A. DANE IDENTYFIKACYJNE 1. Nazwa pracodawcy:... 2. NIP:... 3. Adres (numer kodu pocztowego, miejscowo, ulica):... Województwo:... Gmina:... Telefon:... Fax:... 4. Dział Gospodarki wg PKD:... B. SUBSTANCJE, PREPARATY, CZYNNIKI O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM STOSOWANE LUB UWALNIANE W RÓNYCH PROCESACH WYSTPUJCE NA STANOWISKACH PRACY I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne kat. 1 lub kat. 2!"#! $%&$'!()*+,%& -!!'% +)"&!.$/& (!!0.(1)2 3.&+-'1 450)"16(+ 7 8 9 II. Promieniowanie jonizujce.:"!*.4+-(+.#!(+! +)"&!.$/& (!!0.(1)2 3.&+-'1 450)"16(+ 7 8 9 III. Biologiczne czynniki rakotwórcze!"#! )"1((+3! +)"&!.$/& (!!0.(1)2 3.&+-'1 450)"16(+ 7 8 9 IV. Procesy technologiczne, w których dochodzi do uwalniania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.!"#!.)-$%.:%3)1*(-;. +)"&!.$/& + (!!0.(1)2 3.&+-'1 450)"16(+ 7 8 9 Uzasadnienie koniecznoci stosowania substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY Wykaz stanowisk pracy, na których wystpuje naraenie na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... Wykaz stanowisk pracy, na których wystpuje naraenie na substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w wyniku procesów technologicznych lub wykonywanych prac: 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... Dla kadego stanowiska pracy naley wypełni cz szczegółow D. RODKI PROFILAKTYCZNE 1. Czy pracodawca zorganizował system informacyjny słucy informowaniu pracowników o zagroeniach ich zdrowia i bezpieczestwa w wyniku naraenia na działanie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym odpowiednio do sytuacji, czy naraenie to wystpiło, wystpuje w biecej działalnoci lub moe wystpi. informacja o zagroeniach przekazywana jest w formie: [ ] instrukcji ustnej [ ] instrukcji pisemnej [ ] materiałów szkoleniowych 2. Czy stosowano niej podane rodki profilaktyczne? - ograniczenie liczby pracowników majcych kontakt z substancjami, preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej moliwej liczby - stosowanie zabezpiecze i rodków technicznych dla zapobieenia lub ograniczenia do minimum przedostawania si substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do rodowiska pracy - odprowadzanie substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do układów neutralizujcych bezporednio z miejsc ich powstawania - stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji
- stosowanie stałej kontroli ste lub nate umoliwiajcych wczesne wykrycie wzrostu poziomu naraenia w nastpstwie nieprzewidzianych zdarze i awarii - stosowanie rodków ochrony indywidualnej - wyznaczenie obszarów zagroenia i zaopatrzenie ich w znaki ostrzegawcze i informacyjne, dotyczce bezpieczestwa pracy - sporzdzenie instrukcji postpowania na wypadek awarii lub innych zakłóce procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym - zapewnienie bezpiecznego gromadzenia, przetrzymywania i niszczenia odpadów zawierajcych substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym - zmniejszenie iloci substancji, preparatów lub czynników o działaniu rakotwórczym lub mutagennym stosowanych w procesach produkcyjnych - wprowadzenie biologicznego monitorowania naraenia - przeprowadzenie lekarskich bada profilaktycznych pracowników - oszacowanie wielkoci ryzyka zawodowego zwizanego z naraeniem na substancje, preparaty, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym jeli oszacowano, naley poda wielko tego ryzyka dla kadego czynnika - nazwa substancji, preparatu lub czynnika:... - wielko ryzyka: [ ] małe [ ] rednie [ ] due
CZ SZCZEGÓŁOWA A. DANE CHARAKTERYZUJCE STANOWISKO PRACY Nazwa stanowiska pracy:... Liczba stanowisk pracy danego typu:... Lokalizacja stanowiska w zakładzie pracy:...... Rodzaj produkcji, usług lub innej działalnoci:...... Liczba osób naraonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy mczyzn... kobiet... w tym kobiet w wieku do 45 lat... Substancje, preparaty lub czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym wystpujce na stanowiskach pracy; przy procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym poda nazwy zidentyfikowanych substancji lub czynników 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... Dla kadej substancji chemicznej lub preparatu o działaniu rakotwórczym lub mutagennym naley wypełni charakterystyk według wzoru B. W przypadku naraenia na promieniowanie jonizujce naley wypełni charakterystyk według wzoru C. W przypadku naraenia na czynniki biologiczne wykazujce działanie rakotwórcze naley wypełni charakterystyk według wzoru D.
B. CHARAKTERYSTYKA NARAENIA NA SUBSTANCJE LUB PREPARATY O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM Nazwa substancji lub preparatu o działaniu rakotwórczym lub mutagennym (w przypadku preparatów naley poda nazwy substancji o działaniu rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tym preparacie)... Ocena naraenia 1) rodzaj naraenia inhalacyjne [ ] kontakt ze skór [ ] 2) redni czas naraenia... godz./zmian robocz... dni/rok 3) czy przeprowadzono pomiary ste w powietrzu 4) rodzaj metody analitycznej... - nr Polskiej Normy... - ródło metody, jeeli stosuje si metod nie objt Polsk Norm... 5) poziom naraenia na substancje o działaniu rakotwórczym lub mutagennym najnisze stwierdzone rednie stenie waone czasem 8-godzinnego naraenia... mg/m 3 granice przedziału ufnoci... najwysze stwierdzone rednie stenie waone czasem 8-godzinnego naraenia... mg/m 3 granice przedziału ufnoci... 6) poziom naraenia na azbest, inne naturalne włókna mineralne, sztuczne włókna mineralne (MMMF), pyły drewna twardego. najnisze stwierdzone rednie stenie waone czasem 8-godzinnego naraenia... mg/m 3 i... włókien/cm 3 granice przedziału ufnoci od... mg/m 3 do... mg/m 3 od... włókien/cm 3 do... włókien/cm 3 najwysze stwierdzone rednie stenie waone czasem 8-godzinnego naraenia... mg/m 3 i... włókien/cm 3 granice przedziału ufnoci od... mg/m 3 do... mg/m 3 od... włókien/cm 3 do... włókien/cm 3 7) ilo substancji (preparatu) o działaniu rakotwórczym lub mutagennym... kg/rok zuywanej/ego w procesie technologicznym lub przy innych pracach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym W przypadku trudnoci w precyzyjnym ustaleniu iloci substancji (preparatu) naley poda warto szacunkow
C. CHARAKTERYSTYKA NARAENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJCE
IZOTOPOWE RÓDŁA PROMIENIOWANIA C1. IZOTOPOWE RÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi ródeł)!"# C2. URZ DZENIA EMITUJ CE PROMIENIOWANIE $ $! C3. WZMOONE PROMIENIOWANIE NATURALNE %"&! ' (! )
D. CHARAKTERYSTYKA NARAENIA NA CZYNNIKI BIOLOGICZNE WYKAZUJCE DZIAŁANIE RAKOTWÓRCZE Nazwa biologicznego czynnika rakotwórczego... Ocena naraenia 1) rodzaj naraenia inhalacyjne [ ] kontakt ze skór [ ] inne (opisa)...... 2) redni czas naraenia... godz./zmian robocz... dni/rok 3) czy przeprowadzono pomiary ste w powietrzu jeli przeprowadzono pomiary, naley wpisa wyniki:.........