Współczesne leczenie chorych na ITP Krzysztof Chojnowski Klinika Hematologii UM w Łodzi Warszawa, 27 listopada 2009 r.
Dlaczego wybór postępowania u chorych na ITP może być trudny? Choroba heterogenna, pod względem patogenezy, objawów klinicznych, odpowiedzi na leczenie Mało badań randomizowanych
Dlaczego postępowanie w ITP jest często niewłaściwe? Choroba stosunkowo rzadka Małe doświadczenie w rozpoznawaniu i leczeniu ITP lekarzy pierwszego kontaktu, internistów, pediatrów, ginekologów Brak dostępnych w polskim piśmiennictwie medycznym standardów postępowania
Jaki jest cel leczenia chorych na ITP? Ochrona pacjenta przed niebezpiecznym krwawieniem
Cel leczenia ITP Utrzymywanie bezpiecznej liczby płytek przy możliwie najmniejszej toksyczności leczenia
Od czego zależy postępowanie w ITP? Liczba płytek Objawy skazy krwotocznej Choroby współistniejące Tryb życia i preferencje pacjenta Wiek Ciąża
I-sza linia leczenia (osoby dorosłe) Prednizon: 0.5-2 mg/kg/d do wzrostu liczby płytek 30-50 G/l Deksametazon: 40 mg/d przez 4 dni (1 4 cykle co 14 dni) Metylprednizolon: 30 mg/kg/d przez 7 dni
I-sza linia leczenia IVIg 0.4 g/kg/d przez 5 dni lub 1g/kg/d przez 1-2 dni IV anty-d 50-75µg/kg
I-sza linia leczenia odsetek odpowiedzi Odpowiedź początkowa:70% - 95% Odpowiedź długotrwała: <10% - 80%
I-sza linia leczenia czas do odpowiedzi IVIg 2-4 dni IV anty-d 4-5 dni MP 4.7 dni Prednizon 8.4 dni
Działania niepożądane kortykosteroidów Zależą od dawki i czasu stosowania Ingerencja w gospodarkę białkową, węglowodanową, tłuszczową, wodnoelektrolitową Immunosupresja Niewydolność nadnerczy Osteoporoza Wrzody żołądka i dwunastnicy Zaćma Psychozy
II-ga linia leczenia Azatiopryna 1-2 mg/kg Cyklosporyna A 2.5-3 mg/kg Cyklofosfamid 1-2 mg/kg przez 16 tyg. p.o.lub 0.3-1 g/m3 1-3 dawka co 2-4 tyg. iv Danazol 2-4x200 mg/d Dapson 75-100 mg Mykofenolat mofetilu 1 g 2xdziennie 3-4 tyg. Rytuksymab 375 mg/m2 co tydzień x 4 Agoniści TPO-R: eltrombopag 25-75 mg/d; romiplostym 1-10 µg/kg sc Winkrystyna/winblastyna: 1-2mg/tydzień(6mg);10 mg/tydzień (30mg) Splenektomia
II-ga linia leczenia czas do odpowiedzi Splenektomia 1-24 dni Rytuksymab 1-8 tyg. Cyklofosfamid 1-16 tyg. Dapson 3 tyg. Cyklosporyna 3-4 tyg. Mykofenolat mofetilu 4-6 tyg. Azatiopryna 3-6 m Danazol 3-6 m
II-ga linia leczenia odsetek odpowiedzi wczesnych i długotrwałych Splenektomia 80% 66% Rytuksymab 60% 15-20% Cyklofosfamid 24-85% <50% Dapson <50% <66% Cyklosporyna ~50-80% 50% Mykofenolat mofetilu <75% bd Azatiopryna 66% 25% Danazol 67% 46%
Leczenie opornej ITP Agoniści TPO-R: eltrombopag 25-75 mg/d; romiplostym 1-10 µg/kg sc Campath-1H Skojarzona chemioterapia (cyklofosfamid+prednizon+winkrystyna+ azatiopryna lub etopozyd) Przeszczepienie macierzystych komórek krwiotwórczych
Leczenie objawowe Leki antyfibrynolityczne Kwas traneksamowy EACA Wewnątrzmaciczne lub doustne środki antykoncepcyjne
Leczenie ratunkowe IVIg 1g/kg/d przez 1-2 dni lub IV anty-d 50-75µg/kg Metylprednizolon 1 g/d przez 3 dni KKP
Leczenie ITP w ciąży Prednizon dawka początkowa 10-20 mg/d IVIg IV anty-d II-linia MP+IVIg lub azatiopryna Splenektomia (II trymestr)
ITP u dzieci - leczenie I-szej linii Zalecane leczenie Średni procent odpowiedzi Średni czas do wzrostu płytek Objawy niepożądane Utrzymywanie się remisji anty-d 50-75µg/kg 50-77% 50% w ciągu 24h Bóle głowy, gorączka, dreszcze, hemoliza, niewydolność nerek IVIg >80% 1-2 dni Bóle głowy, 0,8-1 g/kg (1 dawka) Prednizon 1-2 mg/kg (do 14 dni); 4 mg/kg przez 3-4 dni gorączka 75% 2-7 dni Gastritis, wahania nastroju, zwiększenie wagi u 33% nawrót po 2-6 tygodniach U 33% nawrót po 2-6 tygodniach Brak danych
Leczenie przetrwałej i przewlekłej ITP u dzieci Zalecane leczenie procent odpowie dzi czas do wzrostu płytek Objawy niepożądane Utrzymywanie się remisji Dexametazon 28 mg/m2 80% 3 dni Bezsenność, zmiany zachowania, nadciśnienie, zap. żołądka, zaćma, zapalenie płuc, męcenia, bóle Krótkotrwałe odpowiedzi jeśli cykle nie są powtarzane HDMP 30 60-100% 2-7 dni Podobne do prednizonu o U 33% nawrót po 2- mg/kg/d przez 3 dni + 20 mg/kg/d przez 4 dnir większym nasileniu 6 tygodniach Rituximab 100 mg lub 375 mg/m2/tydzień prze 4 tygodnie 31-79% do kilku tygodni Choroba posurowicza, artralgia, gorączka, świąd, pokrzywka, 63% CR 4-30 miesięcy
Leczenie przetrwałej i przewlekłej ITP u dzieci cd. Zalecane leczenie procent odpowie dzi czas do wzrostu płytek Objawy niepożądane Utrzymywanie się remisji Monoterapia lub leczenie skojarzone: cyklosporyna, azatiopryna, prednizon, IVIg, anty-d, winkrystyna, danazol ok. 70% dni do miesięcy W zależności od stosowanych leków Splenektomia 60-70%% 24 h Powikłania po splenektomii łącznie z sepsą Duże różnice indywidualne 80% dzieci, które odpowiedziały na splenektomię ma remisję utrzymującą się>4 lat