Żywienie chorego z chorobą nowotworową



Podobne dokumenty
Żywienie w Onkologii Wskazania do żywienia do- i pozajelitowego u chorych leczonych w szpitalu Rola szpitalnych zespołów żywieniowych

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

WSKAZANIA DO. Stanisław Kłęk. Kraków, 7-9 III 2011

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (1)

Żywienie w Onkologii 2011

Planowanie interwencji żywieniowej: wybór drogi leczenia, określenie zapotrzebowania. Stanisław Kłęk

Przypadek kliniczny Akademia Żywienia w Onkologii. Małgorzata Misiak

ZALECENIA ŻYWIENIOWE, LECZENIE. dr n. med. Małgorzata Kaczkan dietetyk Katedra Żywienia Klinicznego GUMed


PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

WSKAZANIA DO DOMOWEGO ŻYWIENIA POZA- i DOJELITOWEGO. Stanisław Kłęk

Żywienie Dojelitowe. Tomasz Olesiński Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

DIETA W PRZEWLEKŁEJ CHOROBIE NEREK

Żywienie Dojelitowe. Tomasz Olesiński Klinika Gastroenterologii Onkologicznej

Finansowanie żywienia dojelitowego

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

Finansowanie leczenia żywieniowego

PROGRAM STUDIÓW PODYPLOMOWYCH ŻYWIENIE KLINICZNE

Wsparcie żywieniowe chorych na nowotwory złośliwe

Odżywianie osób starszych (konspekt)

Ocena Pracy Doktorskiej mgr Moniki Aleksandry Ziętarskiej

2 Leczenie żywieniowe

Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych ŻYWIENIE KLINICZNE I OPIEKA METABOLICZNA WIEDZA

Żywienie w okresie okołooperacyjnym - kiedy skończyć i kiedy zacząć. Irena Kruczyk Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Domowe żywienie enteralne dzieci w praktyce. dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś

Żywienie dojelitowe - wskazania

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

Organizacja Zespołu Żywieniowego w szpitalu

WSKAZANIA DO LECZENIA CHIRURGICZNEGO W CHOROBACH ZAPALNYCH JELIT. Zuzanna Kaszycka Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej i Transplantologii

Diety do żywienia medycznego do podaży przez zgłębnik

TERAPEUTYCZNE ASPEKTY ŻYWIENIA PACJENTÓW W SZPITALACH czy obecne stawki na żywienie są wystarczające

Duże ryzyko żywieniowe

WYDZIAŁ ZDROWIA PUBLICZNEGO STUDIA STACJONARNE I STOPNIA KIERUNEK DIETETYKA ROK III SEMESTR ZIMOWY ROK AKADEMICKI 2016/2017 ŻYWIENIE KLINICZNE

PLANOWANIE LECZENIA ŻYWIENIOWEGO I JEGO STOPNIOWE WDRAŻANIE U DOROSŁEGO

Badania przesiewowe w ocenie stanu odżywienia

Leczenie żywieniowe w onkologii

CUKRZYCA U OSOBY W WIEKU STARCZYM. Klinika Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Dr med. Ewa Janeczko-Sosnowska

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

Pogłębiona ocena stanu odżywienia. Badania biochemiczne

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

Interwencje żywieniowe u dzieci otyłych aktualne spojrzenie

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

Kurs leczenia żywieniowego dla Zespołów Żywieniowych. Kraków, 19 IV 2013

Maria Korzonek Wydział Nauk o Zdrowiu Pomorski Uniwersytet Medyczny Szczecin ZESPÓŁ SŁABOŚCI I JEGO WPŁYW NA ROKOWANIE CHOREGO

Finansowanie i rozliczanie świadczeń gwarantowanych dedykowanych żywieniu klinicznemu w warunkach szpitalnych

Ocena pracy doktorskiej. mgr Beaty Jakusik. pt. Ocena żywienia dojelitowego według programu Fast Track u chorych

Żywienie dojelitowe w. Tomasz Kowalczyk Szpital Uniwersytecki w Krakowie Oddział Kliniczny Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej

Żywienie pacjenta w opiece paliatywnej przeciwdziałanie zaparciom

Spis treści. śelazo Wapń i witamina D Cynk... 47

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ

Kurs leczenia żywieniowego dla Zespołów Żywieniowych. Gniezno, 28 XI 2012

Specyfika żywienia i leczenia żywieniowego chorych na nowotwory układu krwiotwórczego

Niedożywienie a wyniki leczenia chorych po przeszczepieniu narządów co możemy poprawić?

Leczenie żywieniowe w chorobach nowotworowych

Aktualne zasady diagnostyki i leczenia chorób zapalnych jelit

Kurs leczenia żywieniowego dla Zespołów Żywieniowych. Kraków, 4 II 2012

VIII KONGRES POLSKIEGO TOWARZYSTWA ŻYWIENIA KLINICZNEGO IŁAWA GRANDHOTEL TIFFI PROGRAM

ZAŁĄCZNIK NR 6 do SIWZ - postępowanie AG.ZP OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

parametrów biochemicznych (cholesterol całkowity, cholesterol HDL, cholesterol LDL,

NOWOTWORY TRZUSTKI KLUCZOWE DANE, EPIDEMIOLOGIA. Dr n. med. Janusz Meder Prezes Polskiej Unii Onkologii 4 listopada 2014 r.

Urologiczne leczenie paliatywne zaawansowanych raków nerki. Dr n. med. Roman Sosnowski Klinika Nowotworów Układu Moczowego, COI, Warszawa

Leczenie żywieniowe pacjentów to obowiązek, nie przywilej

Kidney Diseases, Urinary Deposits, and Calculous Disorders; Their Nature and Treatment

PLANOWANIE INTERWENCJI ŻYWIENIOWEJ (2)

Wskazania do żywienia dojelitowego

Specyfika leczenia żywieniowego pacjenta z nowotworem przewodu pokarmowego: spojrzenie chirurga

Profilaktyka chorób nowotworowych jelita grubego w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności na terenie podregionu lubelskiego

Witamina D w chorobach przewlekłych wieku rozwojowego

Niedożywienie i otyłość a choroby nerek

Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym. Systemy podaży diet. Powikłania żywienie dojelitowego

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

Ocena Stanu Odżywienia

KARTA PRAKTYK DIETETYKA STOSOWANA

D Karta kwalifikacji pacjentów do przewlekłej wentylacji w warunkach stacjonarnych.

Pakiet konsultacji genetycznych zawierający spersonalizowane zalecenia żywieniowe dla pacjenta

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu. Karta przedmiotu. obowiązuje w roku akademickim 2012/2013

dr hab. Paweł Bogdański, prof. UM

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Suwałkach Instytut Ochrony Zdrowia

WYBRANE ZACHOWANIA ŻYWIENIOWE OSÓB LECZONYCH PRZECIWNOWOTWOROWO

Leczenie żywieniowe NIEDOŻYWIENIE. NIEDOŻYWIENIE definicja. NIEDOŻYWIENIE konsekwencje medyczne NIEDOŻYWIENIE LECZENIE ŻYWIENIOWE.

Co to jest refeeding syndrome? Zespół ponownego odżywienia

OPIEKA NAD PACJENTEM CHORYM PRZEWLEKLE

ZARZĄDZENIE NR 9/2013/DSOZ PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA. z dnia 12 marca 2013 r.

Zaburzenia glikemiiw OIT -skąd się biorą i jak sobie z nimi radzimy

CHIRURGICZNE LECZENIE ZWĘŻEŃ TĘTNIC SZYJNYCH

Amy Ferris, Annie Price i Keith Harding Pressure ulcers in patients receiving palliative care: A systematic review Palliative Medicine 2019 Apr 24

Imię i nazwisko Pacjenta: PESEL/Data urodzenia:... FORMULARZ ZGODY

Niedożywienie. Ocena stanu odżywienia.

Co Polacy wiedzą na temat żywienia w chorobach onkologicznych?

Czy potrzebne jest powołanie w Polsce wyspecjalizowanych ośrodków leczenia chorych na raka jelita grubego ("colorectal units")?

W pracach egzaminacyjnych ocenie podlegały następujące elementy: I. Tytuł pracy egzaminacyjnej. II. Założenia. III. Określenie rodzaju diety i celu

Rak trzustki - chemioterapia i inne metody leczenia nieoperacyjnego. Piotr Wysocki Klinika Onkologiczna Centrum Onkologii Instytut Warszawa

UNIWERSYTET MEDYCZNY W LUBLINIE KATEDRA I KLINIKA REUMATOLOGII I UKŁADOWYCH CHORÓB TKANKI ŁĄCZNEJ PRACA DOKTORSKA.

A co po wypisie ze szpitala? Czyli domowe żywienie do i pozajelitowe chorego z chorobą onkologiczną oraz żywienie chorych paliatywnych

PROGRAM VII KONGRES POLSKIEGO TOWARZYSTWA ŻYWIENIA KLINICZNEGO SEROCK

Katarzyna Pogoda Warszawa, 23 marca 2017 roku

Ocena stanu odżywienia przed zabiegiem chirurgicznym

Utrata masy ciała? Zmniejszony apetyt? Niechęć do jedzenia? Problemy z połykaniem? lub/i gryzieniem? Utrata sił? ZDR WY APETYT NA ŻYCIE

Rak jajnika. Prof. Mariusz Bidziński. Klinika Ginekologii Onkologicznej

Transkrypt:

Polska Szkoła Żywienia Klinicznego i Metabolizmu Żywienie chorego z chorobą nowotworową Stanisław Kłęk

Tematy do dyskusji 1. Definicje: kacheksja, prekacheksja, leczenie żywieniowe (ONS) 2. Ocena stanu odżywienia 2. Wskazania, przeciwwskazania do leczenia żywieniowego - podczas leczenia zachowawczego - w okresie okołooperacyjnym 3. Wybór drogi żywienia 4. Monitorowanie leczenia 5. Zakończenie leczenia 6. Leczenie uzupełniające

KACHEKSJA NOWOTWOROWA Spowodowana jest: zmniejszonym dostarczaniem składników odżywczych (zajęcie przewodu pokarmowego przez nowotwór, działanie cytokin prozapalnych i innych mediatorów powodujących anoreksję) zwiększonym obrotem białek z utratą masy mięśniowej (zwiększona produkcja białek ostrej fazy) opornością na insulinę, zwiększona lipolizą

Wyniszczenie nowotworowe Główną różnicą pomiędzy wyniszczeniem z przyczyn nowotworowych a wyniszczeniem z innej przyczyny jest brak poprawy po intensyfikacji odżywiania. Brennan MF. Uncomplicated starvation versus cancer cachexia. Cancer Res. 1977;37:2359-2364. Nixon DW, Lawson DH, Kutner M, et al. Hyperalimentation of the cancer patient with protein-calorie undernutrition. Cancer Res. 1981;41:2038-2045.

Cytokiny Eikosanoidy Hormony Neurotransmitery Tlenek azotu Peptydy Anoreksja Niedożywienie/wyniszczenie Wzrost chorobowości i śmiertelności Pogorszenie jakości życia

Nasilenie anoreksji % of patients 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 niewielka srednia ciezka Donnelly & Walsh. Seminars in Oncology 1995; 22(2, suppl.3):67-72

Definicja: kacheksja Kacheksja: - zmniejszenie masy ciała > 10% - podaż energii z pożywienia < 1500 kcal/d - CRP > 10 mg/dl Fearon et al., 2006

Definicja: kacheksja Kacheksja = złożony zespół metaboliczny spowodowany przewlekłą chorobą charakteryzujący się: - zmniejszeniem masy ciała - anoreksją - zapaleniem (wzrost IL-6, CRP), - opornością na insulinę - rozpadem białek mięśni - niedokrwistością niedobarwliwą (Hb <12 g/dl) - zmniejszeniem stężenia albumin < 3,2 g/dl Evans et al., 2008

Definicja: kacheksja Kacheksja = wieloczynnikowy zespół, charakteryzujący się: - znaczną utratą masy ciała, tkanki tłuszczowej i mięśniowej - anoreksją - uogólnioną reakcja zapalną - proteolizą białek mięśni - upośledzonym metabolizmem węglowodanów ESPEN, 2010

Definicja: prekacheksja Prekacheksja = wieloczynnikowy zespół, towarzyszący przewlekłym chorobom, charakteryzujący się: - niezamierzoną utratą masy ciała <5% w ciągu ostatnich 6 miesięcy - anoreksją - przewlekłą lub nawracającą uogólnioną reakcja zapalną ESPEN, 2010

Wytyczne ESPEN 2006-2009 Ocenę stanu odżywienia należy przeprowadzać często, a interwencję żywieniową wprowadzać zaraz po stwierdzeniu niedoborów Nie ma wiarygodnych danych wskazujących na to, że żywienie enteralne ma jakikolwiek wpływ na wzrost nowotworu. Takie teoretyczne rozważania nie powinny więc wpływać na decyzje odnośnie do żywienia chorych nowotwory. ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

Poradnictwo dietetyczne Małe i częste posiłki Posiłki bogatokaloryczne Unikanie skrajnych smaków Unikanie tłuszczy

Co wiadomo o konsekwencjach niedożywienia? - utrata masy ciała stanowi istotny i często niezależny czynnik prognostyczny krótszego czasu przeżycia u niechirurgicznych pacjentów onkologicznych, - niedobór białek w organizmie jest także związany ze spadkiem przeżywalności, - u niedożywionych pacjentów z chorobami nowotworowymi stwierdza się słabszą odpowiedź na chemioterapię, zarówno z punktu widzenia częstości odpowiedzi, jak i jej czasu trwania, - większa jest częstość ponownych hospitalizacji, pobyty w szpitalu są dłuższe, - jakość życia jest gorsza, - łączna ilość azotu w organizmie jest najsilniejszym czynnikiem prognostycznym neutropenii po chemioterapii u pacjentek z rakiem piersi - niedożywienie stanowi marker stopnia nasilenia choroby oraz niekorzystnego rokowania. - Od 4 do 23% pacjentów z nowotworami w stadium terminalnym ostatecznie umiera z powodu kacheksji

% Patients With Weight Loss Stopień utraty masy ciała u chorych z ch.nowotworową 0% Colon Prostate Lung small cell Lung non-small cell Pancreas Non - measurable gastric Measurable gastric -20% 26% 28% 23% 18% 29% 21% 20% -40% -60% 14% 18% 20% 14% 10% 14% Weight loss in previous 6 months 21% 15% 28% 26% 32% 30% 29% 38% -80% 0% 5% 5% 10% >10% DeWys et al: Am J Med 1980;69:491-497.

Czynniki decydujące o jakości życia: - lokalizacja nowotworu (30%) - przyjmowanie posiłków (20%) - utrata masy ciała (30%) - chemioterapia (10%) - operacja (6%) - czas trwania choroby (3%) - zaawansowanie choroby (1%)

QOL score Utrata masy ciała a jakość życia QOL score (EORTC QLQ C-30) 75 50 * * * 25 0 Esophageal Gastric Pancreatic Colorectal Type of cancer Patients with weight loss Patients without weight loss *P< 0.01 for each comparison P< 0.0001 for all groups combined Andreyev et al. 1998. Eur J Cancer 34:503-509

Wskazania do leczenia

Przed 2006-2009 Wskazania do leczenia żywieniowego (1) utrata masy ciała (niezamierzona) > 10-15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy; BMI < 17 kg/ m 2 stężenie albuminy < 3,2 g/ dl; prealbuminy < 10,0 mg/dl; transferyny < 150 mg/dl; CLL < 1000/ mm 3, chory bez cech niedożywienia, jeżeli planowany okres głodzenia jest dłuższy aniżeli 7 dni stan kliniczny chorego!!!

Przed 2006-2009 Wskazania do leczenia żywieniowego (2): Chirurgia kontynuacja leczenia przedoperacyjnego, stany niedożywienia zdiagnozowane pooperacyjnie, powikłania (posocznica, OZT, ONN) zwiększające zapotrzebowanie na białko i energię, chorzy wymagający reoperacji z powodu powikłań związanych z operacją pierwotną (przetoka, wytrzewienie, ropień wewnątrzbrzuszny), leczenie zachowawcze przetok, jeżeli nie będzie możliwe włączenie diety doustnej pokrywającej co najmniej 60% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu najbliższych 7 dni

WYTYCZNE ESPEN (2006, 2009)

Wskazania do leczenia żywieniowego Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do leczenia żywieniowego: 1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety doustnej przez ponad 7 dni 2/ obecne lub zagrażające niedożywienie ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

Wskazania Niewystarczające przyjmowanie doustne pokarmów przez ponad 14 dni związane jest z większym ryzykiem zgonu. Z tego powodu wskazane jest ŻD także u pacjentów, którzy nie prezentują oczywistych cech niedożywienia, jeżeli przewiduje się, ŻD nie będą oni mogli jeść przez ponad 7 dni w okresie okołooperacyjnym. Jest ono również zalecane u pacjentów, którzy nie mogą utrzymać dziennego spożycia pokarmów >60% zalecanej normy przez ponad 10 dni. W takich sytuacjach należy jak najszybciej rozpocząć wsparcie żywieniowe (dojelitowe o ile możliwe)

Chirurgia onkologiczna

Wskazania: chirurgia onkologiczna U większości pacjentów, pozostawanie na czczo od północy w dniu zabiegu operacyjnego jest zwykle niepotrzebne. Jeżeli nie istnieje specyficzne ryzyko aspiracji związane ze znieczuleniem ogólnym, pacjenci poddawani zabiegom operacyjnym mogą pić klarowne płyny do 2 godz. oraz spożywać pokarmy do 6 godz. przed zabiegiem (A). U większości pacjentów poddawanych dużym zabiegom zamiast pozostawania przez całą noc na czczo zaleca się podawanie węglowodanów w nocy oraz 2 godz. przed zabiegiem operacyjnym (B). Po zabiegu operacyjnym przerwa w doustnym przyjmowaniu pokarmu jest zwykle niepotrzebna (A). Żywienie doustne powinno być dopasowane do indywidualnych możliwości pacjenta oraz do rodzaju zabiegu, któremu został poddany (C). U większości pacjentów, którzy zostali poddani resekcji okrężnicy, można rozpocząć doustną podaż czystych płynów w przeciągu kilku godzin po zabiegu (A). Chirurgia onkologiczna w aspekcie żywieniowym = planowa chirurgia ogólna

Wytyczne ESPEN 2006-2009 W okresie przedoperacyjnym: u chorych z dużym ryzykiem żywieniowym należy włączyć leczenie żywieniowe na okres 10-14 dni NAWET kosztem odroczenia zabiegu operacyjnego ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009 Duże ryzyko żywieniowe: - zmniejszenie masy ciała o 10-15% w ciągu 6 miesięcy, - BMI < 18,5 kg/m2, stopień C wg SGA - stężenie albuminy w osoczu < 30 g/l

Chirurgia onkologiczna Leczenie żywieniowe ciężko niedożywionych chorych przez 10-14 dni przed zabiegiem (nawet kosztem odroczenia daty zabiegu)jest dla nich korzystne (A). Powinno się (o ile to możliwe) wybierać enteralną drogę podawania pokarmów (A). Pacjenci cierpiący z powodu choroby nowotworowej, którzy musza zostać poddani rozległym zabiegom w górnej części jamy brzusznej, powinni przed operacją otrzymywać ŻD wzbogacone o substraty immunomodulujące (arginina, kwasy tłuszczowe ω-3 oraz nukleotydy). Żywienie to powinno trwać przez 5-7 dni, niezależnie od stopnia odżywienia tych chorych (A). Wielu chorych nie jest wstanie zapewnić sobie odpowiedniej ilości kalorii w zwykłej diecie, dlatego powinni być zachęcani do przyjmowania DSP przed zabiegiem operacyjnym (C). ŻD powinno być rozpoczynane przed przyjęciem chorego do szpitala (C).

Wytyczne ESPEN 2006-2009 II. u chorych poddanych rozległym operacjom, u których planuje się żywienie w okresie pooperacyjnym przez zgłębnik należy założyć zgłębnik nosowo-jelitowy lub wytworzyć mikroprzetokę odżywczą ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009

Chirurgia onkologiczna Zalecane jest wczesne przyjmowanie zwykłych pokarmów lub ŻD po zabiegach obejmujących przewód pokarmowy (A). Jeżeli wykonano zespolenie w bliższym końcu przewodu pokarmowego, ŻD może być dostarczane po umiejscowieniu końca sondy dystalnie od miejsca zespolenia (B). Wczesne (<24 godz.) karmienie przez sondę jest zalecane u chorych, u których wczesne żywienie doustne jest niemożliwe, np.: Pacjenci po rozległych zabiegach z powodu nowotworu w obrębie głowy, szyi lub przewodu pokarmowego (A). Pacjenci po ciężkich urazach (A). Chorzy z jawnymi objawami niedożywienia w trakcie zabiegu operacyjnego (A). Pacjenci, którzy przyjmując pokarm doustnie nie zapewnią sobie minimum 60% dziennego zapotrzebowania na energie przez czas dłuższy niż 10 dni (C).

Chirurgia onkologiczna Żywienie przez sondę należy rozpoczynać od niewielkich objętości (np.: 10- max.20 ml/godz.) co uwarunkowane jest ograniczoną tolerancją jelit (C). Docelową objętość można osiągnąć (bez szkody dla organizmu) po upływie ok. 5-7 dni (C). Jeżeli chory (np.: po urazie głowy) wymaga długotrwałego (>4 tyg.) żywienia przez sondę, należy rozważyć zastosowanie przezskórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) (C). U chorych, którzy otrzymywali leczenie żywieniowe okołozabiegowo, zalecana jest regularna kontrola stanu odżywienia oraz kontynuacja leczenia żywieniowego (jeżeli jest taka konieczność) po wypisaniu ze szpitala (C). U większości pacjentów wystarcza podawanie zwykłej diety pełnobiałkowej (C).

ZAPOTRZEBOWANIE BIAŁKOWO-KALORYCZNE ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE: Otyłość: 20-25 kcal/kg Prawidłowa masa ciała: 25-30 kcal/kg

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze Nowotwór nie ma stałego wpływu na spoczynkowy wydatek energetyczny. Jednak leczenie onkologiczne może modulować wydatek energetyczny. Dla celów praktycznych, jeżeli nie zostaną wykonane indywidualne pomiary, można przyjąć, że łączny dobowy wydatek energetyczny u pacjentów z chorobami nowotworowymi jest podobny jak u osób zdrowych, czyli wynosi: 20-25 kcal/kg/dobę w przypadku pacjentów obłożnie chorych oraz 25 30 kcal/kg/dobę w przypadku pacjentów ambulatoryjnych Obecnie nie można określić optymalnej podaży azotu u pacjentów z chorobami nowotworowymi. Zalecenia wahają się od minimalnej podaży aminokwasów wynoszącej: 1 g/kg/dobę do wartości docelowej 1,2 2 g/kg/dobę Korzystne jest stosowanie wyższego niż zwykle procentowego udziału lipidów w mieszance (np. 50% energii pozabiałkowej), ale nie ma dostępnych danych na temat stosowania kwasów tłuszczowych n-3.

Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 2 mm/ kg Potas 0.5 2 mm/ kg Wapń 0.1 mm/ kg Magnez 0.1 0.2 mm/ kg Fosfor 0.1 0.5 mm/ kg WODA: 30-40 ml/kg/dobę

Elektrolity zapotrzebowanie dobowe Sód 1 lub < 1 mm/ kg Potas 0.5 2 mm/ kg Wapń 0.1 mm/ kg Magnez 0.1 0.2 mm/ kg Fosfor 0.1 0.5 mm/ kg WODA: < 30 ml/kg/d

Żywienie domowe

Rys historyczny Rok 1968 Pierwszą pacjentką żywioną pozajelitowo w domu była 36 letnia chora z rozsiewem wewnątrzotrzewnowym raka jajnika powodującym wielopoziomową niedrożność przewodu pokarmowego Po wypisaniu ze szpitala, wróciła do męża i czworga dzieci, żyła jeszcze 6 miesięcy Historia dostępu naczyniowego S. Dudrick, Postępy żywienia klinicznego, Tom 3, 2006, s. 6-16.

Chory w terminalnej fazie choroby nowotworowej Randomizowane badania kliniczne oceniały wpływ wzbogacenia diety substratami energetycznymi i białkowymi u chorych z różnymi, ale zaawansowanymi nowotworami. Nie stwierdzono poprawy wagi ciała, parametrów antropometrycznych, wydłużenia czasu przeżycia ani poprawy jakości życia. Evans WK, Nixon DW, Daly JM, et al. A randomised trial of oral nutritional support versus ad lib nutritional intake during chemotherapy for advanced colorectal and non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 1987;5:113-124. Ovesen L, Allingstrup L, Hannibal J, Mortensen EL, Hansen OP. Effect of dietary counseling on food intake, body weight, response rate, survival, and quality of life in cancer patients undergoing chemotherapy: a prospective, randomised study. J Clin Oncol. 1993;11:2043-2049.

Chory w terminalnej fazie choroby nowotworowej Na podstawie badań przeprowadzonych w latach 80-tych American College of Physicians wydało w roku 1989 opinię, że zastosowanie żywienia pozajelitowego u chorych z zaawansowanymi nowotworami nie przynosi istotnych korzyści, a może być przyczyną powikłań.

UJEMNY BILANS AZOTOWY W KACHEKSJI NOWOTWOROWEJ Może być zmniejszony WYŁĄCZNIE dzięki wieloczynnikowemu działaniu: Modulacja mediatorów odpowiedzi zapalnej NSAID, EPA, Odpowiednia podaż białka i energii najkorzystniej drogą dojelitową Aktywność fizyczna np. chodzenie Jeśli współistnieją łatwa męczliwość i anemia podawanie EPO leki stymulujące apetyt

Leczenie anoreksji Progestageny (MPA, 1 g/d; MA, 800 mg/d) Kannabinoidy (dronabinol, 2.5 mg bid) Kortykosteroidy (dexametasone, 0.75 mg qid)

Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego ONKOLOGIA Wszyscy pacjenci z terminalną chorobą nowotworową są onkologicznie nieuleczalni, ale nie wszyscy są biologicznie terminalni

Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego ONKOLOGIA withholding a drug or invasive procedure will not produce disease in otherwise healthy humans, whereas essential nutrients must be provided to both heathy and ill people. ASPEN Board of Directors, 2002

Wskazania do domowego żywienia pozajelitowego ONKOLOGIA Powinno się raczej dążyć do utrzymania podaży płynów i żywienia w przypadku wszystkich pacjentów, którzy wymagają tych form terapii, a leczenie powinno się utrzymywać do momentu, w którym niebezpieczne konsekwencje przeważą potencjalny zysk dla chorego Konferencja Biskupów Katolickich, 1995

OPIEKA PALIATYWNA DROGA DOUSTNA (ZAWSZE jeśli tylko możliwa) ŻYWIENIE DOJELITOWE (większość chorych: zgłębnik, stomia) ŻYWIENIE POZAJELITOWE (pojedyncze, bardzo uzasadnione przypadki)

Żywienie dojelitowe może być podawane właściwie do samego końca życia

Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone w celu ograniczenia utraty masy ciała dopóty, dopóki chory wyraża zgodę i dopóki nie rozpoczęła się jeszcze faza umierania. U schyłku życia większość chorych wymaga jedynie minimalnej ilości pożywienia i płynów do zaspokojenia głodu i pragnienia. ESPEN Guidelines, 2006

Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii Włączenie ŻP zaleca się u pacjentów, którzy nie mogą być żywieni drogą przewodu pokarmowego oraz: 1. Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu postępu choroby nowotworowej (najczęściej z powodu niedrożności lub niemożności połykania) 2. Stopień wydolności oraz jakość życia chorego są akceptowalne 3. Pacjent i rodzina mają silną motywację do poddania się wymagającej procedurze, której skuteczność nie została jeszcze ostatecznie potwierdzona ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology, F.Bozzetti i wsp. Clinical Nutrition 28(2009),445-454

Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu? Nie ma innej możliwości dostarczenia składników odżywczych Przewidywany okres przeżycia jest nie krótszy niż 2-3 miesiące (umożliwienie prawidłowego szkolenia i bezpiecznego włączenia żywienia) Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu postępu choroby Pacjent jest zdolny do samoobsługi i spędzania >50% czasu poza łóżkiem (ECOG <2, Karnoffsky >50) Stwierdza się brak lub jednie niewielkie objęcie procesem npl życiowoważnych narządów

Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu? Stwierdza się brak niekontrolowanych objawów chorobowych oraz brak wysięku opłucnowego lub wodobrzusza Pacjent (i/lub opiekun) jest zdolny pod względem fizycznym, umysłowym i emocjonalnym do rozpoczęcia, prowadzenia i kontrolowania ŻP w domu Warunki domowe pozwalają na bezpieczne żywienie Pacjent zna rozpoznanie choroby i świadomie decyduje się na stosowanie ŻP w domu

Najczęstsze wskazania choroba zrostowa i wielopoziomowa niedrożność przewodu pokarmowego, nie poddające się leczeniu operacyjnemu (najczęściej nowotwory ginekologiczne) krańcowe wyniszczenie wymagające długotrwałego żywienia pozajelitowego zespół krótkiego jelita, zespół jejunostomii końcowej nowotwory głowy i szyi uniemożliwiające wprowadzenie dostępu do żywienia dojelitowego

Włączenie żywienia pozajelitowego u pacjenta paliatywnego jest decyzją, którą ZAWSZE należy podejmować w ODNIESIENIU DO INDYWIDUALNEGO PACJENTA I JEGO CHOROBY