REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie



Podobne dokumenty
KARTA ZGŁOSZENIA. do udziału w projekcie. Innowacyjny uczeń

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Twoje kompetencje kreują Twój sukces! Gimnazjum w Przygłowie z siedzibą we Włodzimierzowie

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

Nr telefonu stacjonarnego rodzica. (Imię i nazwisko dziecka)

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA. w projekcie Szansa na sukces realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

KAPITAŁ LU DZKI NARODOWA STRATEGIA SPÓJNOŚCI

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

1. Dane uczestnika projektu:

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

Projekt Tajemniczy Dolny Śląsk- nauczyciel edukacji regionalnej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

MOJA SZKOŁA Lepsze jutro Pewna przyszłość

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / /2014

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

KARTA ZGŁOSZENIOWA do udziału w projekcie Nauka-Praktyka-Sukces dla uczniów ZESPOŁU SZKÓŁ NR 2 W LUBARTOWIE (technikum)

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

Zakres udzielanego wsparcia

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

REGULAMIN REKRUTACJI DO PROJEKTU

Karta zgłoszenia i udziału

INFORMACJE WYPELNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ KARTĘ NUMER KARTY DATA PRZYJĘCIA PODPIS DANE ADRESOWE UCZESTNIKA

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny.

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PODKARPACIE STAWIA NA ZAWODOWCÓW rok szkolny 2012 / 2013

DOKUMENTY REKRUTACYJNE DO PROJEKTU

Nr: UDA-POKL / Informacje ogólne

do projektu e-kompetentni

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie: Radosne przedszkole- podążając za rozwojem dziecka

NAUKA W TECHNIKUM WYSOKIE LOTY I PEWNA PRZYSZŁOŚĆ (projekt nr WND-POKL /12)

KARTA ZGŁOSZENIA. Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL /11. województwo:.. powiat: gmina:.. ulica: nr domu/lokalu:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Język angielski w powiecie zachodnim warszawskim twoja szansa

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE

Załącznik nr 6 do umowy UDA-POLKL /11-00: Wzór oświadczenia uczestnika 1

Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Formularz danych osobowych uczestnika biorącego udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE SYSTEMOWYM Indywidualizacja nauczania równe szanse dla wszystkich uczniów Gminy Tłuszcz

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Dane osobowe uczestnika projektu

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa. w projekcie Akademia sukcesu indywidualizacja nauczania i wychowania uczniów. klas I-III w Gminie Wieliczka

Regulamin Rekrutacji i Udziału w Projekcie KROK PO KROKU OD MARZENIA DO SPEŁNIENIA

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie. Rozwój przez nowoczesną edukację w szkołach Gminy Jaworze

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

Projekt Matematyka logiczny wybór na przyszłość współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

ZARZĄDZENIE NR 34/2013 Wójta Gminy w Kluczewsku z dnia 20 września 2013r.

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL. 4. Data urodzenia

1 POSTANOWIENIA OGÓLNE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Deklaracja uczestnictwa w projekcie pt. Jeleniogórskie Wzorce Konsultacji Społecznych nr umowy: UDA-POKL F16/13

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU EUROPEJSKI STAŻ szansą na dobry START

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Regulamin rekrutacji uczestników i warunków uczestnictwa w projekcie Witajcie w przedszkolnej bajce! realizowanym w mieście Sokołów Podlaski

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY DO PROJEKTU Nowoczesna edukacja w mieście Biała Podlaska

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

* KOBIETA / MĘŻCZYZNA * MIEJSKI / WIEJSKI

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do protokołu z posiedzenia komisji rekrutacyjnej w dniu 1 marca 2014 r. REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Priorytet IX: Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach. Działanie 9.1: Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty. Poddziałanie 9.1.2: Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych. 1. Definicje 1. Projekt - projekt Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie, który jest realizowany w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.2. Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych. 2. Beneficjent Gmina Zbójno, Zbójno 35 a, 87-645 Zbójno 3. Instytucja Wdrażająca - Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko- Pomorskiego, ul. M. Skłodowskiej-Curie 73, 87-100 Toruń. 4. Beneficjenci Ostateczni uczniowie Publicznego Gimnazjum w Zbójnie, którzy spełniają kryteria określone w 3 niniejszego regulaminu i w wyniku przeprowadzonej rekrutacji zostali zakwalifikowani do udziału w projekcie. 5. Komisja Rekrutacyjna - komisja powołana przez Koordynatora projektu. W skład Komisji wchodzą: Koordynator projektu, asystent koordynatora oraz Koordynator szkolny.

6. Rozporządzenie w sprawie udzielania pomocy psychologicznopedagogicznej - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 kwietnia 2013 r. w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno-pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach (Dz. U. 2013 poz. 532). 2. Informacje ogólne 1. Regulamin określa proces rekrutacji uczestników do projektu " Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie ", realizowanego przez Gminę Zbójno w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 9.1. Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.2. Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych. 2. Projekt skierowany jest do uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie, dla którego Organem prowadzącym jest Gmina Zbójno, a jego okres realizacji trwa od 3 marca 2014 r. do 30 czerwca 2015 r. 3. Głównym celem projektu jest zmniejszenie dysproporcji w osiągnięciach edukacyjnych 52 uczniów oraz podniesienie jakości procesu kształcenia poprzez wdrożenie programu rozwojowego w PG w Zbójnie, w terminie do 30.06.2015r. 3. Uczestnicy projektu 1. Uczestnikiem projektu może być uczeń Publicznego Gimnazjum w Zbójnie, który złoży wstępną deklarację uczestnictwa w projekcie i zostanie przez Komisję Rekrutacyjną zakwalifikowany do udziału w nim. 2. Beneficjenci Ostateczni projektu zostaną wybrani, na podstawie złożonych deklaracji. 3. Przy wyborze uczestników programu Komisja Rekrutacyjna kierować się będzie następującymi preferencjami: a. do uczestnictwa w zajęciach pozalekcyjnych z zakresu nauk matematyczno-przyrodniczych, języków obcych, ICT, oraz ścieżek edukacyjnych, rekrutowani będą uczniowie chętni do udziału w tych zajęciach na podstawie kolejności zgłoszeń; b. do uczestnictwa w zajęciach z doradztwa zawodowego, rekrutowani będą uczniowie chętni do udziału w tych zajęciach na podstawie kolejności zgłoszeń; c. do uczestnictwa w zajęciach wyrównawczych z matematyki i języka polskiego, rekrutowani będą uczniowie chętni do udziału w tych zajęciach na podstawie świadectw oraz opinii nauczycieli. W

przypadku większej liczby chętnych uczniów do udziału w zajęciach, niż liczba miejsc, decydująca będzie kolejność zgłoszeń. d. Do uczestnictwa w zajęciach logopedycznych oraz korekcyjnokompensacyjnych, rekrutowani będą uczniowie chętni do udziału w tych zajęciach, u których zdiagnozowano specjalne potrzeby edukacyjne. W przypadku większej liczby chętnych uczniów do udziału w zajęciach, niż liczba miejsc, decydująca będzie kolejność zgłoszeń. 4. Do projektu zostanie zakwalifikowanych łącznie 52 uczniów, 26 chłopców i 26 dziewcząt, z czego, zgodnie z założeniami projektu: a. 52 uczniów łącznie na zajęcia pozalekcyjne z zakresu nauk matematyczno-przyrodniczych, języków obcych oraz ICT; b. 20 uczniów na zajęcia z doradztwa zawodowego 10 dziewcząt i 10 chłopców. c. 12 uczniów na zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z matematyki 6 dziewcząt i 6 chłopców. d. 12 uczniów na zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z języka polskiego 6 dziewcząt i 6 chłopców. e. 6 uczniów na zajęcia logopedyczne -3 dziewczęta i 3 chłopców. f. 8 uczniów na zajęcia korekcyjno-kompensacyjne 4 dziewczęta i 4 chłopców. 5. Do zajęć realizowanych w ramach ścieżek edukacyjnych, uczniowie każdorazowo będą rekrutowani spośród uczestników projektu, przez szkolnego koordynatora projektu, na podstawie dodatkowych deklaracji, w oparciu o kolejność zgłoszeń. 6. Warunkiem koniecznym zakwalifikowania ucznia do udziału w projekcie jest chęć uczestnictwa w przynajmniej jednym rodzaju zajęć z zakresu nauk matematyczno-przyrodniczych, języków obcych lub ICT. 4. Proces rekrutacji 1. Rekrutacja do projektu przeprowadzana będzie od 3 do 28 marca 2014 r. 2. Uczniowie ubiegający się o uczestnictwo w projekcie składają w sekretariacie szkoły, wstępne deklaracje uczestnictwa w projekcie, w terminie do 21 marca 2014 r. - wzór deklaracji stanowi załącznik nr 1. 3. Koordynator szkolny sporządza listę uczniów wstępnie zakwalifikowanych do udziału w poszczególnych stałych zajęciach i podaje ją do wiadomości uczniów poprzez wywieszenie na tablicy ogłoszeń do 28 marca 2014 r. Rekrutacja na zajęcia z zakresu ścieżek edukacyjnych odbywa się każdorazowo przed terminem zaplanowanej realizacji zadania na podstawie kolejności zgłoszeń uczestników projektu.

4. Uczeń zakwalifikowany do udziału w projekcie, jako Beneficjent Ostateczny najpóźniej w dniu rozpoczęcia pierwszych zajęć dostarcza podpisane przez rodzica/prawnego opiekuna, następujące dokumenty: a. Deklaracja uczestnictwa w projekcie załącznik nr 2; b. Oświadczenie uczestnika załącznik nr 3; c. Formularz danych do PEFS załącznik nr 4. 5. Uczeń zakwalifikowany do uczestnictwa w projekcie może zostać skreślony z listy uczestników w przypadku: a. samodzielnej rezygnacji uczestnika, b. na wniosek nauczyciela prowadzącego, uzasadniony rażącym naruszaniem zasad uczestnictwa w zajęciach pozalekcyjnych, c. rezygnacji z nauki w Publicznym Gimnazjum w Zbójnie. 6. Regulamin rekrutacji dostępny jest u Szkolnego koordynatora projektu. 5. Postanowienia końcowe 1. Regulamin rekrutacji wchodzi w życie z dniem 3 marca 2014 r. 2. Wszelkie sprawy związane z interpretacją regulaminu rozstrzygane są przez Szkolnego koordynatora projektu Dyrektora Publicznego Gimnazjum w Zbójnie. 6. Załączniki: 1. Wstępna deklaracja uczestnictwa. 2. Deklaracja uczestnictwa w projekcie. 3. Oświadczenie uczestnika. 4. Formularz danych do PEFS.

Załącznik nr 1 WSTĘPNA DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (wypełnia rodzic/prawny opiekun) Ja, niżej podpisana/y........ (imię i nazwisko) deklaruję udział mojego syna/mojej córki*).. (imię i nazwisko) ucznia/uczennicy*) klasy Publicznego Gimnazjum w Zbójnie w projekcie pt. Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie realizowanym przez Gminę Zbójno w ramach Priorytetu IX Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1 Wyrównywanie szans edukacyjnych i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Poddziałanie 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszenie różnic w jakości usług edukacyjnych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki od 03.03.2014 r. do 30.06.2015 r. *) niepotrzebne skreślić 03.03.2014 r. Data Podpis rodzica/ prawnego opiekuna DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (wypełnia uczeń) Deklaruje udział w następujących zajęciach: zajęcia pozalekcyjne z chemii; zajęcia pozalekcyjne z biologii z geografią; zajęcia pozalekcyjne z matematyki; zajęcia pozalekcyjne z ICT (zajęcia komputerowe); zajęcia pozalekcyjne z języka niemieckiego; zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z matematyki; zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z języka polskiego; zajęcia logopedyczne; zajęcia korekcyjno-kompensacyjne; zajęcia z doradztwa zawodowego; nauka tańca towarzyskiego. 03.03.2014 r. Data Czytelny podpis ucznia

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 2. 1. Deklaruję udział mojego syna/córki... (imię i nazwisko) w projekcie Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie realizowanym przez Gminę Zbójno w ramach Poddziałania 9.1.2 Wyrównywanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz zmniejszanie różnic w jakości usług edukacyjnych Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, w zajęciach: Zajęcia pozalekcyjne/pozaszkolne z zakresu nauk matematyczno-przyrodniczych, języków obcych oraz ICT. Zajęcia z doradztwa edukacyjno-zawodowego Zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z matematyki Zajęcia dydaktyczno-wyrównawcze z języka polskiego Zajęcia korekcyjno-kompensacyjne Zajęcia logopedyczne 2. Jednocześnie oświadczam, że mój syn/córka spełnia kryteria kwalifikujące go/ją do udziału w projekcie, tj.: jest uczniem/uczennicą Publicznego Gimnazjum w Zbójnie, klasa. zostało zakwalifikowane na dodatkowe zajęcia wymienione w pkt 1 na podstawie diagnozy.. 3. Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 4. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a, że w/w Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 5. Wyrażam zgodę na ewentualne nieodpłatne wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka w działaniach informacyjno promocyjnych związanych z realizacją projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie, prowadzonych przez Gminę Zbójno. Zbójno,...04.2014r.......... (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika projektu)

Załącznik nr 3. OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: administratorem danych osobowych mojego dziecka -... (imię i nazwisko) - jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa. podstawę prawną przetwarzania danych osobowych mojego dziecka stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki dane osobowe mojego dziecka będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (POKL); dane osobowe mojego dziecka zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej - Urząd Marszałkowski Województwa Kujawsko- Pomorskiego, 87-100 Toruń, ul. Plac Teatralny 2; beneficjentowi realizującemu projekt Gmina Zbójno, Zbójno 35a, 87-645 Zbójno, oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu Publiczne Gimnazjum w Zbójnie, Zbójno 178, 87-645 Zbójno Dane osobowe mojego dziecka mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL; podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; mam prawo dostępu do treści danych mojego dziecka i ich poprawiania. Zbójno,...04.2014r..... (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika projektu) Załącznik nr 4.

FORMULARZ DANYCH OSOBOWYCH UCZESTNIKA PROJEKTU Dane uczestn ika Dane kontak towe Lp. Nazwa 1 Imię 2 Nazwisko 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 8 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej* Dane uczestnika projektu TAK 9 Fakt bycia migrantem* TAK NIE 10 Fakt bycia osobą niepełnosprawną* TAK NIE 11 Ulica 12 Nr domu 13 Nr lokalu 14 Miejscowość 15 Obszar WIEJSKI MIEJSKI 16 Kod pocztowy 17 Województwo 18 Powiat 19 Telefon stacjonarny 20 Telefon komórkowy 21 Adres poczty elektronicznej (e-mail) NIE Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz że zostałem/łam pouczony/a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. Zbójno,...04.2014r............ (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika projektu) * dotyczy, jeśli informacje w tym zakresie zostały określone we wniosku o dofinansowanie