Negocjacje KLRwP w Ministerstwie Zdrowia. Szanowni Lekarze Rodzinni, Koleżanki, Koledzy, Minister Zdrowia zapowiedział w marcu zmiany, ale do jesieni nie były znane żadne szczegóły przyszłości, w której mamy wykonywać nasze zadania w ramach nowych umów z NFZ. Wiedzieliśmy, że będziemy kierować na badania dodatkowe w szerszym zakresie i będziemy kierować pacjentów z podejrzeniem nowotworu do szybkiej diagnostyki specjalistycznej. Wiedzieliśmy, że będziemy kierować na badania dodatkowe w szerszym zakresie i będziemy kierować pacjentów z podejrzeniem nowotworu do szybkiej diagnostyki specjalistycznej. W okresie około wakacyjnym opublikowano projekty zmian w szeregu ustawach i rozporządzeniach, które wprowadzały zapisy o karcie szybkiej diagnostyki onkologicznej, umożliwiały wypisywanie recept na dłuższy okres czasu, dały pielęgniarkom uprawnienia wystawiania recept. KLRwP zaproponowało uzasadnione merytorycznie propozycje szeregu zmian w projektach, z których żadnej nie uwzględniono a ostateczne zostały uchwalone w trybie pilnym w lipcu tego roku. Nadal nie przedstawiono nam żadnych szczegółów dotyczących naszych umów ani zakresu świadczeń (w tym i zakresu diagnostyki), które mamy wykonywać od 1 stycznia 2015. 17 października KLRwP jako jedna z trzech organizacji skupiających lekarzy rodzinnych została zaproszona przez Ministerstwo Zdrowia na pierwsze spotkanie dotyczące realizacji tzw. pakietu kolejkowego i onkologicznego. W przeciągu miesiąca w tygodniowych odstępach odbyły się cztery spotkania, w których oprócz członków naszej organizacji
uczestniczyli przedstawiciele NFZ (w tym Prezes Tadeusz Jędrzejczyk), przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia (w tym Minister Bartosz Arłukowicz, V-ce Minister Sławomir Neuman, V-ce Minister Piotr Warczyński). Po pierwszym spotkaniu opublikowano rozporządzenie o świadczeniach gwarantowanych w POZ zmieniające zakres badań diagnostycznych. W zmienionym rozporządzeniu dodano szereg badań diagnostycznych do tej pory realizowanych w poradniach specjalistycznych. Wśród dodanych badań znalazły się np. spirometria, echokardiografia, USG innych niż jamy brzusznej (różnych okolic ciała, sprecyzowanych w rozporządzeniu) oraz badania laboratoryjne w tym: PSA, ft3, ft4. W czasie pierwszego spotkania, zaraz po prezentacji analizy danych zebranych od świadczeniodawców POZ przedstawiono nam plany zmian finansowania. Ministerstwo Zdrowia zaproponowało nam: 1. W ramach pakietu onkologicznego zaproponowano kwoty za wizyty lekarskie zakończone wydaniem karty leczenia onkologicznego w różnych kwotach w zależności od indywidualnego wskaźnika rozpoznawania nowotworu - od 107zł/kartę przy wskaźniku 1:5, poprzez pośrednie wartości, do 14zł/kartę przy wskaźniku 1:15. W POZ pacjent miałby mieć postawione jedynie rozpoznanie wstępne nowotworu, na podstawie wykonanych badań diagnostycznych. Po leczeniu onkologicznym pacjent wróci pod opiekę lekarza rodzinnego. 2. W ramach pakietu kolejkowego stawka kapitacyjna bazowa: I propozycja: likwidacja dodatkowych wskaźników za rozpoznania chorób (wg klasyfikacji ICD-10) z grupy J ; likwidacja wskaźnika 3,0 za rozpoznania z grupy I i E, usunięcie z list pacjentów bez uprawnień do świadczeń zdrowotnych tzw. czerwonych, budżet przeznaczony na ww. wskaźniki, których usunięcie zaproponowano, będzie włączony do stawki kapitacyjnej bazowej. Wskaźniki wiekowe pozostaną bez zmian, a stawka bazowa wynosiłaby wówczas 9,97zł/mc (119,64zł/rok). (aktualna stawka bazowa 8,0 zł/m-c tj 96 zl/rok).
II propozycja: pozostawienie wskaźnika 3,0 za rozpoznania I oraz E, ale liczony od stawki kapitacyjnej bazowej z 2014 roku tj. 96 PLN/rok. W tej propozycji po pozostawieniu wskaźnika 3,0 kapitacyjna stawka bazowa, zwaloryzowana stawka w związku z usunięciem pacjentów czerwonych i wskaźników za rozpoznania z grupy J wyniosłaby 8,80zł/mc (105,60zł/ rok). Dodatkowy budżet, który będzie wliczony do stawki kapitacyjnej 350 mln zł z tytułu zwiększenia zakresu diagnostyki w POZ, który wyliczono na podstawie wydatków NFZ w AOS na analogiczny zakres (z naszych wyliczeń ok. 9,40 PLN/rok/pacjenta 0,78 zł/ m-c/pacjenta co daje przyjmując 37 mln za liczbę ubezpieczonych po usunięciu pacjentów czerwonych ). 336 mln zł za dodatkowe obowiązki wynikające z wprowadzenia skierowań do okulistów i dermatologów (z naszych wyliczeń ok. 9 PLN/rok/pacjenta - 0,75 zł/m-c na pacjenta co daje przyjmując 37 mln za liczbę ubezpieczonych po usunięciu pacjentów czerwonych ). ok 30 ml zł dodatkowy budżet, który moglibyśmy wykorzystać na informatyzację praktyk w związku z planowanymi kolejnymi zmianami w systemie (wymieniono e-recepty) (co daje np. jedynie 146zł/mc w praktyce mającej 2000 pacjentów, lub 0,8 PLN/rok/pacjenta przyjmując 37 mln za liczbę ubezpieczonych po usunięciu pacjentów czerwonych ). Stawka kapitacyjna zaproponowana przez MZ, wyniosłaby w tej wersji 11, 35/m-c na pacjenta tj 136,20 PLN/rok po likwidacji jotek, 3,0, czerwonych i dodaniu kwot na badania, dermatologię i okulistykę oraz informatyzację KLRwP zaproponowało: 1. Stawka kapitacyjna po usunięciu pacjentów czerwonych i likwidacji wskaźnika w związku z rozpoznaniami J powinna wynosić 9,50 zł/ mc (114 PLN/rok) zamiast proponowanej przez MZ stawki 8,80zł/mc (105,60zł/rok) 2. Wskaźnik 3,0 za rozpoznania I i E w ICD-10 powinna pozostać i powinna być liczona od kwoty 9,50 zł/m-c
3. Część budżetu wynikającego z przejęcia części zadań z zakresu okulistyki i dermatologii oraz dodatkowej pracy z tytułu wprowadzenia skierowań do okulistów i dermatologów powinna być wyższa. 4. Rozliczanie badań USG, spirometrii i echo serca powinno się odbywać w taki sam sposób jak obecnie rozliczane są kolonoskopia i gastroskopia (Finansowanie przez NFZ). 5. KLRwP zaproponowało prowadzenie wspólnych spotkań wszystkich trzech organizacji (KLRwP, PZ i PPOZ). Wniesiono takie propozycje, ponieważ: Podwyższenie stawki bazowej wynikające z likwidacji dodatkowych wskaźników może stwarzać pozory zwiększenia nakładów na POZ. W rzeczywistości, nie biorąc pod uwagę dodatkowych pieniędzy za dodatkowe badania diagnostyczne i pracę wynikającą z przejęcia części zadań z zakresu okulistyki i dermatologii całkowity budżet pozostaje taki sam jak dotychczas. W tym zakresie różnicę na niekorzyść mogą jednak odczuć te praktyki, których duża część przychodów wynika z rozliczeń z dodatkowych wskaźników. Stąd propozycja wzrostu stawki bazowej do 9,50 zł/m-c bez odbierania wskaźnika 3,0 i jeszcze przed doliczeniem do niej kwot wynikających z nowych badań dodatkowych, przejęcia części zadań z dermatologii i okulistyki i informatyzacji. Budżet na badania, zaproponowany przez MZ opiera się na historycznych danych z kontraktów z AOS, w których świadczenia są limitowane i istnieje ograniczony dostęp pacjenta zarówno do lekarzy jak i do diagnostyki (trzeba także pamiętać, że aktualnie dużą część tych badań pacjenci realizują prywatnie). Zgodnie z naszymi kontraktami mamy zapewniać naszym pacjentom pełen zakres diagnostyki, w każdym przypadku uzasadnionym medycznie przypadku. Musimy się liczyć z większym popytem na te badania wynikającym z potrzeb pacjentów i wskazań medycznych. KLRwP przedstawiło wyliczenia bazujące na obowiązujących zaleceniach postępowania i danych epidemiologicznych, które wskazują na duże wyższe potrzeby wykonywania badań przeniesionych z AOS do POZ niż informacje o ilości wykonanych badań przekazane przez NFZ. Dodatkowo kontrakty w AOS istotnie zaniżają
rzeczywiste koszty diagnostyki (rozliczenie wizyty diagnostycznej wg istniejących punktów nie refunduje kosztów diagnostyki). Włączenie tych badań w stawkę kapitacyjną może być ryzykowne finansowo dla praktyk lekarzy rodzinnych. Dlatego zaproponowano finansowanie tych badań poza stawką kapitacyjną, analogicznie do kolonoskopii i gastroskopii. Formą możliwą do zaakceptowania byłby również wydzielony budżet na te badania w ramach naszych środków. wskaźnik 3,0 za rozpoznania I i E stanowią element motywacyjny dla lekarzy rodzinnych, zachęcają do brania odpowiedzialności za opiekę nad pacjentami z chorobami układu krążenia i cukrzycą, zapewniają odpowiednie wynagrodzenie za większe zaangażowanie i nakłady pracy oraz badania dodatkowe. KLRwP wielokrotnie proponowało zmianę sposobu finansowania w POZ w oparciu o inne wskaźniki motywacyjne. W chwili obecnej nie ma jednak propozycji takiego rozwiązania. Stanowisko Ministerstwa Zdrowia: Wstępnie nie zaakceptowano propozycji pozostawienia wskaźnika za rozpoznania I i E (wskaźnik 3,0) i wyliczania tego wskaźnika od stawki 9,5 zł/mc, obiecano przeanalizowanie przyszłego budżetu ponownie. Nie zaakceptowano propozycji stawki bazowej 9,50zł/mc (114,PLN/rok), zadeklarowano przeanalizowanie budżetu ponownie. Rozważane jest usunięcie echo serca z listy badań jako najbardziej obciążającego finansowo. Należy pamiętać, że niezmieniony budżet na takie badania diagnostyczne jak te, które dodano do POZ nadal pozostaje w gestii AOS. Pacjent może mieć wykonane takie same badania również u specjalisty. Prezes NFZ zapowiedział przygotowanie nowych programów zdrowotnych skierowanych do POZ.
Podsumowanie: Obecnie jesteśmy przed kolejnym spotkaniem negocjacyjnym. W czasie każdego spotkania podkreślamy, że nowy zakres świadczeń nie może narażać lekarzy rodzinnych na ryzyko finansowe ich rodzin i ich praktyk. Czekamy na przedstawienie szczegółów wyliczeń MZ i NFZ dotyczących badań diagnostycznych, które mają być dodatkowo wykonywane w POZ. W odniesieniu do pakietu onkologicznego wskazywaliśmy na konieczność prowadzenia na bieżąco analiz zarówno w POZ jak i w specjalistyce. W czasie dyskusji dowiedzieliśmy się, że lekarz specjalista może wydać kartę onkologiczną, ale z rozpoznaniem nowotworu, a nie z jego podejrzeniem. W związku z tym nie można wykluczyć sytuacji, w których lekarze specjaliści będą kierować pacjentów do lekarzy rodzinnych po wystawienie karty onkologicznej. Zwróciliśmy uwagę na konieczność obserwacji tego typu zachowań. Zgłosiliśmy propozycję współtworzenia programów zdrowotnych, które zapowiedział Prezes NFZ. Do chwili obecnej nie przekonano nas, że zaproponowane zmiany przyniosą nam rozwój zarówno zawodowy jak i bezpieczeństwo finansowe. Z naszego punktu widzenia bezpieczeństwo finansowe naszych pacjentów, ale także nas, naszych rodzin i praktyk jest najistotniejsze, dlatego czekamy na kolejne szczegóły i rozmowy. O zmianach będziemy trwają. Was informować na bieżąco. Negocjacje ciągle Agnieszka Jankowska-Zduńczyk V-ce Prezes KLRwP