Radomsko, dnia... Wniosek o przyjęcie dziecka do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku na rok szkolny 2015/2016 1. Imię i nazwisko kandydata... 2. Data urodzenia kandydata... 3. Numer PESEL kandydata 4. Adres miejsca zamieszkania kandydata:... 5. Adres miejsca zameldowania kandydata:... 6. Rodzice/opiekunowie prawni kandydata: a) imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego:... b) adres miejsca zamieszkania ojca/opiekuna prawnego:... c) seria i nr dowodu osobistego ojca/opiekuna prawnego:... d) imię i nazwisko matki /opiekuna prawnego:... e) adres miejsca zamieszkania matki/opiekuna prawnego:... c) seria i nr dowodu osobistego matki/opiekuna prawnego:... 7. Adres poczty elektronicznej rodziców/opiekunów prawnych kandydata:... 8. Numery telefonów kontaktowych rodziców/opiekunów prawnych kandydata: a) numer telefonu kontaktowego do ojca/opiekuna prawnego:... b) numer telefonu kontaktowego do matki/opiekuna prawnego:... 9. Krótka informacja o dziecku a) czy dziecko posiada opinie, orzeczenie PPP...... b) czy dziecko ma problemy zdrowotne- stosowana dieta, stałe leki, zabiegi, itp...... 10. Wskazanie kolejności wybranych publicznych gimnazjów w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych 1) Pierwszy wybór... (nazwa publicznego gimnazjum; adres) 2) Drugi wybór... ( nazwa publicznego gimnazjum; adres) Integralną całość wniosku stanowią załączniki: Zał. 1 i 2- Kryteria rekrutacyjne, Zał. 3- Informacje o szkole Zał. 4- Oświadczenia 1
Zał.1 Kryteria ustawowe UWAGA: Zgodnie z ustawą z dnia 6 grudnia 2013 r o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r., poz. 7) w pierwszej kolejności do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku przyjmowane są: 1. Dzieci zamieszkałe w obwodzie szkoły i nie podlegają postępowaniu rekrutacyjnemu. 2. W przypadku większej liczby kandydatów niż liczba dostępnych miejsc przeprowadzone zostanie postępowanie rekrutacyjne według kryteriów: a) wielodzietność rodziny kandydata, b) niepełnosprawność kandydata, c) niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata, d) niepełnosprawność obojga rodziców kandydata, e) niepełnosprawność rodzeństwa kandydata, f) samotne wychowywanie kandydata w rodzinie, g) objęcie kandydata pieczą zastępczą. 3. Wszystkie kryteria wymienione w pkt 2 lit. a)-g) mają jednakową wartość. 4. Do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnienie przez kandydata kryteriów, o których mowa w pkt 2 lit. a)-g) Informuję, że moje dziecko.. imię i nazwisko dziecka a) wychowuje się w rodzinie wielodzietnej w załączeniu oświadczenie o wielodzietności rodziny 1 b) posiada orzeczenie o niepełnosprawności w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności,... 1 c), d), e) posiada niepełnosprawnych jednego z rodziców obojga rodziców rodzeństwo w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności... 1 w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności... 1 w załączeniu orzeczenie o stopniu niepełnosprawności... 1 f) wychowywane jest samotnie.. imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa w załączeniu oświadczenie potwierdzane prawomocnym wyrokiem sądu rodzinnego orzekającego rozwód lub separację lub aktem zgonu... 1 g) objęte jest pieczą zastępczą przez.. imię i nazwisko/ stopień pokrewieństwa w załączeniu dokument z sądu rodzinnego poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz.135, ze zm.)... 1 1 w przypadku spełnienia danego kryterium, kwadrat przy danym kryterium należy zaznaczyć znakiem X i wpisać jakie orzeczenie i/lub dokument jest załączany do wniosku. Dokumenty i orzeczenia wymienione w pkt. 4 lit. b)-g) należy złożyć w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu, lub w postaci kopii poświadczonej za zgodność oryginałem przez rodzica/prawnego opiekuna kandydata, wówczas oryginał dokumentu jest przedkładany dyrektorowi placówki do wglądu....... podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata 2
Zał.2 Kryteria społecznościowe 1.Kandydat mieszka na terenie Miasta Radomsko lub rodzice są płatnikami podatku od osób fizycznych na rzecz gminy Miasto Radomsko. tak nie 2.Kandydat, będzie kontynuował edukację w ZSG nr 6 w Radomsku. tak nie 3. Rodzeństwo kandydata będzie uczyło się w ZSG nr 6 w Radomsku w roku 2015/2016 tak nie... imię i nazwisko rodzeństwa / klasa 4. Rodzice kandydata pracują w pobliżu szkoły(gdzie) tak matka tak ojciec...... podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata 3
Zał.3 Informacje o szkole 1. W szkole funkcjonuje świetlica od 8.00 15.45 2. Dziecko może korzystać ze stołówki szkolnej- obiady. 3. Dziecko może korzystać z pomocy pedagoga, logopedy, uczestniczyć w zajęciach wyrównawczych i rozwijających zainteresowania. 4. Uczeń może uczęszczać na lekcje religii rzymskokatolickiej w ramach zajęć dydaktycznych wszystkich uczniów z miasta. 5. Prowadzona jest obowiązkowa nauka 2 języków obcych: a) język angielski - kurs kontynuacyjny b) język niemiecki kurs podstawowy realizowanych w szkole lub na lekcje etyki organizowanej w innej szkole dla 6. Zajęcia wychowania fizycznego odbywają się w dwóch formach(udział we wszystkich formach jest obowiązkowy) a) dwie godziny zajęć ogólnorozwojowych b) dwie godziny zajęć fakultatywnych INNE INFORMACJE: 1. Wszystkie wymagane do rekrutacji dokumenty składa się w sekretariacie szkoły terminie od 02 marca do 31marca 2015r. codziennie w godz. 7.30 do 15.00 2. Przedstawienie listy uczniów nastąpi dnia 16 kwietnia 2015 r. 3. W razie pytań odnośnie organizacji klasy i procesu edukacji zapraszamy na indywidualne spotkanie z dyrektorem szkoły. 4. Komisja nie gwarantuje przyjęcia kandydata, którego wniosek wpłynie po zakończeniu postępowania rekrutacyjnego Zapoznałem(łam) się z podanymi informacjami i je akceptuję, jednocześnie zobowiązuję się do przestrzegania praw i obowiązków zawartych w statucie szkoły....... podpisy czytelne rodziców /opiekunów prawnych kandydata 4
Zał.4 Oświadczenia 1. Oświadczam, że: a) wszystkie dane zawarte we wniosku są prawdziwe i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, b) niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych we wniosku, c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie dziecka do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji i procesu dydaktyczno-wychowawczego (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 1997 r. nr 133 poz. 883 ze zmianami);.... podpisy czytelne rodziców /opiekunów dziecka 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej w ramach realizowanych w szkole zajęć dydaktycznych... podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka 3. Oświadczam, że nie wyrażam zgody na udział mojego dziecka w lekcjach religii rzymskokatolickiej wybieram naukę etyki... podpisy czytelne rodziców/ opiekunów dziecka 4. Oświadczam, że wyrażam zgodę na bezterminowe umieszczanie na stronie internetowej szkoły oraz na innych portalach internetowych zdjęć mojego dziecka zarejestrowanych podczas zajęć i uroczystości szkolnych, także prac wykonanych przez nie podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno- wychowawczych w celu przekazywania informacji i promocji szkoły (zgodnie z Ustawą z dnia 4 lutego o prawie autorskim i prawach pokrewnych Dz. U. z 1994r. nr 24 poz.83 ze zmianami). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgody te w każdej chwili mogę cofnąć w dowolnej formie pisemnej, wówczas dane zostaną usunięte w terminie do 30 dni....... podpisy czytelne rodziców /opiekunów dziecka Oświadczam, że wszelkie decyzje, zgody związane z funkcjonowaniem naszego dziecka w szkole podejmuje:... (wymienić, podać imię i nazwisko : matka, ojciec, opiekun prawny, czy oboje rodziców).... 5
podpisy czytelne rodziców / opiekunów dziecka / Decyzja Komisji rekrutacyjnej o przyjęciu/odmowie przyjęcia * kandydata Komisja na posiedzeniu w dniu... zakwalifikowała ww. kandydata do Publicznego Gimnazjum nr 7 w Radomsku Uzasadnienie odmowy przyjęcia............... podpis przewodniczącego komisji podpis członka komisji podpis członka komisji Radomsko, dnia. podpis członka komisji *niepotrzebne skreślić ** wielodzietność rodziny oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci; ***samotnym wychowywaniu dziecka oznacza to wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. **** w wybranym okienku zaznaczyć X 6