Terapia skojarzona Wywiad z dr hab. Tadeuszem Pieńkowskim z Centrum Onkologii w Warszawie,,Finansowanie leczenia nowotworów jest na miejscu piętnastym, a są one drugą co do częstości przyczyną zgonów. W Polsce liczba lekarzy mająca prawo do wykonywania zawodu jest bliska 120 tysięcy, natomiast posiadających drugi stopień specjalizacji z tych dziedzin onkologicznych jest 1200." Panie doktorze, ocenia się, że na świecie u ponad 300 tys. kobiet każdego roku wykrywany jest rak piersi w jego wczesnym stadium, bez lub z przerzutami do węzłów chłonnych pachowych. Jak najlepiej diagnozować i jak efektywnie leczyć raka piersi? Zacznijmy od tego, że wynik leczenia zależy od stadium zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia. Jest to najsilniejszy czynnik rokowniczy... Zaawansowanie, czyli masa i lokalizacja zmiany w momencie rozpoczęcia leczenia są pierwszym niezwykle ważnym czynnikiem prognostycznym; drugim są biologiczne cechy nowotworu,które nie zależą od tego, czy on ma większą czy mniejszą masę. O ile te pierwsze są bardzo dobrze znane, o tyle czynniki biologiczne są stosunkowo nowymi i poznanymi niedawno. Zatem jak najlepiej diagnozować i leczyć? Po pierwsze, potrzebna jest współpraca z kobietami, które w znakomitej większości, bo w blisko 99 procentach zachorują. Kobiety powinny wykorzystać wiedzę, którą w większości cywilizowanych krajów w tym w Polsce mają, czyli pamiętać, że zmiana, która pojawia się w piersi, a której wcześniej nie było może być rakiem, ale rakiem być nie musi. Zdecydowana większość zmian w piersi to są zmiany łagodne, które życiu i zdrowiu w żaden sposób nie zagrażają. Najlepiej jest wykrywać raka za pomocą systemu badań przesiewowych prowadzonych w kontrolowany i zorganizowany sposób, podlegających pewnym reżimom jakościowym. Taki screening powoduje obniżenie ryzyka zgonu u osób poddających się mu osób o blisko 30 procent. Żeby móc skonsumować owoce screening'u, to musi on być powiązany z wydolnym systemem opieki zdrowotnej, gdyż screening kończy swoje działanie w chwili podzielenia osoby badane na te z prawidłowym i nieprawidłowym wynikiem testu. W przypadku raka piersi badaniem takim będzie mammografia. Wynik prawidłowy powoduje, że kobieta pozostaje w programie badań przesiewowych i poddaje się kolejnym badaniom zgodnie z harmonogramem, co w przypadku Polski stanowi 2 lata. Wynik nieprawidłowy implikuje podjęcie kolejnych badań diagnostycznych w wyniku których u części osób z nieprawidłowym wynikiem rozpoznawany jest rak. By zdiagnozować raka we wczesnej fazie poza wydolną mammografią, zarówno od strony technicznej, technologicznej jak i od strony radiologów, to jest jedna rzecz, druga rzecz to jest dysponowanie odpowiednimi umiejętnościami, ludźmi którzy to zrobią i sprzętem do wykonania biopsji zmian bardzo małych, subklinicznych, mających po kilka milimetrów, które trzeba odpowiednio zlokalizować, usunąć i zbadać. Trzecim elementem tej układanki jest więc patolog, który powinien posiadać odpowiednie możliwości i warsztat by zbadać zmianę, powiedzieć czy to jest rak, a jeśli jest, to ocenić istotne czynniki predykcyjne i prognostyczne, których liczna w ciągu ostatnich lat wzrasta. Większość chorych we wczesnych fazach raka jest leczona w sposób skojarzony, czyli w sposób miejscowy za pomocą chirurgii i radioterapii, i w sposób systemowy za pomocą różnych metodtradycyjnie chemioterapią, lekami hormonalnymi, w ostatnich latach przeciwciałami monoklonalnymi, a kolejne leki, które oddziałują na różnego rodzaju biologiczne procesy są w 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 1/5
drodze. Jak zatem powinien być skonstruowany wzorcowy ośrodek, tak aby wyniki leczenia raka piersi były optymalne? Najlepsze wyniki osiąga się w ośrodkach, które są dedykowane jedynie leczeniu raka piersi i dokumenty Parlamentu Europejskiego (przy którym działa grupa ds. raka piersi, regularnie publikując dokumenty dotyczące diagnostyki, jak i leczenia raka piersi) zalecają krajom członkowskim tworzenie specjalistycznych ośrodków leczenia raka piersi, tak zwanych Brest Units, które mają skupić specjalistów zajętych leczeniem tylko i wyłącznie raka piersi. Podstawowym elementem takiego ośrodka jest oddział chirurgii, w którym znajdują się jedynie chirurdzy związani z diagnozowaniem i leczeniem raka piersi. Minimalna liczba operacji wykonywana przy takim ośrodku powinna wynosić około 500, czyli przy około 300 dniach roboczych około 2 operacji dziennie, a może być oczywiście więcej. Ośrodek ten powinien mieć stałe zaplecze diagnostyczne, sale współpracujących patologów, radiologów, w tym radiologów zajmujących się wykonywaniem jedynie mammografii. Powinien ten ośrodek być w stanie wykorzystać wszystkie zabiegi tak diagnostyczne, czyli te lokalizacyjne jak i terapeutyczne, czyli wszelkie metody stosowane w leczeniu chirurgicznym choroby jak i chirurgii rekonstrukcyjnej. W skład tego ośrodka powinni również wchodzić radioterapeuci i onkolodzy kliniczni zajmujący się leczeniem systemowym. Wszyscy chorzy, którzy mieli w tym ośrodku zdiagnozowanego raka, albo trafili tam z rozpoznanym nowotworem gdzieś indziej, powinni podlegać omawianiu przez grupę złożoną z tych wszystkich wyżej wymienionych specjalistów, a decyzje powinny być podejmowane zgodnie z pisemnymi rekomendacjami, które taki ośrodek powinien mieć wypracowane i modyfikowane w zależności od dopływu nowych informacji medycznych. Pożądane, czy też zalecane jest, aby taki ośrodek prowadził również badania kliniczne, gdyż prowadzenie ich powoduje poprawę jakości dokumentacji medycznej, poprawę jakości świadczeń. To jest najlepsze co może spowodować poprawę wyników leczenia. Niech Wielka Brytania będzie tutaj przykładem, że wprowadzenie takiego systemu powoduje spadek umieralności przy stale wzrastającej zapadalności. Tam udało się to uzyskać w sposób wręcz demonstracyjny! Taka koordynacja i zogniskowanie lekarzy wokół jednego problemu powoduje, że myślą oni w sposób dedykowany leczeniu danej choroby, czyli jest to rodzaj kliniki narządowej, a nie narzędziowej, tak jak wyglądają tradycyjne kliniki. Najwięcej tak zorganizowanych ośrodków do tej pory powstało w Wielkiej Brytanii i nie ma myślę żadnych wątpliwości, że w Polsce takie ośrodki również powinny być tworzone, gdyż powodują on bardziej efektywne wykorzystanie lekarzy o danych kwalifikacjach, czas wynikający z krążenia pacjenta między lekarzami różnych specjalności jest tutaj zminimalizowany. Nie ma co do tego wątpliwości, że przynosi to jedynie korzyść w stosunku do chorych. Czy chemio- i radioterapia zagraża uszkodzeniem serca bądź płuc? Każda metoda, która jest stosowana w akademickiej medycynie może stwarzać różnego rodzaju zagrożenia, natomiast jeśli chodzi o radioterapię, która jest obecnie zalecana i stosowana, nie powinna ona zagrażać uszkodzeniem serca. Leczenie powinno być tak planowane, aby promieniowaniu była poddana minimalna powierzchnia serca, choć oczywiście u części chorych nie da się tego uniknąć. Ale skutki bioniczne tego niewielkiego napromieniani serca wydają się być niewielkie, dlatego mówię, że wydają się, bo nie raz się udało nam zauważyć, że może dojść do wtórnych uszkodzeń serca, po dziesiątkach lat stosowani tej metody według zupełnie innych reguł. Współcześnie wiadomo, że w obrębie napromieniowanego pola serce się nie znajduje, bądź znajduje się jego niewielka część, co nie powinno mieć wpływu na odległe wyniki. Co do uszkodzenia płuc, to z wyjątkiem sytuacji takich jak osobnicza nadwrażliwość na 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 2/5
promieniowanie jonizujące, to uszkodzenie płuc jest praktycznie niemożliwe. Panie doktorze, u których pacjentów możemy rozważyć zmianę chemioterapii na terapię hormonalną? Cóż, są chorzy, którzy mają wskazania do jednej metody, są tacy którym zalecimy drugą, i to zależy od doświadczenia danego ośrodka od prowadzonych przez ten ośrodek badań. Trudno jest w tym miejscu o tym tak jednoznacznie odpowiedzieć. Niewątpliwie żywą jest dyskusja na temat roli inhibitorów aromatazy (IA) w leczeniu uzupełniającym kobiet po menopauzie chorych na raka sutka. Który moment wydaje się najlepszym, by włączyć je do terapii? Jeśli chodzi o leki hormonalne, to tamoksifen był lekiem tradycyjnie stosowanym w onkologii, a leki z grupy inhibitorów aromatazy są nowszymi lekami, choć nie można ich w żaden sposób zaliczyć do nowych leków. Wydaje się, że optymalnym leczeniem jest leczenie sekwencyjne, to znaczy najpierw podawanie przez parę lat tamoksifenu, a później inhibitorów aromatazy. Natomiast jaka jest optymalna sekwencja, to na ten temat nie można się jednoznacznie wypowiedzieć, natomiast z pewników to tyle, że tamoksifen powinien być stosowany 2-3 lata, a później można rozważać zmianę. Panie doktorze, dużo się zaczyna mówić o tzw. medycynie personalizowanej podkreśla się rolę jaką może ona odegrać szczególnie w onkologii. Co to są badania mikromacierzy i kiedy zaczniemy planować leczenie uzupełniające, opierając się na jego wyniku i analizie? No! To jest marzenie onkologów, żeby leczyć według pewnych indywidualnych cech zarówno tego nowotworu jak i tego chorego. Problem polega na tym, że do niedawna nie było szansy na poznanie tych cech z racji ograniczeń wiedzy dotyczącej biologii nowotworu i warsztatu umożliwiającego zbadanie cech tego nowotworu. Technika mikromacierzy umożliwia zbadanie w szybki sposób tysięcy genów, a wiadomo, że w przypadku nowotworów jedne z tych genów są zaburzone, tak że ich biologiczne działanie jest stłumione, inne są zaś tak zaburzone że ich biologiczne działanie jest spotęgowane. Odkryto pewne zależności pomiędzy tym dwojakim rodzajem zaburzeń, a rokowaniem. Wykryto również to, iż leczenie zależy od tego typu zmian, natomiast praktyczne zastosowanie tej metody jeszcze jest znikome i zanim ją zastosujemy to jeszcze trochę czasu minie, gdyż tak naprawdę nie liczą się zaburzenia w samych czynnościach genów, a zaburzenia w białkach które te geny produkują, a to nie jest do końca tożsame. To jest jeden problem, drugi problem to trudność w znalezieniu takich genów, które można by badać i w sposób niewątpliwy powiedzieć, że one mają rolę i znaczenie. Jeśli zaś chodzi o chorego, to na przykład w odniesieniu do tamoksifenu, wykazano, że istnieje grupa chorych, która metabolizuje ten lek trochę inaczej i u której tym samym biologiczne działanie tego leku jest słabsze. Należy sądzić, że 10 lat upłynie, może więcej, zanim dojdzie do wprowadzenia do praktyki takiego postępowania. Ze wzrostem dowiedzionej skuteczności radioterapii w leczeniu raka piersi, zwiększyła się liczba pacjentek poddawanych temu zabiegowi, a tym samym wydłużyła się kolejka oczekujących,,na naświetlanie'' pacjentek. Co sądzi Pan/Pani o pomyśle kanadyjskich onkologów, by skrócić okres radioterapii raka piersi, poprzez stosowanie większych, niż dotąd pojedynczych dawek napromieniania i zmniejszenie ich liczby? Radioterapia i stosowane dawki frakcyjne, te którymi się najczęściej posługujmy to są dwa Grey'e dziennie... taką dawkę historycznie kiedyś opracowano, wiadomo, że dawki dużo większe są niebezpieczne dla chorych, a zdecydowanie mniejsze też nie przynoszą lepszych wyników. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 3/5
Napromieniowywanie chorych nieco większymi dawkami, ma stosunkowo długą tradycję, natomiast jest może mało znane...zaczęło się to w Manchesterze w czasie drugiej wojny światowej i trial przeprowadzony przez kolegów z Kanady, jak również trial przeprowadzony przez Instytut Onkologii którego to głównym badaczem był doktor Dalecki wskazuje na to, że stosowanie dawek nieco większych, dziennych, które pozwalają na podanie dawki całkowitej należnej w krótszym czasie, biologicznie przynosi takie same efekty. Szanse dla chorych, jeśli chodzi o zapobieżenie nawrotom jak i toksyczność tego leczenia nie są większe niż przy stosowaniu dawek tradycyjnych. W Polsce w bardzo wielu ośrodkach stosuje się nieco większe dawki frakcyjne opierając się i na badaniu kanadyjskim, jak i na naszym badaniu. Pod koniec roku 2005 ogłoszono w Londynie wyniki leczenia nowotworów w Europie. Pod względem skuteczności leczenia zajmujemy dopiero 22 miejsce, a tylko 20% Polaków rozpoczyna leczenie we wczesnym stadium choroby. Należymy do grupy krajów z najwyższym wzrostem zachorowań na nowotwory. Czy istnieje szansa, że w najbliższej perspektywie sytuacja ulegnie zmianie na lepsze? Jeśli chodzi o epidemiologię, to Polska nie należy obecnie do krajów o najwyższej zachorowalności, a do tych o średniej. Jeśli chodzi o ryzyko zachorowania na raka piersi Polki, to jest ono około cztery razy mniejsze niż Brytyjki czy Szwedki. Dynamika wzrostu zachorowalności na raka piersi w Polsce nie jest najwyższa w Europie, ale jest około 3-4 procent rocznie. Reasumując, ryzyko zachorowania Polki jest mniejsze, natomiast dla tych osób które miały nieszczęście zachorować, szansa wyleczenia biorąc pod uwagę populacyjne wyniki jest zdecydowanie mniejsza niż w tych rozwiniętych krajach. Nasze wyniki odpowiadają tym, osiąganym w tych krajach, sprzed dwudziestu lat. Na to się składa cały szereg czynników. Niewątpliwie struktura chorych zgłaszających się do leczenia odgrywa tutaj swoją rolę. W Polsce dopiero teraz wprowadzono screening populacyjny, dostępność do badań staje się znacznie lepsza, czyli oznacza to, że sytuacja może się poprawić. Kolejnym problemem jest dostępność do specjalistycznego leczenia, leczenia w ośrodkach które dysponują leczeniem skojarzonym, specjalistami. W Polsce ośrodków onkologicznych jest kilkanaście, wyniki leczenia w nich nie różnią się znacząco od wyników osiąganych w innych krajach europejskich. Problemem jest to, że większość polskich chorych rozpoczyna leczenie poza ośrodkami onkologicznymi. Bardzo często te ośrodki nie mają odpowiedniego doświadczenia, czas między tym pierwszym podejściem terapeutycznym a kolejnymi metodami jest nadmiernie wydłużony, a wynik badań mikroskopowych nie zawsze też odpowiada należytym standardom. Tak więc istnieją te dwa czynniki - epidemiologiczny i organizacyjny, jak i trzeci nie mniej istotny -finansowy. Jeśli chodzi o finansowanie leczenia Polska jest na ostatnim miejscu w Europie. Jest to o tyle tragiczna sytuacja, że wszystkie prognozy epidemiologiczne jednoznacznie mówią, że liczba zachorowań na nowotwory będzie rosła. Nie ma co do tego żadnych złudzeń... można zmniejszyć zachorowalność na tytoniozależne nowotwory, i taką tendencję u mężczyzn się obserwuje, bo u kobiet to wciąż rożnie, natomiast zapadalność na nowotwory tytonioniezależne będzie rosła, gdyż taka jest tendencja wynikająca z...nazwijmy to ciśnienia cywilizacyjnego. Finansowanie leczenia nowotworów jest na miejscu piętnastym, a są one drugą co do częstości przyczyną zgonów. W Polsce liczba lekarzy mająca prawo do wykonywania zawodu jest bliska 120 tysięcy, natomiast posiadających drugi stopień specjalizacji z tych dziedzin onkologicznych jest 1200... czyli jest kolosalna dysproporcja! Czyli zarówno wiedza pań, wiedza lekarzy pozostawiająca często wiele do życzenia oraz czynniki organizacyjne. Na to nakłada się działalność Narodowego Funduszu, który rozlicza drobiazgowo z wydanych pieniędzy, wykonania procedur, natomiast nie zbiera żadnych informacji co do jakości leczenia. Tym samym ośrodki, które mają bardzo dobre wyniki leczenia finansuje się tak samo jak te które mają parszywe wyniki. Wreszcie pieniądze 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 4/5
rozumiane jako pieniądze na urządzenia do diagnostyki, do napromieniania, leki, całą infrastrukturę, uposażenie lekarzy... I jeśli nie dojdzie do radykalnych zmian jeśli chodzi o każdy z tych trzech elementów, to nie ma szans na poprawę wyników leczenia. Z tego co Pan doktor mówi, wyraźnie widać dużą dysproporcję pomiędzy liczbą pacjentów a lekarzy onkologów. Dlaczego nie ma miejsc rezydenckich na tę specjalność? Nie potrafię panu odpowiedzieć na to pytanie, można by je zadać wraz z tym o finansowanie całego leczenia nowotworów. Nie wiem, czy ma Pan tego świadomość, że wśród kobiet w Polsce, to nie choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów, a właśnie nowotwory. Od 0 do 65 roku życia nowotwory są główną przyczyną zgonów kobiet, a od 30 do 65 roku życia jest to rak piersi. Panie doktorze, nie jest tajemnicą, że istnieje różnica w efektach leczenia prowadzonego w małych ośrodkach, a tych dużych jakim niewątpliwie jest Centrum Onkologii w Warszawie. Z czego to wynika i czy istnieje rozwiązanie mogące pomóc zniwelować tę różnicę? Jeśli chodzi o raka piersi, to NFZ finansuje to leczenie w 40 miejscach na Mazowszu a w ponad 40 na terenie całej Polski. To jest zdecydowanie za dużo, dlatego, że tych osób mających wskazania do leczenia chirurgicznego jest co najwyżej 12 tysięcy, więc te ośrodki nie mają szansy by nabrać doświadczenia. Około dwudziestu pięciu ośrodków na terenie Polski powinno zapewnić wystarczającą opiekę tym chorym. 2000-2015 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone. str. 5/5