CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO WNIOSEK o wpisanie na list ministra właciwego do spraw zdrowia podmiotów uprawnionych do prowadzenia stau kierunkowego (prosz wpisa nazw stau kierunkowego) w ramach specjalizacji diagnostów laboratoryjnych w zakresie ZDROWIA RODOWISKOWEGO na podstawie Rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2004 r. w sprawie specjalizacji i uzyskiwania tytułu specjalisty przez diagnostów laboratoryjnych
Nazwa i adres jednostki organizacyjnej, która prowadzi bdzie sta kierunkowy Tel./Fax... e-mail:... Dyrektor/Kierownik jednostki organizacyjnej Podpis i piecz 2
A. Informacje dotyczce jednostki organizacyjnej ubiegajcej si o prawo prowadzenia stau kierunkowego 1. Nazwa stau kierunkowego, który jednostka chce prowadzi w ramach specjalizacji w zakresie zdrowia rodowiskowego:... 2. Maksymalna liczba miejsc na stau kierunkowym: Jednostka organizacyjna posiada warunki umoliwiajce realizacj programu stau kierunkowego równoczenie przez:. osób 3. Dotychczasowe dowiadczenie jednostki w kształceniu podyplomowym osób pracujcych w ochronie zdrowia (prosz krótko scharakteryzowa rodzaj kształcenia specjalizacja /kursy/inne oraz poda liczb przeszkolonych osób). 4. Czy działalno jednostki odpowiada profilowi stau kierunkowego? - prosz poda krótk charakterystyk działalnoci. Naley poda liczb i rodzaj wykonywanych prac/czynnoci i/lub udzielanych wiadcze i/lub stosowanych procedur medycznych w jednostce organizacyjnej, w których powinny uczestniczy specjalizujce si osoby, aby mogły przyswoi sobie wymagan wiedz i opanowa wymagane umiejtnoci praktyczne zgodnie z programem stau kierunkowego. 3
B. Standardy kształcenia 1 Kadra jednostki organizacyjnej prowadzcej sta kierunkowy Jednostka organizacyjna prowadzca sta kierunkowy zobowizuje si zapewni kadr dydaktyczn posiadajc wiedz i umiejtnoci niezbdne do realizacji programu stau kierunkowego w liczbie dostosowanej do liczby osób odbywajcych sta kierunkowy: Opiekun stau kierunkowego... (tytuł, imi i nazwisko, specjalno opiekuna stau kierunkowego) * * Osoba koordynujca sta kierunkowy powinna posiada tytuł specjalisty w dziedzinie zwizanej z przedmiotem stau lub posiada stopie naukowy doktora i prowadzi działalno naukow i badawcz w zakresie tej specjalnoci. Inne dodatkowe osoby prowadzce zajcia w czasie stau kierunkowego 1 2 3... Tytuł, nazwisko i imi Specjalno 2. Baza dydaktyczna jednostki realizujcej sta kierunkowy Pomieszczenia dydaktyczne, wyposaenie audiowizualne Czy jednostka posiada sal dydaktyczn (wykładow, seminaryjn)? NIE TAK Wyposaenie sali dydaktycznej tablica (kredowa, papierowa, inne) NIE TAK sprzt audiowizualny NIE TAK (prosz zakreli właciwe) inne wyposaenie (jakie):............ Biblioteka i pimiennictwo Czy specjalizujce si osoby maj zapewniony dostp do biblioteki podrcznej z literatur fachow? NIE TAK (prosz zakreli właciwe) 4
Sprzt komputerowy Czy jednostka organizacyjna posiada i wykorzystuje: - sprzt komputerowy do celów dydaktycznych? NIE TAK - dostp do Internetu NIE TAK - komputerowe systemy bibliograficzne NIE TAK (prosz zakreli właciwe) 3. Specjalistyczne materiały, wyposaenie lub aparatura i sprzt medyczny Jakie materiały, wyposaenie lub sprzt i aparatur medyczn niezbdne do realizacji programu stau kierunkowego posiada jednostka prowadzca sta kierunkowy? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Rodzaj posiadanych materiałów, wyposaenia lub sprztu i aparatury medycznej niezbdnych do realizacji zada praktycznych okrelonych w programie stau kierunkowego 10. 11. 12. 13. 14.... 5
C. Opinia konsultanta wojewódzkiego/krajowego Opinia konsultanta wojewódzkiego/krajowego o zdolnoci do prowadzenia stau kierunkowego przez podmiot ubiegajcy si o wpis na list ministra właciwego do spraw zdrowia Stwierdzam zgodno przedstawionych danych ze stanem faktycznym i potwierdzam, e jednostka organizacyjna spełnia wymagane warunki i moe by wpisana na list ministra do spraw zdrowia podmiotów uprawnionych do prowadzenia stau kierunkowego w zakresie:... (prosz wpisa nazw stau kierunkowego) w ramach specjalizacji w zakresie ZDROWIA RODOWISKOWEGO Konsultant wojewódzki/ krajowy Podpis i piecz 6