Zmiana celu leczenia cukrzycy Edward Franek Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA Zakład Kliniczno-Badawczy Epigenetyki Człowieka IMDiK PAN, Warszawa
IDF Diabetes Atlas 2015
Chorobowość na cukrzycę na świecie IDF Diabetes Atlas 2015
Główne choroby układu sercowo- naczyniowego Choroba wieńcowa Choroba naczyń krwionośnych doprowadzających krew do mięśnia sercowego 1 Choroba tętnic obwodowych Choroba naczyń krwionośnych doprowadzających krew do rąk i nóg 1 Udar Spowodowany przerwaniem dopływu krwi do mózgu 1 Niewydolność serca Niezdolność serca do pompowania krwi z normalną wydajnością (nazywana czasem zastoinową niewydolnością serca) 2 1. Światowa Organizacja Zdrowia 2015 r.: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_01_types.pdf?ua=1 2. http://www.heart.org/heartorg/caregiver/resources/whatiscardiovasculardisease/what-is-cardiovascular-disease_ucm_301852_article.jsp#
Choroby układu sercowo-naczyniowego są najczęstszą przyczyną zgonów na świecie ~56 milionów łączna liczba zgonów na świecie w 2012 r. 1 6,7 miliona z powodu udaru mózgu ~3-krotność liczby mieszkańców Paryża 1. WHO. CVD Fact sheet No. 317, styczeń 2015 r. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en. 31% z powodu choroby układu sercowo-naczyniowego 7,4 miliona z powodu choroby wieńcowej ~2-krotność liczby mieszkańców Hongkongu
Ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego w cukrzycy i bez cukrzycy 50 7-letnia częstość występowania zawału mięśnia sercowego (%) 40 30 Chorzy na cukrzycę n=1059 45,0% Pacjenci bez cukrzycy n=1373 20 10 20,2% 3,5% 18,8% 0 bez zawału mięśnia sercowego w wywiadzie z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie bez zawału mięśnia sercowego w wywiadzie z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie 1. Haffner et al (N.Engl.J.Med. 339:229, 1998)
Ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę jest znacznie zwiększone Klasyfikacja Offenbachera CPITN Schramm et al, Circulation 2008; 117: 1945-1954
Przewidywana długość życia jest zredukowana przez choroby współistniejące z cukrzycą, udarem i zawałem Status choroby na wizycie początkowej Liczba uczestników Liczba zgonów Osobolata Współczynnik ryzyka (CI 95%) Cukrzyca, udar i MI 541 379 3584 6,9 (5,7 8,3) Udar i MI 1836 1174 14 210 3,5 (3,1 4,0) Cukrzyca i udar 1321 778 10 234 3,8 (3,5 4,2) Cukrzyca i MI 3233 1794 25 321 3,7 (3,3 4,1) MI 21 591 9636 216 081 2,0 (1,9 2,2) Udar 8583 3814 82 208 2,1 (2,0 2,2) Cukrzyca 24 677 8087 254 608 1,9 (1,8 2,0) Brak 627 518 103 181 8 772 977 1 [piśmiennictwo] 1 2 4 8 16 Współczynnik ryzyka (CI 95%) Danesh i wsp.; ERFC JAMA 2015;314:52 60.
Choroby układu sercowo-naczyniowego najczęstsza przyczyna zgonów w cukrzycy typu 2 ~50% chorych na cukrzycę umrze z powodu chorób sercowo-naczyniowych lub mózgowonaczyniowych Choroba niedokrwienna serca Inna choroba serca Cukrzyca Choroba nowotworo wa Udar mózgu Zapalenie płuc / grypa Pozostałe 1. Geiss LS et al. W: National Diabetes Data Group, ed. Diabetes in America. Washington, DC: NIH; 1995. Publikacja 95-1468. 2. Nwaneri et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2013;13:192 207. 3. Morrish et al. Diabetologia 2001;44(suppl 2):S14 21.
Liczba lat utraconych Cukrzyca powoduje znaczące skrócenie długości życia 7 Mężczyźni 7 6 Kobiety 6 5 4 Zgony z przyczyn innych niż naczyniowe Zgony z przyczyn naczyniowych 5 4 3 3 2 2 1 1 0 0 0 0 40 50 60 70 80 90 40 50 60 70 80 90 Wiek (lata) Wiek (lata) Przeciętnie 50-latek z cukrzycą bez choroby naczyniowej w wywiadzie jest w momencie zgonu ~6 lat młodszy od osoby bez cukrzycy Seshasai i wsp. N Engl J Med 2011;364:829-41.
Po co potrzebne są badania kliniczne? Marso et al., NEJM 2016
Zmiana paradygmatu w leczeniu cukrzycy
Ryzyko sercowo-naczyniowe związane z niektórymi lekami przeciwcukrzycowymi Rosiglitazone stowarzyszony był ze znamiennym wzrostem ryzyka wystąpienia zawału mięśnia sercowego i granicznie znamiennym ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego. Nissen et al. The New England Journal of Medicine 2007; 356:24
ACCORD: Główna przyczyna zmiany paradygmatu Gerstein et al. (ACCORD). N Engl J Med. 2008
Ciężkie hipoglikemie są stowarzyszone z ryzykiem różnych chorób współistniejących i zgonu Incydent makronaczyniowy Incydent mikronaczyniowy Zgon z każdej przyczyny Choroba sercowo-naczyniowa Inne choroby AE ze strony układu oddechowego AE ze strony PP Choroby skóry Rak Zoungas S et al. N Engl J Med 2010;363:1410-1418.
Leczenie cukrzycy Hiperglikemia i jej powikłania Hipoglikemia i jej powikłania 16
Cele leczenia cukrzycy obecnie ustalane są indywidualnie Hba1c <7% Hba1c <8% 17
Pierwotny punkt końcowy: zgon s-n lub incydent niezakończony zgonem HR 0.86 (95.02% CI 0.74, 0.99) p=0.0382* Cumulative incidence function. * Two-sided tests for superiority were conducted (statistical significance was indicated if p 0.0498). MACE, major adverse cardiovascular event; HR, hazard ratio. 19
Zgon sercowo-naczyniowy HR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p<0.0001 Cumulative incidence function. CV, cardiovascular; HR, hazard ratio. 20
Śmiertelność ogólna HR 0.68 (95% CI 0.57, 0.82) p<0.0001 Kaplan Meier estimate. HR, hazard ratio. 21
Pierwotny punkt końcowy The primary composite outcome in the time-to-event analysis was the first occurrence of death from cardiovascular causes, non-fatal myocardial infarction, or non-fatal stroke. The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.
Zgon sercowo-naczyniowy The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportional-hazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; CV: cardiovascular; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.
Śmiertelność ogólna The cumulative incidences were estimated with the use of the Kaplan Meier method, and the hazard ratios with the use of the Cox proportionalhazard regression model. The data analyses are truncated at 54 months, because less than 10% of the patients had an observation time beyond 54 months. CI: confidence interval; HR: hazard ratio. Presented at the American Diabetes Association 76 th Scientific Sessions, Session 3-CT-SY24. June 13 2016, New Orleans, LA, USA.
Nowe cele leczenia cukrzycy Indywidualnie ustalany cel kontroli glikemii (mierzony poziomem hemoglobiny glikowanej) Zapobieganie chorobom sercowonaczyniowym i zgonom z powodów sercowo-naczyniowych, oraz zmniejszanie śmiertelności ogólnej
Epidemia otyłości 1987 1997 2007 Brak danych <10% 10 14% 15 19% 20 24% 25-29% >30%
Dziękuję za uwagę