Socket Shield Technique jako alternatywa dla zabiegów augmentacyjnych przegląd artykułów

Socket Shield Technique jako alternatywa dla zabiegów augmentacyjnych przegląd artykułów Socket Shield Technique as an alternative to augmentation techniques review of articles Autorzy_ Agnieszka Krekora i Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Gojenie zębodołu po ekstrakcji powoduje zmianę wymiarów wyrostka zębodołowego. Komplikuje to rehabilitację stomatologiczną, zwłaszcza w przypadku zastosowania implantów. Opisano kilka sposobów zapobiegania tym zmianom: materiały kościozastępcze, błony zaporowe, natychmiastowa implantacja. Sugeruje się, że można uniknąć zaniku kości poprzez pozostawienie policzkowego fragmentu korzenia wraz z jego przyzębiem. Jednocześnie istnieją zęby planowane do ekstrakcji z powodu głównie zakażeń bakteryjnych. Bakterie obecne są zwykle w miazdze, ozębnej, kanalikach zębinowych, a pozostawienie fragmentu zakażonego zęba może być przyczyną powikłań i roszczeń. Samo pozostawienie zęba po ekstrakcji uważa się za niewystarczającą staranność zabiegową lekarza dentysty. Natychmiastowa implantacja nie wpływa na skuteczność metody. Pozycja implantu w stosunku do pozostawionego segmentu korzenia nie wpływa na osteointegrację. Implant może zostać umieszczony za pozostawionym segmentem lub w bezpośrednim kontakcie z nim. Technika Socket Shield znajduje zastosowanie również w przypadku pionowego złamania korzenia. Zabieg ten w momencie pozostawienia interproksymalnych fragmentów korzeni pozwala zachować prawidłowy poziom brodawek międzyzębowych. Metoda Socket Shield jest w teorii minimalnie inwazyjnym zabiegiem w implantologii. Z drugiej strony, jest to nowatorskie, choć nadal kontrowersyjne rozwiązanie i wymaga długoczasowych badań klinicznych i histologicznych. Summary: Socket healing after tooth loss results in altered dimensions of the alveolar ridge. It complicate dental rehabilitation, particularly in connection with. Several approaches have been described for contouring the socket alterations: bone substitutes, barrier membranes, immediate. It has also been suggested that resorption can be avoided by leaving buccal root segment in place, becouse the biological integrity of the buccal periodontium remains untouched. Immediate implantation does not affect the effectiveness of the method. Implant position in relation to root fragment does not appear to interfere with osseointegration. It can be placed lingual to the tooth fragments or in contact to a tooth. The Socket Shield Technique also works with modified shield design referring to vertical fracture lines. This technique also allows preservation of the papilla due in part to preservation of interproximal root fragments. The Socket Shield Technique is in theory a minimally invasive implantological approach. On the other hand this is an innovative, but controversial method and requires a long-term clinical and histological study. Słowa kluczowe: ochrona kości wyrostka zębodołowego, zębodół poekstrakcyjny, natychmiastowa implantacja, Technika Socket Shield, zanik kości, blaszka przedsionkowa. Key words: alveolar bone preservation, extraction socket, immediate implant placement, Socket Shield Technique, bone loss, buccal plate. 40 2_2017

_Utrata zęba w przednim odcinku szczęki zwykle powoduje zmiany w ukształtowaniu tkanki kostnej i dziąśle. Proces gojenia trwający ok. 3 miesięcy polega na modelowaniu zębodołu i zmianie konfiguracji tkanek w jego okolicy. Zmiany te doprowadzają do zaniku głównie blaszki przedsionkowej kości wyrostka zębodołowego szczęki lub części zębodołowej żuchwy. Mogą one sięgać 3,8 mm w płaszczyźnie horyzontalnej i 1,24 mm w płaszczyźnie pionowej. W przypadku chęci uzupełniania braku zęba wszczepem śródkostnym ma to kluczowe znaczenie. Istnieje wiele technik pozwalających na zachowanie pożądanego kształtu tkanek w okolicy zębodołu. W przypadku zachowania blaszki przedsionkowej natychmiastowa implantacja pozwala zachować poziom tkanki kostnej na odpowiednim poziomie. Często jednak po ekstrakcji dochodzi do zaniku blaszki przedsionkowej, co wynika z faktu, że jest to stosunkowo cienka struktura, która po ekstrakcji zęba zostaje dodatkowo pozbawiona głównego źródła ukrwienia pochodzącego z ozębnej. Wtedy poprzez techniki augmentacyjne połączone z natychmiastową lub odroczoną implantacją staramy się kompensować utracone tkanki. Wiąże się to z dodatkowymi kosztami i czasem, jaki pacjent musi spędzić w gabinecie stomatologicznym, aby osiągnąć pożądany efekt czynnościowy i estetyczny. Na podstawie prac opisujących zachowanie tkanek przyzębia w obszarze przęsła dla stałych prac protetycznych w obecności fragmentu tkanki zęba, Hürtzeler i wsp. opisali nowe postępowanie z zastosowaniem wszczepów śródkostnych. Pozwala ono na zachowanie konfiguracji tkanek przyzębia w okolicy implantu w przypadku utraty zęba w przednim odcinku szczęki lub żuchwy. _Socket Shield Technique Technika ta stanowi alternatywną drogę, która pozwala kontrolować procesy przebudowy i resorpcji kości w procesie gojenia po ekstrakcji zęba. Ideą tej metody jest pozostawienie fragmentu korzenia usuwanego zęba, ze zdrowym przyzębiem, od strony policzkowej, co zapewnia prawidłowe unaczynienie blaszki przedsionkowej. Zabieg ten wykonuje się w połączeniu z natychmiastową implantacją. Wewnętrzną powierzchnię fragmentu korzenia zaleca się pokryć białkami matrycy szkliwa, aby wywołać tworzenie w tym miejscu cementu korzeniowego. W celu umieszczenia implantu w najdogodniejszym położeniu zaleca się stosowanie szablonów chirurgicznych wykonanych w technologii CAD/CAM na podstawie CBCT. _Wpływ natychmiastowej implantacji Al-Dary, Haseeb H. u 60-letniego pacjenta wykonali ekstrakcję zęba 23 z pozostawieniem przedsionkowego fragmentu korzenia do wysokości bruzdy dziąsłowej oraz natychmiastową implantacją (Euroteknika). Implant umieszczono 2 mm poniżej górnej krawędzi fragmentu korzenia i w kontakcie z nim. Ta sama procedura została wykonana w przypadku zębów 24 i 25, ale bez natychmiastowej implantacji. Po 3 miesiącach wykonano uzupełnienie protetyczne w postaci 4-punktowego mostu łączącego implant w pozycji 23 i ząb 26. Efekt końcowy był zadowalający. Czerwona estetyka została zachowana zarówno w okolicy implantu, jak i w okolicy pozostawionych jedynie przedsionkowych fragmentów korzeni zębów 24 i 25, które zostały przykryte przez dziąsło w procesie gojenia. Wystające niewielkie końcówki korzeni mogą zostać zredukowane diamentowym wiertłem w celu uniknięcia procesu próchnicowego. Dowodzi to faktu, że natychmiastowe umieszczenie implantu nie wpływa na skuteczność metody Socket Shield. _Pozycja implantu w stosunku do fragmentu korzenia Hürtzeler i wsp. wykonali eksperyment na psie gończym polegający na hemisekcji 3. i 4. zębów przedtrzonowych w żuchwie, zniesieniu dystalnej części korony, pozostawieniu policzkowego fragmentu korzenia dystalnego i pokryciu go białkami matrycy szkliwa. 2 z 4 implantów zostały umieszczone w bezpośrednim kontakcie z pozostawionym fragmentem korzenia, pozostałe 2 w kierunku językowym. 4 miesiące później wykonano cięcie w kierunku policzkowo-językowym przez 2_2017 41

Blaszka kostna przedsionkowa (buccal bone), zwykle ulegająca resorpcji poekstrakcyjnej Pozostawiony fragment; ozębna-cement-zębina środek implantów i próbki poddano ocenie histologicznej. Wszystkie 4 implanty zostały poddane prawidłowemu procesowi osteointegracji. Histologicznie nie zaobserwowano objawów reakcji zapalnej ani resorpcji fragmentów korzeni. Pozostawione fragmenty korzeni po stronie policzkowej były pokryte prawidłowym więzadłem przyzębnym, a po stronie językowej nowopowstałym cementem korzeniowym. W miejscach, gdzie implanty zostały umieszczone w bezpośrednim sąsiedztwie fragmentów korzeni, cement można było zaobserwować również na powierzchni implantów. _Pionowa separacja fragmentu korzenia Ekstrakcje zębów przednich często są spowodowane pionowym złamaniem korzeni w kierunku policzkowo-językowym. Szczelina powstała w wyniku takiego złamania postrzegana jest jako wrota dla powstania procesu zapalnego. Baumer i wsp. zbadali, czy w takiej sytuacji pozostawienie 2 fragmentów korzeni po stronie policzkowej również przyniesie podobne efekty oraz czy nie doprowadzi to do zapalenia w przyzębiu. U 3 psów gończych wykonano hemisekcję 3. i 4. zębów przedtrzonowych w żuchwie. Policzkowe fragmenty korzeni dystalnych zostały pionowo rozseparowne przy pomocy wierteł. 12 implantów umieszczono w bezpośrednim kontakcie z segmentami korzeni. Po 4 miesiącach fragmenty żuchwy zostały oddane do histologicznej oceny. Badania wykazały prawidłowe przyzębie po stronie policzkowej segmentów i nową kość pomiędzy segmentami a implantami oraz pomiędzy samymi segmentami w linii separacji. Analiza wolumetryczna wykazała zanik blaszki policzkowej średnio o 0,88 mm. _Brodawka między implantami Utrata sąsiednich zębów prowadzi nie tylko do utraty blaszki przedsionkowej, ale również do wypłaszczenia kości w okolicy międzyzębowej i zaniku brodawki międzyzębowej. W rezultacie, po umieszczeniu pojedynczych implantów nie udaje się osiągnąć pożądanej estetyki w obszarze dziąsła, ponieważ efekty zabiegu odtworzenia brodawki w płaszczyźnie pionowej są bardzo trudne do utrzymania długoczasowego. F. Cherel i wsp. zastosowali zmodyfikowaną Technikę Socket Shield u 40-letniego pacjenta wymagającego ekstrakcji 2 siekaczy centralnych szczęki. Pozostawili mezjalne fragmenty korzeni zębów w celu ochrony brodawki międzyzębowej. Dystalne brodawki były efektywnie chronione przez obecność sąsiednich siekaczy bocznych. 42 2_2017

Pozostawiony fragment; ozębna-cement-zębina Blaszka kostna przedsionkowa (buccal bone), zwykle ulegająca resorpcji poekstrakcyjnej Zastosowano natychmiastową implantację, a przestrzeń pomiędzy implantem a kością wypełniono materiałem kościozastępczym. Po 4 miesiącach zaobserwowano obecność brodawki na prawidłowym poziomie. Efekt estetyczny i funkcjonalny po 11 miesiącach od umieszczenia implantów był satysfakcjonujący. _Dyskusja Ekstrakcja zęba to zabieg, którego skutkiem zawsze jest przebudowa i zanik kości wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy. W szczególności zanik kości dotyczy blaszki przedsionkowej, która odgrywa kluczową rolę w zachowaniu estetyki. Proces ten jest głównym problemem, który uniemożliwia wykorzystanie implantów w celu uzupełnienia braków zębowych, zwłaszcza w przednim odcinku szczęki. W celu ograniczenia przebudowy tkanki kostnej stosuje się różne techniki chirurgiczne, które mają ograniczoną przewidywalność i często wymagają dodatkowych interwencji. Zabiegi te znacznie zwiększają koszty leczenia i stanowią duże obciążenie dla pacjenta zarówno psychiczne, jak i fizyczne. Technika Socket Shield stanowi alternatywę dla wymienionych zabiegów w walce o zachowanie maksymalnego wymiaru pionowego i poziomego wyrostka. Procedura ta ma wiele zalet. W znacznym stopniu ogranicza zasięg planowanego zabiegu, co wpływa na szybszą rekonwalescencję pacjenta, nie wymaga też stosowania dodatkowych materiałów, co wiąże się z mniejszymi kosztami zabiegu. Klinicznie i histologicznie nie zaobserwowano objawów reakcji zapalnej ani resorpcji. Należy jednak podkreślić, że badania były prowadzone na materiale zwierzęcym. Proces gojenia u psów przebiega inaczej niż u człowieka. Brak zmian patologicznych w pobranych próbkach nie daje gwarancji, że taki sam obraz uzyskalibyśmy, badając materiał pobrany od człowieka. Obecnie nie dysponujemy szczegółowymi badaniami potwierdzającymi obojętność tej metody dla organizmu ludzkiego. Możemy jedynie opierać się na obserwacjach pacjentów, u których zabieg ten został już wykonany, a są one obiecujące. _Przykładowy przypadek kliniczny z zastosowaniem SST W 2014 r. u 38-letniego pacjenta lewy górny kieł został zakwalifikowany do ekstrakcji. R.S. Pour, O. Zuhr, M. Hürzeler i wsp. wykonali zabieg ekstrakcji i natychmiastowej implantacji z pozostawieniem od strony blaszki przedsionkowej fragmentu korzenia zęba 23. Procedura odbyła się w miejscowym znieczuleniu i polegała na odcięciu korony zęba 1 mm powyżej brzegu dziąsła, preparacji łoża dla implantu z wykorzystaniem szablonu chirurgicznego zaprojektowanego w technologii CAD/CAM, usunięciu dystalnego, mezjalnego i językowego fragmentu korzenia z pozostawieniem części policzkowej. Po zaaplikowaniu białek matrycy szkliwa na wewnętrzną powierzchnię fragmentu korzenia, umieszczono implant w taki sposób, aby nie kontaktował z pozostawionym fragmentem korzenia. 3 miesiące później implant obciążono 2_2017 43

_autorzy Agnieszka Krekora, Andrzej Wojtowicz koroną porcelanową. Efekt funkcjonalny i estetyczny był satysfakcjonujący. Brak możliwości kompletnej oceny histologicznej wpływu tej metody na ludzkie tkanki powoduje potrzebę długoczasowych badań klinicznych. Mimo, iż pozostawiony fragment korzenia w danej chwili nie powoduje reakcji zapalnej, to należy zastanowić się, jak organizm zareaguje chociażby przy spadku odporności szczególnie, gdy wiadomo, iż pozostawione tkanki zębina-cement-ozębna są zwykle zakażone. Ograniczeniem są też kryteria, na podstawie których pacjenci są kwalifikowani do procedury Socket Shield. Najważniejszym warunkiem do wykonania tego zabiegu jest obecność blaszki przedsionkowej w chwili zabiegu. W przypadku ekstrakcji zębów przednich z przyczyn zapalnych bardzo rzadko obserwuje się nienaruszoną blaszkę przedsionkową. Jeżeli przyczyną ekstrakcji jest uraz, najczęściej mamy do czynienia nie tylko z pękniętym korzeniem zęba, ale zwykle dochodzi także do złamania blaszki policzkowej. Ponadto, zabieg ten nie zalicza się do najprostszych. Wymaga od operatora dużego doświadczenia, dokładności i precyzji, dlatego powinien być starannie zaplanowany, aby uzyskać satysfakcjonującą i długotrwałą rehabilitację. Średnica ostatniego wiertła musi odpowiadać średnicy implantu, aby uniknąć uszkodzenia pozostawionego fragmentu zęba. Jednocześnie należy pamiętać o dostępnych na rynku implantach o skośnej powierzchni nośnej. Dają one możliwość umieszczenia implantu w przypadku pochyłego grzbietu wyrostka zębodołowego, który wynika z szybszego zaniku blaszki przedsionkowej w porównaniu Kontakt: Zakład Chirurgii Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Warszawa, ul. Nowogrodzka 59, paw. XI Tel.: (22) 502 12 42. z podniebienną. Implanty te chronią kość przed zanikiem zarówno od strony policzkowej i podniebiennej, jak i mezjalnej i dystalnej oraz ograniczają konieczność stosowania materiałów kościozastępczych. Dysponując takim systemem implantologicznym, należy rozważyć stosowanie metody Socket Shield. Kwalifikacja i dobór pacjenta do wykonania tego typu zabiegu wydaje się mieć obecnie zasadnicze znaczenie. Technika jako rzadko stosowana, rzadko dokumentowana i stanowiąca alternatywę dla dobrze opisanej GBR z zastosowaniem szeroko dostępnych materiałów wszczepialnych nie uzyskała jednoznacznej rekomendacji OSIS. Wymagane są dalsze badania oraz publikacje ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji pacjenta/zęba do tej procedury. Piśmiennictwo: 1. Saeidi Pour R, Zuhr O, Hürzeler M, Prandtner O, Rafael CF, Edelhoff D, Liebermann A. Clinical Benefits of the Immediate Implant Socket Shield Technique. J Esthet Restor Dent. 2017 Apr;29(2):93-101. 2. Bäumer D, Zuhr O, Rebele S, Schneider D, Schupbach P, Hürzeler M. The socket-shield technique: first histological, clinical, and volumetrical observations after separation of the buccal tooth segment a pilot study. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Feb;17(1):71-82. 3. Hürzeler MB, Zuhr O, Schupbach P, Rebele SF, Emmanouilidis N, Fickl S. The socket-shield technique: a proof-of-principle report. J Clin Periodontol. 2010 Sep;37(9):855-62. 4. Guirado JL, Troiano M, López-López PJ, Ramírez-Fernandez MP, de Val JE, Marin JM, Gehrke SA. Different configuration of socket shield technique in peri-implant bone preservation: An experimental study in dog mandible. Ann Anat. 2016 Nov;208:109-115. 5. Glocker M, Attin T, Schmidlin PR. Ridge Preservation with Modified Socket Shield Technique: A Methodological Case Series. Dent. J. 2014, 2(1), 11-21. 6. Cherel F, Etienne D. Papilla preservation between two : a modified Socket Shield Technique to maintain the scalloped anatomy? A case report. Quintessence Int. 2014 Jan;45(1):23-30. 7. Al-Dary, Haseeb H. Socket Shield Technique with and without Implant Placement to Maintain Pink Aesthetics. Smile Dental Journal 2016, Vol. 11 Issue 1, p16-20. 5p. 8. Gluckman H, Du Toit J, Salama M. The Pontic-Shield: Partial Extraction Therapy for Ridge Preservation and Pontic Site Development. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016 May-Jun;36(3):417-23. 9. Kobyakov A. One-step implantation applying Socket Shield Technique. www.guident.net, www.dentsply.com. 44 2_2017