Ciąża a problemy zaburzeń gospodarki węglowodanowej Lek. Alicja Hebda-Szydło www.cukrzyca.info.pl Liga diabetologiczna PROGRAM EDUKACYJNY DLA PACJENTÓW
Redaktor Naukowy: Prof. dr hab. med. Jacek Sieradzki Redaktor Prowadzący: Dr hab. med. Maciej Małecki Małopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Katedra Chorób Metabolicznych 31 501 Kraków, ul. Kopernika 15 www.cukrzyca.info.pl Grant edukacyjny firmy Sanofi-Aventis Copyright by sp. z o.o. sp.k. 80 180 Gdańsk, ul. Świętokrzyska 73 tel.: (0 58) 320 94 94, faks: (0 58) 320 94 60 www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl Gdańsk 2008 Wydanie drugie, poprawione ISBN 978 83 7555 029 0 2
Jeszcze kilkadziesiąt lat temu wielu lekarzy odradzało ciążę kobietom chorym na cukrzycę, uważając, że urodzenie przez nich zdrowego dziecka jest niemożliwe. Od tego czasu wiele się zmieniło! Cukrzyca przestała być dla większości kobiet przeszkodą w posiadaniu dziecka. Jednak mimo postępu medycyny, ciąża u chorych na cukrzycę jest nadal poważnym wyzwaniem i wiąże się z podwyższonym ryzykiem zarówno dla matki, jak i dla płodu. U ciężarnej kobiety może na przykład nastąpić pogorszenie wyrównania choroby oraz nasilenie jej przewlekłych powikłań. Zwiększone jest także ryzyko utraty ciąży, wad rozwojowych u płodu oraz zaburzeń w późniejszym okresie rozwoju psychicznego i fizycznego dziecka. Wynika to z występujących w cukrzycy zaburzeń przemiany materii. Na szczęście medycyna nie jest już bezradna wobec tych problemów i wyzwań! Prawidłowe wyrównanie cukrzycy w okresie ciąży normalizuje występujące zaburzenia oraz zapewnia właściwy dopływ od matki do płodu substancji umożliwiających jego prawidłowy wzrost i rozwój. Co może zrobić kobieta chora na cukrzycę, aby urodzić zdrowe dziecko? Spróbujmy odpowiedzieć na to i inne ważne pytania dotyczące ciąży u chorych na cukrzycę. 3
1. Jak zmienia się przemiana materii u kobiety ciężarnej? W okresie ciąży u kobiety istotnie zmienia się metabolizm, czyli przemiana materii. Zmiany te wiążą się z koniecznością dostarczenia dziecku odpowiedniej ilości składników niezbędnych do prawidłowego wzrostu. Ważne jest, aby nie było ich ani za dużo, ani za mało. Głównym źródłem energii wykorzystywanym przez płód jest cukier glukoza, która przechodzi z krwi matki do płodu przez barierę łożyska. Wahania stężenia glukozy u ciężarnej momentalnie powodują zmiany we krwi dziecka. Warto wiedzieć, że stężenie glukozy we krwi płodu jest zawsze nieco wyższe niż u matki. Zapewnia to odpowiednią ilość glukozy potrzebnej do rozwoju dziecka, stanowi także ochronę, szczególnie tkanki mózgowej, w sytuacji gdy stężenie glukozy we krwi u ciężarnej jest zbyt niskie. Jeżeli jednak u kobiety z cukrzycą poziom glukozy jest podwyższony, wzrasta on także we krwi płodu, powodując u niego niekorzystne zmiany. Inne składniki pokarmowe, na przykład białka lub tłuszcze, także przechodzą przez łożysko w ilości zależnej od ich poziomu we krwi matki. Ważną rolę w rozwoju płodu odgrywa łożysko, które rozdziela krwiobieg matki i dziecka. Wpływa ono istotnie na czynność hormonalną w okresie ciąży. Hormony to substancje chemiczne wytwarzane przez gruczoły wydzielania dokrewnego i uwalniane do krwi, która je rozprowadza. Takim gruczołem wydzielania wewnętrznego jest także łożysko. Wydziela ono wiele hormonów, które są niezbędne do budowy tkanek i narządów dziecka oraz zapewnienia mu niezbędnej energii. W związku z przenikaniem substancji odżywczych od matki do płodu przez łożysko oraz działaniem hormonów u kobiet w ciąży może niekiedy wystąpić stan niedoboru węglowodanów, których miejsce w przemianie materii zajmują tłuszcze. W medycynie określa się 4
taką sytuację jako przyspieszone głodowanie. To niekorzystne zjawisko dotyczy zwłaszcza chorych na cukrzycę. 2. Czy ciężarne kobiety chore na cukrzycę stanowią jednolitą grupę pod względem typu cukrzycy? Zdecydowanie nie! Wśród ciężarnych można spotkać różne typy cukrzycy. Znaczną część stanowią pacjentki z rozpoznaną przed ciążą cukrzycą typu 1. Jednak kobiety coraz częściej zachodzą w ciążę w późniejszym wieku, dlatego też zwiększa się liczba ciężarnych z cukrzycą typu 2. Najliczniejszą grupę stanowią jednak pacjentki, które wcześniej nie chorowały na cukrzycę, a zaburzenia tolerancji glukozy pojawiły się u nich dopiero podczas ciąży. W takich właśnie przypadkach mówimy o cukrzycy ciężarnych. Jej wystąpienie wiąże się głównie ze zmianami hormonalnymi zachodzącymi w tym okresie. Ten częsty i poważny problem medyczny dotyczy kilku procent wszystkich ciąż. 3. Jak rozpoznaje się i leczy cukrzycę ciężarnych? Cukrzyca ciężarnych pojawia się najczęściej w trzecim trymestrze ciąży, dlatego w Polsce zaleca się 5
przeprowadzenie u wszystkich kobiet badań przesiewowych między jej 24. a 28. tygodniem. Wskazane jest wówczas wykonanie testu obciążenia 50 g glukozy i oznaczenia jej wartości po 1 godzinie. Pacjentki, u których poziom glukozy we krwi przekracza 140 mg% (7,8 mmol/l), wymagają dalszych badań. W ich przypadku należy 2-krotnie oznaczyć stężenie glukozy: na czczo i 2 godziny po spożyciu 75 g glukozy. Gdy wartości przekraczają 100 mg% (5,6 mmol/l) na czczo lub 140 mg% (7,8 mmol/l) 2 godziny po spożyciu glukozy, rozpoznaje się cukrzycę ciężarnych. Obecnie dopuszcza się również jednostopniowe postępowanie diagnostyczne poprzez wykonanie jednego testu z 75 g glukozy. Wymaga to wdrożenia właściwego leczenia, które pozwoli uniknąć groźnych powikłań u matki i dziecka. U części pacjentek wystarczy zastosować odpowiednią dietę, u pozostałych trzeba dodatkowo wprowadzić leczenie insuliną. Warto zaznaczyć, że u tych kobiet, u których ryzyko wystąpienia cukrzycy jest szczególnie duże, zaleca się oznaczenie poziomu glukozy już na samym początku ciąży. Do tej grupy należą między innymi pacjentki otyłe, z dodatnim wywiadem cukrzycowym oraz z cukrzycą ciężarnych występującą podczas wcześniejszych ciąż. U zdecydowanej większości kobiet z cukrzycą ciężarnych po porodzie metabolizm glukozy wraca do normy. Aby to potwierdzić, trzeba wykonać test obciążenia glukozą około 6 tygodni po rozwiązaniu. Należy pamiętać, że u kobiet, u których choroba ta wystąpiła, istnieje zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy w przyszłości. 4. Jakie zagrożenia związane z ciążą występują u kobiet chorych na cukrzycę? Dzięki postępowi medycyny umieralność matek chorych na cukrzycę w czasie porodu istotnie spadła 6
i jest obecnie prawie taka sama, jak wśród kobiet bez cukrzycy. Ciąża nie skraca też oczekiwanego okresu przeżycia chorych na cukrzycę. Nadal jednak choroba ta zwiększa ryzyko powikłań ciąży i porodu u matek oraz powikłań u dzieci. Ich częstość oraz nasilenie zależą od jakości kontroli metabolicznej cukrzycy od momentu poczęcia. Dlatego tak ważne jest, aby osiągnąć bardzo dobre wyrównanie cukrzycy od początku ciąży i utrzymać je aż do rozwiązania. W grupie kobiet ciężarnych z optymalnym wyrównaniem cukrzycy częstość powikłań ciąży niewiele się różni od wartości u ciężarnych bez cukrzycy. Niewątpliwie bardzo trudnym i ważnym problemem tego okresu są przewlekłe powikłania cukrzycy. W czasie ciąży u pacjentek, które już wcześniej chorowały na cukrzycę, może dojść do wystąpienia powikłań w obrębie oczu, nerek, a także naczyń krwionośnych. Jeżeli powikłania te były obecne przed zajściem w ciążę, może nastąpić przyspieszenie ich rozwoju. Do przyczyn tych niekorzystnych zmian należą: pogorszenie wyrównania metabolicznego choroby, ale także zmiany hormonalne, wzrost ciśnienia tętniczego i poziomu cholesterolu, występujące w tym 7
okresie. Opisywane zmiany szczególnie niekorzystnie wpływają na powikłania istniejące już przed ciążą. Postęp współczesnej medycyny stwarza szansę niedopuszczenia do rozwoju i postępu przewlekłych powikłań cukrzycy u kobiet ciężarnych. Aby osiągnąć ten cel, należy prowadzić w okresie ciąży, obok idealnego wyrównania cukrzycy, precyzyjną kontrolę przewlekłych powikłań cukrzycy, zwłaszcza dotyczących oczu i nerek, zwanych retinopatią i nefropatią cukrzycową. U ciężarnych, u których wcześniej nie stwierdzono zmian w naczyniach siatkówki, badanie okulistyczne powinno się przeprowadzać w każdym trymestrze ciąży. Jeżeli rozwój uprzednio istniejących zmian ulega przyspieszeniu, tryb kontroli należy ustalić indywidualnie. Jest to niezwykle istotne ze względu na potrzebę przeprowadzenia w niektórych przypadkach zabiegów laseroterapii. Umożliwiają one stabilizację zmian na dnie oka dzięki zastosowaniu strumienia promieni laserowych, który niszczy najbardziej zagrożone fragmenty siatkówki. Zabiegi takie nie stwarzają zagrożenia dla matki i płodu. Szczególnej kontroli podczas ciąży wymaga cukrzycowa choroba nerek. U pacjentki planującej ciążę diabetolog powinien ocenić funkcję nerek na podstawie parametrów określających ich wydolność, takich jak poziom kreatyniny i mocznika. Bardzo ważna jest też ocena wydalania białka, szczególnie albumin, z moczem. Badania te należy powtarzać okresowo zgodnie z zaleceniami prowadzącego diabetologa. Cukrzycy często towarzyszy nadciśnienie tętnicze. Zdarza się, że pojawia się ono po raz pierwszy podczas ciąży i może być jedną z przyczyn nasilenia przewlekłych powikłań cukrzycy w tym okresie. Warto wiedzieć, że niektóre leki przeciwnadciśnieniowe są przeciwwskazane u kobiet w ciąży, dlatego też lekarz prowadzący może zmienić terapię stosowaną przed ciążą. 8
5. Jakie mogą być zagrożenia dla płodu, jeżeli matka jest chora na cukrzycę? Należy podkreślić, że zagrożenie dla zdrowia dziecka występuje przede wszystkim u kobiet, u których przed zajściem w ciążę oraz w okresie jej trwania cukrzyca była źle wyrównana. Zwiększone jest wówczas ryzyko przedwczesnego porodu. Kobiety, które nie osiągnęły wyrównania metabolicznego cukrzycy, rodzą z reguły dzieci duże ich masa urodzeniowa może przekraczać 4000 g, a nawet 4500 g. Wiąże się to z nadmiernym rozwojem tkanki tłuszczowej i narządów wewnętrznych w warunkach, gdy u matki jest trwale podwyższony poziom glukozy, która w zwiększonych ilościach łatwo przechodzi przez łożysko do krwi płodu. Lekarze nazywają taką sytuację makrosomią. Duża masa urodzeniowa dziecka zwiększa ryzyko urazów okołoporodowych i innych powikłań tego okresu. Bardzo dobre wyrównanie metaboliczne cukrzycy powoduje, że masa noworodka i jego wielkość nie są zwiększone. Znacznie rzadziej matki chore na cukrzycę rodzą noworodki z niską masą urodzeniową i cechami opóźnienia rozwoju. Ten objaw w języku medycznym nazywa się mikrosomią. Ryzyko urodzenia takiego dziecka wzrasta u ciężarnych z długotrwałą cukrzycą i zaawansowanymi, przewlekłymi powikłaniami naczyniowymi. Warto podkreślić, że noworodki matek chorych na cukrzycę wymagają specjalistycznego nadzoru w okresie okołoporodowym. Szczególnie ważny okres w życiu tych dzieci to pierwsze kilka dni do kilku tygodni, później najczęściej rozwijają się one podobnie jak ich rówieśnicy. U zdecydowanej większości noworodków matek chorych na cukrzycę nie stwierdza się wad rozwojowych. Niemniej trzeba być świadomym, że w porównaniu z dziećmi matek zdrowych u noworodków kobiet chorujących na cukrzycę wady 9
wrodzone występują częściej. Do najczęstszych z nich należą: wady serca, układu kostno-mięśniowego oraz układu nerwowego. Są one wynikiem zaburzeń przemiany materii u kobiet ciężarnych chorych na cukrzycę, przede wszystkim podwyższonego poziomu glukozy we krwi, szczególnie jeżeli towarzyszy temu kwasica z obecnością ciał ketonowych. Umieralność noworodków matek chorujących na cukrzycę podczas porodu, niegdyś bardzo duża, znacznie się zmniejszyła, a w ośrodkach zapewniających wykwalifikowaną opiekę specjalistyczną diabetologa, położnika i pediatry spadła do poziomu odpowiadającego umieralności noworodków kobiet bez cukrzycy. Na podstawie obrazu klinicznego cukrzycy można dość dobrze przewidzieć, u której kobiety ciąża będzie się wiązać ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia problemów medycznych. Zależy to przede wszystkim od czasu trwania cukrzycy oraz obecności jej przewlekłych powikłań. W praktyce lekarze posługują się kilkoma podziałami stworzonymi w celu określenia stopnia ryzyka. Przeważnie, im dłuższy jest czas trwania cukrzycy i większy stopień zaawansowania jej powikłań, tym większe jest ryzyko wystąpienia zaburzeń u matki i płodu. 6. Co może zrobić kobieta chora na cukrzycę, aby urodzić zdrowe dziecko? Od postawy przyszłej matki i jej współpracy z lekarzem zależy, czy uda się osiągnąć idealne wyrównanie metaboliczne cukrzycy, które jest najistotniejszym warunkiem prawidłowego przebiegu ciąży i jej pomyślnego zakończenia. Przede wszystkim ważne jest współdziałanie chorej, mające na celu jak najlepsze wyrównanie metaboliczne. U kobiet chorych na cukrzycę typu 1, u których do chwili planowania ciąży nie stosowano intensywnej insulinoterapii, należy oczekiwać, że prowadzący diabetolog wdroży ten 10
sposób leczenia, aby osiągnąć wyrównanie metaboliczne cukrzycy na pożądanym poziomie. Ponadto, u chorych na cukrzycę typu 2 odstawia się leki doustne i wdraża intensywną insulinoterapię insulinami ludzkimi. Bardzo dobra kontrola metaboliczna powinna poprzedzać o około 8 do 12 tygodni moment zapłodnienia. Już przed ciążą pacjentka powinna dążyć do osiągnięcia prawidłowych wartości hemoglobiny glikowanej (HbA 1c ) oraz dobowego profilu glikemii. Eliminuje to ryzyko zajścia w ciążę w okresie podwyższonego stężenia glukozy czy też nawet kwasicy ketonowej. Istotne jest, aby uniknąć niekorzystnego działania tych zaburzeń we wczesnym okresie ciąży, tak ważnym z punktu widzenia kształtowania się narządów u płodu. Idealna kontrola metaboliczna powinna trwać przez cały okres ciąży. Przyszła matka musi także położyć nacisk na właściwą edukację i przypomnieć sobie informacje na temat choroby oraz jej leczenia. Niezwykle istotnym elementem planowania ciąży jest eliminacja przez pacjentkę ognisk zakażenia, które powodują zwiększenie zapotrzebowania na insulinę i mogą stanowić przyczynę chwiejności cukrzycy. W okresie planowania ciąży należy również przeprowadzić kontrolę przewlekłych powikłań cukrzycy w celu ewentualnego wdrożenia odpowiedniego postępowania terapeutycznego. 11
7. Czy u wszystkich pacjentek z cukrzycą powinno się w okresie ciąży stosować insulinę? Insulina jest jedynym lekiem obniżającym stężenie glukozy, który można stosować u kobiet w ciąży. Powinno się ją podawać nie tylko wszystkim chorym na cukrzycę typu 1, ale także chorym na cukrzycę typu 2 oraz zdecydowanej większości przyszłych matek z cukrzycą ciężarnych. Tylko u niektórych kobiet chorych na cukrzycę ciężarnych można stosować wyłącznie dietę, pod warunkiem uzyskania idealnego wyrównania metabolicznego. Intensywna insulinoterapia, o której wspomniano powyżej, opiera się na ogół na kilkakrotnych wstrzyknięciach insuliny krótkodziałającej przed posiłkami oraz 1- lub 2-krotnym podaniu insuliny długodziałającej. Niekiedy w okresie planowania ciąży diabetolog zaleca zmianę dotychczas stosowanych insulin, ponieważ niektóre preparaty nie są zalecane w ciąży, głównie ze względu na brak pewności odnośnie ich bezpieczeństwa dla płodu. U niektórych ciężarnych bardzo trudno jest osiągnąć zadowalające wartości glikemii w profilach dobowych. Lekarz może wówczas rozważyć zastosowanie większej liczby wstrzyknięć insuliny krótkodziałającej, okresowe zastosowanie dożylnego wlewu insuliny w warunkach szpitalnych lub zastosowanie osobistej pompy insulinowej do ciągłego podskórnego podawania insuliny. Wspólnym celem pacjentki oraz całego zespołu terapeutycznego powinno być osiągnięcie poziomów glukozy spełniających kryteria tak zwanej normoglikemii. Odpowiada to poziomowi glukozy na czczo w granicach 60 90 mg% (3,3 5,5 mmol/l), a 1 1,5 godziny po posiłku poniżej 120 mg% (6,7 mmol/l). 12
8. Czy podczas ciąży zmienia się zapotrzebowanie na insulinę? Tak, w czasie ciąży obserwuje się zmienność zapotrzebowania na insulinę. Wiąże się to ze zmianami hormonalnymi w tym okresie oraz ze wzrastaniem płodu. Na początku ciąży dość często zmniejsza się zapotrzebowanie na insulinę. Jest bardzo ważne, aby w tym okresie, któremu często, również u ciężarnych bez cukrzycy, towarzyszą spadek apetytu, nudności oraz wymioty, nie dopuszczać do zmniejszenia ilości przyjmowanych pokarmów, ponieważ w warunkach ograniczenia ilości posiłków może dojść do nasilenia chwiejności cukrzycy oraz kwasicy. Oba te zjawiska są szczególnie niekorzystne w pierwszych 3 miesiącach ciąży ze względu na proces formowania się narządów u płodu. W późniejszych miesiącach w drugim i trzecim trymestrze obserwuje się systematyczny wzrost zapotrzebowania na insulinę, przekraczający nieraz 2-krotnie dawkę sprzed ciąży. Bezpośrednio przed porodem, czyli w 37. 40. tygodniu, zapotrzebowanie na insulinę stabilizuje się, a nawet u niektórych chorych obserwuje się konieczność obniżenia dawki. Pacjentka powinna jednak wiedzieć, że gwałtowny spadek zapotrzebowania na insulinę w czasie ciąży jest istotnym sygnałem zagrożenia płodu i wymaga wnikliwej oceny ginekologicznej. Po porodzie, a nawet już w trakcie porodu zapotrzebowanie na insulinę spada bardzo szybko, nawet o połowę. 9. Czy to prawda, że w okresie ciąży u pacjentki z cukrzycą narasta chwiejność choroby? Rzeczywiście, w pierwszych tygodniach ciąży można zaobserwować zwiększenie się chwiejności cukrzycy. Przyczynami są zmiany hormonalne zachodzące podczas ciąży, czynniki psychiczne oraz występujące niekiedy zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego, 13
takie jak nudności i wymioty obserwowane na początku ciąży. Chwiejność ta może doprowadzić do wystąpienia epizodów kwasicy, szczególnie niekorzystnych na początku ciąży. W drugim i trzecim trymestrze ciąży zazwyczaj obserwuje się zmniejszenie chwiejności cukrzycy. Jak już wspomniano, wzrasta wówczas zapotrzebowanie na insulinę, zwiększa się też liczba kalorii w diecie. U większości ciężarnych z cukrzycą dochodzi wówczas do poprawy wyrównania choroby. 10. Kto powinien sprawować opiekę nad ciężarną z cukrzycą? Ciąża powikłana cukrzycą zawsze wiąże się z podwyższonym ryzykiem, dlatego też konieczna jest opieka doświadczonych specjalistów, aby zapewnić matce i dziecku maksymalne bezpieczeństwo. W ostatnim dziesięcioleciu w Polsce rozwinął się system jednolitego, ogólnokrajowego postępowania w przypadkach cukrzycy występującej u kobiet w ciąży. Podstawą tego systemu był tak zwany Bank Środków Diagnostycznych w Cukrzycy, zorganizowany przy Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii w Warszawie. Koordynował on funkcjonowanie kilkunastu ośrodków diabetologiczno-położniczych, gdzie opieka polegała na współpracy specjalistów: diabetologa, ginekologa-położnika, okulisty i pediatry. Celem tej współpracy było pełne, specjalistyczne prowadzenie ciąży u kobiet chorych na cukrzycę oraz opieka nad noworodkiem. Bank ten w 2000 roku przekształcono w program o zasięgu krajowym. 11. Jakich zaleceń dietetycznych powinna przestrzegać chora na cukrzycę w okresie ciąży? Niezwykle istotnym warunkiem postępowania w ciąży jest właściwe leczenie dietetyczne. Zalecenia dla tego okresu nie odbiegają istotnie od ogólnych wskazówek 14
związanych z dietą cukrzycową, jednak muszą one uwzględniać dostarczenie wszystkich składników odżywczych oraz zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne w miarę wzrostu rozwijającego się płodu. Począwszy od drugiego trymestru ciąży, zaleca się zwiększenie liczby kalorii w diecie. Wzrost masy ciała w tym okresie nie powinien być jednak większy niż 1 kilogram na miesiąc. Aby to osiągnąć, u kobiet bez nadwagi przed ciążą, dobową podaż kalorii zwiększa się o około 300 kcal. Pacjentki otyłe wymagają osobnego określenia zwiększenia kaloryczności diety, ale powinno być ono mniejsze niż 300 kcal. Szczegółowe zalecenia należy ustalić w porozumieniu z lekarzem diabetologiem i dietetyczką. Ponadto, wskazany jest wzrost podaży białka w diecie do 1,0 g na kilogram masy ciała, jednak należy zachować ostrożność u pacjentek z nefropatią cukrzycową. Dieta ciężarnej powinna zawierać duże ilości błonnika, który skutecznie zapobiega zaparciom. Ponadto, znacznie wzrasta zapotrzebowanie na witaminy, na przykład kwas foliowy, a także sole mineralne, w szczególności wapń, jod, żelazo i magnez. Lekarz prowadzący powinien wskazać ciężarnej stosowne dla niej preparaty wielowitaminowe pomagające uzupełnić ewentualne niedobory. 12. Jakie są zalecenia dotyczące stosowania antykoncepcji u kobiet chorych na cukrzycę? U kobiet chorych na cukrzycę żadna z metod antykoncepcji nie jest bezwzględnie przeciwwskazana. Wyboru powinien jednak dokonać doświadczony lekarz. Z uwagi na możliwość wystąpienia poważnych powikłań u dziecka kobiety chorej na cukrzycę w sytuacji niepowodzenia antykoncepcji, stosowana metoda powinna być z jednej strony bardzo skuteczna, a z drugiej jak najmniej wpływać na pogorszenie wyrównania cukrzycy. 15
PL.GLI.07.12.05