Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej ul. Namysłowska 28 46-081 Dobrzeń Wielki WNIOSEK o przyznanie posiłku w roku szkolnym:20.../20... I. dla dziecka w szkole/ przedszkolu * DANE dziecka:......klasa ;......klasa ;...klasa ; WNIOSKODAWCA *) Niepotrzebne skreślić RODZIC / OPIEKUN PRAWNY *) PRACOWNIK SOCJALNY DYREKTOR SZKOŁY UCZNIA Opieka prawna) Jeżeli wniosek składa opiekun prawny to należy dołączyć dokument potwierdzający przyznanie prawnej opieki nad dzieckiem 1
CAŁ Ą STRONĘ WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA DANE WNIOSKODAWCY (w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dyrektor placówki należy wpisać tylko imię i nazwisko dyrektora oraz adres instytucji) 4. ADRES ZAMIESZKANIA ul. (w przypadku gdy wnioskodawcą nr domu jest Dyrektor proszę wpisać adres kod pocztowy instytucji) miejscowość 6. NUMER TELEFONU - nr lokalu Rodzina w rozumieniu art. 6 pkt. 14 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2013r. poz. 182 z późn. zm.) to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. STRUKTURA RODZINY DZIECKA/DZIECI*: MIEJSCE PRACY/NAUKI (pracujący, uczeń, student, emeryt, STOPIEŃ rencista, bezrobotny - zarejestrowany DATA LP. IMIĘ I NAZWISKO URODZENIA w urzędzie pracy, prowadzący własną POKREWIEŃSTWA gospodarstwo rolne, niepracujący nie zarejestrowany w urzędzie pracy)** 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. 10. Osoby bezrobotne powinny przedłożyć zaświadczenie z urzędu pracy o statusie bezrobotnego i wysokości uzyskiwanego stypendium/ zasiłku za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. Osoby, które nie pracują i nie są zarejestrowane w urzędzie pracy składają oświadczenie z klauzulą o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, że nie pracują i nie są zarejestrowane w urzędzie pracy i nie podejmują prac dorywczych. *) Niepotrzebne skreślić, **) Wpisać właściwe 2
CAŁ Ą STRONĘ WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA ŹRÓDŁA DOCHODU NETTO W RODZINIE Z MIESIĄCA POPRZEDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU LUB W PRZYPADKU ZMIANY DOCHODU Z MIESIĄCA SKŁADANIA WNIOSKU Wysokość dochodu netto zgodnie z ustawą z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( t. j. Dz. U. z 2013r. poz. 182 z późn. zm.) Lp. Rodzaj dochodu Kwota 1. Wynagrodzenie ze stosunku pracy w kraju / za garnicą 1 * 2. Emerytura/ renta z tytułu niezdolności do pracy/ renta rodzina* 3. Renta socjalna/ renta strukturalna* 4. Świadczenie przedemerytalne 5. Zasiłek / stypendium dla osoby bezrobotnej* 6. Stały zasiłek z pomocy społecznej 7. Okresowy zasiłek z pomocy społecznej Świadczenia rodzinne/ świadczenia rodzinne uzyskane za granicą 1 * 9. Zasiłek pielęgnacyjny/ dodatek pielęgnacyjny/świadczenie rehabilitacyjne* 10. Świadczenie pielęgnacyjne/specjalny zasiłek opiekuńczy/zasiłek dla opiekuna * 11. Alimenty/ świadczenia z funduszu alimentacyjnego* 12. Dochody z gospodarstwa rolnego własnego/i lub dzierżawionego* 13. Dodatek mieszkaniowy / dodatek energetyczny* 14. Dochody z działalności gospodarczej 15. Umowa o dzieło/zlecenie/praca dorywcza* 16. Inne dochody, w tym dieta radnej, radnego Dochód razem: Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Dochód netto na osobę w rodzinie: * Niepotrzebne skreślić (czytelny podpis wnioskodawcy) Do wszystkich zaznaczonych źródeł dochodu przez Wnioskodawcę należy złożyć odpowiednie dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu - zaświadczenie albo oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań. 1 dokumentacja potwierdzająca dochód uzyskany za granicą powinna być przedłożona w języku polskim; INFORMACJE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE POMOCY W POSTACI POSIŁKU: 1. BEZROBOCIE 2. NIEPEŁNOSPRAWNO ŚĆ 3. CIĘŻKA LUB DŁUGOTRWAŁA CHOROBA 4. WIELODZIETNOŚĆ 5. BRAK UMIEJĘTNOŚCI WYKONYWANIA FUNKCJI OPIEKUŃCZO-WYCHOWAWCZEJ 6. ALKOHOLIZM 7. NARKOMANIA NIEPEŁNA RODZINA 9. WYSTĄPIŁO ZDARZENIE LOSOWE (wpisać jakie) 3
TABELĘ WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA LP. NAZWA ZAŁĄCZNIKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 9. 10. 11. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym, Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( t. j..dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.). (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna ) Zgodnie z art. 233 K.K. kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat. Ja niżej podpisany jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Ponadto oświadczam, że ponoszenie opłaty za zakupienie posiłku dla dziecka w placówce stanowiłyby nadmierne koszty dla rodziny. (czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna ) POUCZENIE: Dożywianie dzieci dotyczy określonych poniżej sytuacji: 1. Nieodpłatnie, jeżeli dochód netto na osobę w rodzinie nie przekracza 200% kryterium dochodowego tj. kwotę 912 zł, z powodów określonych w art. 7 pkt.2-15 ustawy o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz.182, z późn. zm.). 2. Dożywianie dzieci realizowane będzie w formie zakupu posiłku w danym roku szkolnym w placówce, do której uczęszcza dziecko zamieszkujące na terenie Gminy Dobrzeń Wielki. 3. Okres, na jaki ma być przyznany posiłek dla dzieci ustala kierownik ośrodka pomocy społecznej na podstawie okoliczności sprawy zgromadzonej dokumentacji, po przeprowadzeniu rodzinnego wywiadu środowiskowego. I. SPOSÓB I WYNIK POSTĘPOWANIA 1. Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami należy złożyć w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim przy ul. Namysłowskiej 28 pok. 3 parter, w godzinach pracy Ośrodka, jak podaje się w pkt. IV pouczenia. 2. Złożenie wniosku wszczyna postępowania administracyjne, po czym następuje przeprowadzenie wywiadu środowiskowego w miejscu zamieszkania dziecka wraz z rodziną (w terminie: licząc od daty złożenia wniosku - nie później niż 14 dni roboczych lub do 2 dni roboczych w sytuacjach niecierpiących zwłoki). 3. Po weryfikacji wymaganych dla sprawy dokumentów następuje podjęcie i wydanie decyzji administracyjnej. II. TRYB ODWOŁAWCZY Odwołanie wnosi się do Samorządowego Kolegium Odwoławczego w Opolu, za pośrednictwem organu, który wydał decyzję - Kierownik Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Dobrzeniu Wielkim, w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji. 4
III. Wniosek o dożywianie dziecka można pobrać ze strony internetowej : www.gops.dobrzwielki.pl - druk wniosku o udzielenie pomocy na pokrycie kosztów dożywiania dziecka - zakładka Formularze oraz - druk zaświadczenia o dochodach do pobrania - zakładka Formularze ; IV. Przyjmowanie wniosków odbywa się w następujących terminach: Poniedziałek : w godzinach : 07:30-16:00 Wtorek, Środa, Czwartek: w godzinach : 07:30-14:30 Piątek: w godzinach : 07:30-13:00 V. Wnioski na rok szkolny 2015/2016 będą przyjmowane od 01 sierpnia 2015r. VI. UWAGA: Rodzice, którzy chcą, aby dziecko korzystało z bezpłatnego posiłku od września 2015r. powinny wniosek złożyć najpóźniej do dnia 31 sierpnia 2015r. w Ośrodku w wyznaczonych godzinach przyjmowania wniosków o udzielenie pomocy. Warunkiem realizacji wniosku o dożywianie dziecka jest komplet; wniosek, zaświadczenia potwierdzające dochody rodziny i inne dokumenty mające wpływ na ustalenie sytuacji rodziny. Z uwagi na przygotowanie odpowiedniej ilości produktów do sporządzenia posiłków personel placówek powinien otrzymać listę dzieci zwolnionych z opłat za posiłek najpóźniej do dnia 01.09. każdego roku szkolnego. Wnioski złożone po wyznaczonym terminie realizowane będą wg. obowiązujących przepisów. Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz.182, z późn. zm.); 2. Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2013 r., poz. 267 z późn. zm.); 3. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 czerwca 2012 r. w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. z 2012 r. poz. 712); 4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012 r. w sprawie zweryfikowania kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz. U. z 2012 r. poz. 823); 5. Uchwała Nr 221 Rady Ministrów z dnia 10 grudnia 2013 r. w sprawie ustanowienia programu wieloletniego wspierania finansowego gmin w zakresie dożywiania Pomoc Państwa w zakresie dożywiania na lata 2014-2020 (Dz. U. z 2013 r. poz. 1024); 6. uchwała nr XXXVI/345/2014 Rady Gminy Dobrzeń Wielki z dnia 30 stycznia 2014r. w sprawie podwyższenia kryterium dochodowego uprawniającego do przyznania nieodpłatnej pomocy w zakresie dożywiania dla osób objętych wieloletnim programem Pomoc Państwa w zakresie dożywiania na lata 2014-2020 w formie pieniężnej.(dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego z dnia 10.02.2014r, poz. 389); 7. uchwała nr XXXVI/346/2014 Rady Gminy Dobrzeń Wielki z dnia 30 stycznia 2014r. w sprawie określenia zasad zwrotu wydatków w zakresie dożywiania w formie posiłku albo świadczenia rzeczowego w postaci produktów żywnościowych dla osób objętych programem wspierania finansowego Gmin w zakresie dożywiania Pomoc Państwa w zakresie dożywiania na lata 2014-2020 (Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego z dnia 10.02.2014r, poz. 390). Dobrzeń Wielki, 15 styczeń 2015r. Sporządziła: Barbara Lis 5