta Gminy Skąpe z dnia 16 lipca 2010 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY Imię i nazwisko wnioskodawcy...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY./

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego

Zarządzenie Nr 40/2009 Wójta Gminy Miasteczko Krajeńskie z dnia 20 sierpnia 2009 r.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

W N I O S E K Zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi pomocy w formie dożywiania dziecka/dzieci w szkole

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

OŚWIADCZENIE O PŁATNOŚCI.... imię i nazwisko pacjenta.... adres zamieszkania

... Pan/i W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników na rok szkolny 2014/2015 Wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Do Wójta Gminy Krzykosy.... (imię i nazwisko rodzica lub pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły)

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Zarządzenie nr 40/2019 z dnia 30 maja 2019 r. Rektora Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej charakterze socjalnym stypendium szkolne. Do Wójta Gminy Michałowice

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY MAKÓW PODHALAŃSKI

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

II. Informacja o uczniu (wypełnić drukowanymi literami). 2. DANE OSOBOWE UCZNIÓW 2.1. Imię i Nazwisko: 2.2. Imię i Nazwisko:

Wójta Gminy Wodzierady. z dnia 22 lipca 2015r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

WNIOSEK O FINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie. w dniu nr WNIOSEK

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2015/2016

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017

URZĄD GMINY LUBAŃ. Wnioskodawca (zaznacz właściwe stawiając znak X ) Rodzic Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły

... / imię i nazwisko / / dokładny adres zamieszkania / Nr PESEL... NIP... Nr dowodu osobistego... Nr telefonu... Nazwa banku...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Załącznik Nr 1. Proszę o wypełnienie i odesłanie do dnia każdego roku. Wrocław,..

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

3 Wykonanie zarządzenie powierza się Dyrektorowi Gminnego Zespołu Szkół im. W. Rutkiewicz w Janowicach Wielkich.

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2010/2011

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY PSARY z dnia r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ W ROKU AKADEMICKIM 20 /20

Dla ucznia...pesel... (imię i nazwisko ucznia) Data i miejsce urodzenia... Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych. Adres zamieszkania ucznia:

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. /. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS...

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Radziejowie KARTA USŁUGI Przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

UCHWAŁA NR VI/115/2015 RADY MIASTA GLIWICE. z dnia 14 maja 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

Urząd Miasta Ustka Wydział Spraw Społecznych, Oświaty, Kultury i Sportu WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Załącznik do Zarządzenia nr 20/ Prezesa Zarządu PCUZ-ZOZ S.A. z dnia 13 grudnia 2018 r.

W N I O S E K Do Burmistrza Miasta Kock

(miejscowość, data) Pan. Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20 /20

Adres zamieszkania ucznia

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

USTAWA. z dnia 19 sierpnia 2011 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz ustawy o pomocy osobom uprawnionym do alimentów

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Transkrypt:

Z A R Z Ą D Z E N I E Nr 15/2010 Prezesa Zarządu Szpitala Powiatowego w Rawiczu Sp. z o.o. z dnia 8 listopada 2010 roku w sprawie: ustalania opłat za wyżywienie i zakwaterowanie osoby przebywającej w Zakładzie Opiekuńczo- Leczniczym. 1 Pacjent, który zostaje przyjęty do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego na podstawie Decyzji Prezesa Zarządu ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania. 2 Wysokość miesięcznej opłaty ustala się na podstawie następujących przepisów: 1. ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 roku, Nr 14, poz. 89), 2. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.), 3. ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. z 2009 r., nr 175, poz. 1362 z późn. zm.), 4. Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.12.1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjnoopiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz. U. Nr 166, poz. 1265), 5. Zarządzenia Nr 61/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 września 2007r. w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka długoterminowa 3 Sposób naliczania należności za pobyt pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym oraz osoby odpowiedzialne za gromadzenie dokumentacji z tym związanej określa załącznik Nr 1 do niniejszego zarządzenia. Wzór oświadczenia o dochodach osoby ubiegającej się o pobyt w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym / pacjenta przebywającego w Zakładzie Opiekuńczo Leczniczym określa załącznik Nr 2 do niniejszego zarządzenia. Wzór decyzji określającej wysokość opłaty za pobyt pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo- Leczniczym określa załącznik Nr 3 do niniejszego zarządzenia.

4 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania i obowiązuje od dnia 2 listopada 2010 r. 5 Traci moc Zarządzenie nr 1/2009 Prezesa Zarządu Szpitala Powiatowego w Rawiczu Sp. z o.o. z dnia 2 marca 2009 r. 6 Traci moc Zarządzenie nr 13/2009 Prezesa Zarządu Szpitala Powiatowego w Rawiczu Sp. z o.o. z dnia 29 kwietnia 2009 r.

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezesa Zarządu Szpitala Powiatowego w Rawiczu Sp. z o.o. nr 15/2010 z dnia 8 listopada 2010 r. Sposób naliczania należności za pobyt pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym oraz osoby odpowiedzialne za gromadzenie dokumentacji z tym związanej Kierownik Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego: 1. Sprawdza kompletność dokumentacji niezbędnej do przyjęcia pacjenta. 2. Po otrzymaniu decyzji Prezesa Zarządu kierującej pacjenta do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego wpisuje go na listę pacjentów oczekujących na przyjęcie. 3. Ustala termin przyjęcia pacjenta do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego. 4. Przekazuje dokumentację o dochodach pacjenta ubiegającego się o przyjęcie do Zakładu pracownikowi kasy Szpitala Powiatowego w Rawiczu Sp. z o.o. 5. Dokumentem określającym dochód pacjenta jest w szczególności: - decyzja emerytalno rentowa, - decyzja o przyznaniu zasiłku stałego wyrównawczego, - decyzja o przyznaniu renty socjalnej, - zeznanie podatkowe PIT, - zaświadczenie lub decyzja o przyznaniu innych świadczeń pieniężnych, - ugoda sądowa w zakresie alimentacji, - orzeczenie sądu powszechnego o zasądzeniu alimentów, - zaświadczenie właściwego organu gminy o dochodach rolnika, - inne dokumenty potwierdzające osiąganie dochodu, nie wymienione powyżej. Pracownik kasy: 1. Ustala dochód osoby ubiegającej się o pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, w oparciu o dokumenty i oświadczenia osoby ubiegającej się o pobyt w Zakładzie lub zobowiązanej do ponoszenia opłaty za pobyt tej osoby. 2. Przy ustaleniu dochodu powinien uwzględnić w szczególności: - zasiłek pielęgnacyjny i dodatek pielęgnacyjny, - dodatek dla sieroty zupełnej, - świadczenia rehabilitacyjne, - świadczenia z tytułu niezdolności do pracy, - dodatek motywacyjny lub funkcyjny w przypadku nauczycieli, - nauczycielskie świadczenia kompensacyjne, - dodatek za tajne nauczanie, - dodatek kombatancki, - ryczałt energetyczny, - dodatek kompensacyjny, - zasądzone alimenty, - alimenty dobrowolne wynikające z zawartych ugód pozasądowych lub porozumień, - inne.

Dochód należy pomniejszyć o składki na ubezpieczenie społeczne, zaliczki na podatek od dochodu osób fizycznych oraz ewentualne alimenty obciążające osobę ubiegającą się o pobyt w zakładzie. W przypadku gdy osoba ubiegająca się o pobyt w zakładzie nie osiąga żadnych dochodów i pozostaje na utrzymaniu rodziny, należy ustalić dochód przypadający na osobę w rodzinie. 3. Oblicza wysokość miesięcznej opłaty za pobyt pacjenta w Zakładzie Opiekuńczo- Leczniczym na zasadach określonych w przepisach prawa wymienionych w 2 pkt.1 5 Zarządzenia Prezesa Zarządu. 4. Wystawia fakturę za pobyt pacjenta. 5. Przedkłada Prezesowi Zarządu do podpisu decyzję ustalającą wysokość należnej od pacjenta opłaty za pobyt w Zakładzie oraz terminy dokonania wpłat do kasy. Decyzje wydaje się w trzech egzemplarzach z przeznaczeniem: 1) 1 egzemplarz do działu księgowości, 2) 1 egzemplarz do dokumentacji medycznej, 3) 1 egzemplarz dla adresata.

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 15/2010 Prezesa Zarządu Szpitala Powiatowego w Rawiczu Sp. z o.o. z dnia 8 listopada 2010r. Oświadczenie o dochodach osoby ubiegającej się o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo Leczniczego uzyskanych w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię...pesel... Adres zamieszkania... Dane osoby składającej oświadczenie: Nazwisko i imię... Adres zamieszkania... stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy... Lp. Źródło dochodu wnioskodawcy Kwota dochodu netto Oprócz w/wym. innych dochodów nie posiadam. W przypadku gdy wnioskodawca nie osiąga żadnych dochodów, proszę podać dochody osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. Osoby pozostające we wspólnym gosp. domowym Kwota dochodu netto Razem dochody członków gosp. domowego Do oświadczenia dołączam następujące dokumenty potwierdzające wysokość osiąganych dochodów: 1)... 2)... 3)... 4)... W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym składający oświadczenie ponosi odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego.

Oświadczam, iż w przypadku każdorazowej zmiany wysokości dochodu osoby przebywającej w zakładzie albo osób obowiązanych do ponoszenia opłat za pobyt w ZOL-u, zobowiązuję się poinformować o tym Szpital Powiatowy w Rawiczu. Rawicz, dnia...... podpis osoby składającej oświadczenie

Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Prezesa Zarządu Szpitala Powiatowego w Rawiczu Sp. z o.o. nr 15/2010 z dnia 8 listopada 2010 r. EDK - 323-... /10 Rawicz, dnia... Pan/i......... Ustala się miesięczną kwotę odpłatności za pobyt w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym pacjenta: Imię i nazwisko:... w wysokości:... zł (słownie złotych:......) Termin płatności do 20 każdego miesiąca w kasie Szpitala Powiatowego w Rawiczu Spółka z o.o. lub na konto: Kredyt Bank S.A. o /Rawicz 82 1500 2110 1221 1000 8111 0000 Podstawa prawna: 3. art. 34 a, ust. 1 i 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 roku, Nr 14, poz. 89). 4. art. 8, ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (j.t. Dz. U. 2009 r., nr 175, poz. 1362 z późn. zm.). 5. 6 i 7 Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.12.1998 r. w sprawie sposobu i trybu kierowania osób do zakładów opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych oraz szczegółowych zasad ustalania odpłatności za pobyt w tych zakładach (Dz. U. Nr 166, poz. 1265). 6. 12, pkt. 2, ust. 2 Zarządzenia Nr 61/2007/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 19 września 2007 r.w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju opieka długoterminowa. Otrzymują: 1. Adresat 2. Kierownik Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego 3. A/a... podpis Prezesa Zarządu