8. Powikłania po resekcji trzustki Jan Kulig Wojciech Nowak Marek Sierżęga 8.1. Epidemiologia powikłań, śmiertelność Częstość powikłań po zabiegach resekcji trzustki w ciągu ostatnich dziesięcioleci utrzymuje się na dość stałym poziomie 30 50%. W ostatnich latach odnotowano jednak znaczący spadek śmiertelności, która w specjalistycznych ośrodkach chirurgicznych wynosi poniżej 5%. Odsetek chorych wymagających reoperacji to 4 9% i wiąże się on z wysoką śmiertelnością, sięgającą 20 50%. Rozkład częstości występowania powikłań przedstawia tabela 8.1. Powikłania niechirurgiczne występują u 4 20% chorych i najczęściej dotyczą układu krążenia (zaostrzenie choroby wieńcowej, zawał mięśnia sercowego, Tabela 8.1. Rozkład częstości występowania powikłań po zabiegach resekcji trzustki Powikłanie Zakres (średnio) [%] Przetoka trzustkowa 9 18 (10,4) Przedłużone zaleganie żołądkowe 10 50 (15) Ropień wewnątrzbrzuszny 1 12 (3,9) Krwawienie wewnątrzbrzuszne 3 15 (4,8) Zakażenie rany 4,8 Zapalenie dróg żółciowych 1,5 Ostre zapalenie trzustki 1 10
134 Powikłania w chirurgii jamy brzusznej zaburzenia rytmu serca, udar, zakrzepica żylna, zatorowość płucna), układu oddechowego (niedodma, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa) oraz zaburzeń czynności nerek i wątroby. Dokładną analizę schorzeń po zabiegach chirurgii trzustki utrudnia często brak standardów definiujących określone powikłania. Na przestrzeni ostatniego dziesięciolecia podjęto próby usystematyzowania definicji najczęściej spotykanych problemów tego typu. 8.2. Czynniki ryzyka powikłań Jednym z głównych czynników ryzyka związanych z procesem terapeutycznym jest doświadczenie ośrodka, w którym przeprowadza się zabieg. Wiele dotychczasowych badań potwierdziło bowiem znamienną korelację między liczbą resekcji trzustki wykonywanych w danej placówce w ciągu roku a odsetkiem śmiertelności okołooperacyjnej. Liczne metaanalizy badań klinicznych nie wykazały, aby rutynowy endoskopowy drenaż dróg żółciowych u chorych z żółtaczką zmniejszał ryzyko powikłań po zabiegach resekcyjnych. Potwierdzono natomiast, że drenaż przezskórny ma zdecydowanie niekorzystne działanie, wpływając na wzrost częstości występowania tego typu problemów. W ostatnim okresie opublikowano wyniki badań wskazujące także na zwiększone ryzyko powikłań septycznych po protezowaniu endoskopowym, co przy braku korzyści z takiego postępowania przemawia przeciw rutynowemu odbarczeniu żółtaczki mechanicznej przed planowaną resekcją. Nie stwierdzono znamiennych różnic częstości powikłań między klasyczną pankreatoduodenektomią i zabiegiem z zaoszczędzeniem odźwiernika. Większość badań dotyczących poszerzonej limfadenektomii, a także resekcji naczyń krwionośnych wskazuje na podwyższone ryzyko komplikacji, jednak w miarę wzrostu krzywej uczenia (nabywania doświadczenia chirurgicznego) możliwe jest osiągnięcie porównywalnych wyników. Poprawa opieki okołooperacyjnej umożliwiła również osiągnięcie zbliżonego odsetka powikłań po zabiegach całkowitej resekcji trzustki oraz pankreatoduodenektomii. 8.3. Profilaktyka powikłań Jednym z najbardziej kontrowersyjnych zagadnień dotyczących chirurgii trzustki jest możliwość profilaktyki powikłań miejscowych. Przyczyną głównych rozbieżności są wyniki badań nad wykorzystaniem somatostatyny i jej analogów. Do chwili obecnej przeprowadzono kilkanaście odpowiednio za-
Powikłania po resekcji trzustki 135 planowanych badań z randomizacją, w których oceniano profilaktyczne działanie oktreotydu lub somatostatyny. Połowa z tych wykonanych w Europie oraz badania w USA nie wykazały żadnych istotnych korzyści ze stosowania profilaktyki. Ponieważ tylko w jednym badaniu z randomizacją opisywano możliwość zwiększenia częstości powikłań po pankreatoduodenektomii w przypadku pozostawienia drenów w jamie brzusznej, w większości ośrodków stosuje się drenaż pooperacyjny. 8.4. Powikłania wczesne 8.4.1. Przetoka trzustkowa Przetoka trzustkowa jest najczęstszym z powikłań miejscowych po zabiegach chirurgicznych trzustki. Liczne rozbieżności w definicji przetoki (dotyczące m.in. ilości płynu w drenach, aktywności enzymów trzustkowych, doby oznaczania aktywności enzymów) przyczyniły się do występowania dużych różnic odnośnie do częstości tego powikłania. Ponadto nierzadko zamiennie używa się terminu przetoka trzustkowa (1 16% chorych) i niewydolność zespolenia trzustkowego (3 14% pacjentów), co dodatkowo przyczynia się do powstawania niezgodności. Aktualna definicja opracowana przez International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) określa przetokę trzustkową jako drenaż dowolnej objętości płynu z jamy brzusznej, w którym od 3. dnia po zabiegu aktywność amylazy jest 3-krotnie większa niż we krwi. Definicja wskazuje również na stopień ciężkości przetoki (tabela 8.2). Liczne analizy czynników ryzyka przetoki trzustkowej po zabiegach pankreatoduodenektomii wykazały zwiększoną częstość powikłania w przypadku operacji wykonywanych z powodu nowotworów brodawki Vatera i przewodu żółciowego wspólnego. Przyczyną wspomnianych obserwacji jest bardzo częsta obecność prawidłowego miąższu trzustki, podatnego na niewielkie uszkodzenia mechaniczne, podczas gdy u chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki i nowotworami tego narządu często stwierdza się proces jego włóknienia umożliwiający bezpieczniejsze wykonanie zespolenia. Przetoki trzustkowe występują u około 5% chorych operowanych z powodu przewlekłego zapalenia trzustki, a w przypadku raków trzustki, brodawki Vatera i obwodowego odcinka dróg żółciowych u odpowiednio 12, 15 i 33% pacjentów. Ponieważ stopień zwłóknienia miąższu koreluje z czynnością egzokrynną, prawidłowy wynik badań wydzielania trzustkowego zwiększa ryzyko przetoki.
136 Powikłania w chirurgii jamy brzusznej Tabela 8.2. Kryteria rozpoznania przetoki trzustkowej na podstawie ustaleń ISGPS Stopień ciężkości A B C Stan kliniczny dobry zwykle dobry zły Konieczność swoistego leczenia* Zbiornik płynu TK lub USG Drenaż powyżej 3 tygodni nie nie lub tak tak nie nie lub tak tak nie zwykle tak tak Reoperacja nie nie tak Ryzyko zgonu związanego z przetoką Objawy zakażenia nie nie tak nie tak tak Sepsa nie nie tak Ponowna hospitalizacja nie nie lub tak nie lub tak * Żywienie pozajelitowe lub dojelitowe, antybiotykoterapia, analogi somatostatyny albo konieczność dodatkowego drenażu. Do innych anatomicznych czynników ryzyka przetok należą m.in. mała średnica przewodu trzustkowego (przewodu Wirsunga) i zakres mobilizacji kikuta trzustki do zespolenia (preferuje się co najmniej 2 3 cm). Ze zmienną częstością wymieniane są: niedożywienie, duża śródoperacyjna utrata krwi, rodzaj zespolenia kikuta trzustki z pętlą jelita (do boku jelita lub teleskopowo), zespolenie przewodu Wirsunga z błoną śluzową jelita oraz drenaż zespolenia trzustkowego. Należy przy tym zaznaczyć, że liczne metaanalizy badań klinicznych z randomizacją nie wykazały jednoznacznie przewagi określonej techniki zespolenia kikuta trzustki w zmniejszaniu ryzyka przetok, tj. zespolenia trzustkowo-jelitowego bądź trzustkowo-żołądkowego, stosowania różnych rodzajów kleju tkankowego, drenażu zespolenia itp. W ostatnim okresie coraz częściej podkreśla się znaczenie przetok trzustkowych po obwodowych resekcjach trzustki. Częstość tych powikłań nie jest wcale niższa niż w przypadku pankreatoduodenektomii i wynosi 5 28%.
Powikłania po resekcji trzustki 137 Poza omówionymi wcześniej czynnikami ryzyka, wydaje się, że podstawowe znaczenie ma sposób zaopatrzenia kikuta trzustki. Brak jest jednak przekonujących danych na temat zalet różnych technik chirurgicznych, m.in. z użyciem szwu mechanicznego (stapler). Objawy kliniczne przetoki trzustkowej pojawiają się zwykle między 3. a 7. dobą pooperacyjną w postaci zewnętrznej przetoki, wewnątrzbrzusznego zbiornika płynu lub ropnia oraz przedłużonego zalegania żołądkowego. W wielu przypadkach są bardzo mało nasilone i dotyczą jedynie niewielkich dolegliwości bólowych bądź trudności w oddychaniu. Decyzja o rodzaju leczenia pooperacyjnej przetoki trzustkowej uzależniona jest przede wszystkim od jej lokalizacji, stanu klinicznego pacjenta oraz wielkości wydzielania dobowego. U większości chorych (do 80%), u których przetoka trzustkowa przebiega bez objawów zapalenia otrzewnej, sepsy i krwawienia, można z powodzeniem podjąć próbę leczenia zachowawczego. Polega ono na zapewnieniu właściwego drenażu (utrzymanie dotychczasowych drenów lub drenaż przezskórny), wnikliwym monitorowaniu stanu pacjenta oraz korekcji zaburzeń wodno-elektrolitowych. Zwykle konieczne jest wdrożenie całkowitego żywienia pozajelitowego lub żywienia dojelitowego sondą wprowadzoną poza lokalizację przetoki. W kilku badaniach klinicznych zastosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego i analogów somatostatyny wpłynęło na skuteczne zamknięcie się przetoki u 70 100% chorych, jednak brak odpowiednich badań z randomizacją nie pozwala na jednoznaczną rekomendację takiego postępowania. Obecność powikłań septycznych wymaga odpowiedniej antybiotykoterapii. Jednym z kluczowych elementów decydujących o powodzeniu leczenia zachowawczego jest lokalizacja przetoki. Jeżeli powstała ona w wyniku przerwania ciągłości początkowego odcinka przewodu Wirsunga, efektywność tego rodzaju terapii jest mało prawdopodobna. W przypadku braku skuteczności postępowania zachowawczego u chorych po zespoleniu trzustkowo- żołądkowym lub obwodowej resekcji trzustki można podjąć próbę leczenia endoskopowego, wprowadzając dren lub stent do przewodu Wirsunga. Ze względów technicznych interwencja endoskopowa nie jest zwykle możliwa po zespoleniu trzustkowo-jelitowym. Reoperację zaleca się praktycznie tylko w przypadku dodatkowych powikłań wewnątrzbrzusznych wymagających interwencji chirurgicznej lub przetok wydzielających dużą ilość soku trzustkowego i prowadzących do znacznych zaburzeń wodno-elektrolitowych. Po zabiegach pankreatoduodenektomii możliwe jest całkowite wycięcie pozostawionego kikuta trzustki, dopuszcza się również ponowną próbę zespolenia. Wybór preferowanej metody postępowania budzi jednak liczne kontrowersje. Jeśli ma się do czynienia z przetoką będącą powikłaniem obwodowej resekcji trzustki, kluczowe znaczenie ma identyfikacja miejsca przecieku w endoskopowej wstecznej cholangio-
138 Powikłania w chirurgii jamy brzusznej pankreatografii, a zabieg ogranicza się zwykle do resekcji miąższu proksymalnie do źródła przetoki. Niekiedy nowo powstały kikut trzustki obszywa się ścianą jelita cienkiego lub żołądka. Śmiertelność w przebiegu przetoki trzustkowej, szczególnie po zabiegach pankreatoduodenektomii, była bardzo wysoka i sięgała 40%. 8.4.2. Przedłużone zaleganie żołądkowe Przedłużone zaleganie żołądkowe (DGE delayed gastric emptying) występuje u 20 40% chorych po zabiegach operacyjnych trzustki, szczególnie często w wyniku pankreatoduodenektomii. Podobnie jak w przypadku przetoki trzustkowej rozbieżności w definiowaniu czasu, przez jaki mogą się utrzymywać pooperacyjne zaburzenia perystaltyki żołądka (5 10 dni) i objętości zalegania żołądkowego (300 500 ml/dobę) doprowadziły do znaczących różnic w szacowanej częstości występowania tego powikłania. Obecnie proponuje się definicję przedłużonego zalegania żołądkowego przygotowaną przez ISGPS, która dodatkowo określa stopień nasilenia dolegliwości (tabela 8.3). Tabela 8.3. Kryteria rozpoznania przedłużonego zalegania żołądkowego na podstawie ustaleń ISGPS Stopień DGE Sonda żołądkowa Nie tole rancja posiłków stałych Wymioty lub zaleganie żołądkowe Stosowanie leków prokine tycznych A 4 7 dni lub ponowne wprowadzenie po ponad 3 dniach od zabiegu 7 dni po zabiegu ± ± B 8 14 dni lub ponowne wprowadzenie po ponad 7 dniach od zabiegu 14 dni po zabiegu + + C powyżej 14 dni lub ponowne wprowadzenie po ponad 14 dniach od zabiegu 21 dni po zabiegu + +
Powikłania po resekcji trzustki 139 Liczne badania dotyczące patofizjologii przedłużonego zalegania żołądkowego wskazują na wieloczynnikowy charakter zaburzeń, a także na nieobecność pojedynczego czynnika sprawczego. Spośród potencjalnych przyczyn schorzenia wymienia się brak stymulacji hormonalnej (motylina) w wyniku resekcji dwunastnicy, niedokrwienie odźwiernika i części przedodźwiernikowej żołądka po podwiązaniu tętnicy żołądkowej prawej oraz tętnic żołądkowo-dwunastniczych, odnerwienie żołądka i dwunastnicy wskutek radykalnej resekcji otaczających tkanek, pooperacyjny skurcz odźwiernika, a także zaburzenia wtórne do powikłań wewnątrzbrzusznych. Inne czynniki to zwłókniały miąższ trzustki, zapalenie dróg żółciowych oraz rutynowe stosowanie żywienia dojelitowego. Początkowo za główną przyczynę powikłania uważano pozostawienie odźwiernika. Odnaczynienie i odnerwienie mięśnia zwieracza odźwiernika powodować miało nadmierny jego skurcz oraz mechaniczne zaburzenia pasażu. Metaanalizy badań z randomizacją nie potwierdziły jednak tego typu obserwacji i obecnie przyjmuje się, że ryzyko przedłużonego zalegania żołądkowego jest niezależne od rodzaju pankreatoduodenektomii. Spośród potencjalnych czynników wpływających na częstość tego powikłania wymienia się również sposób odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego (przed- lub zaokrężniczy). Istnieją bowiem interesujące doniesienia podkreślające znamiennie rzadsze występowanie tego typu zaburzeń w przypadku przedokrężniczego odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Jedną z niewielu potencjalnych możliwości profilaktyki przedłużonego zalegania żołądkowego jest również wykorzystanie prokinetycznych właściwości erytromycyny. W każdym przypadku przedłużonego zalegania żołądkowego trzeba się upewnić, że przyczyną dolegliwości nie jest mechaniczna przeszkoda (pasaż, endoskopia) albo nierozpoznane powikłanie chirurgiczne w postaci ropnia (USG, tomografia komputerowa). Należy utrzymać sondę żołądkową, umożliwiając odprowadzenie zalegającej treści żołądkowej. Ze względu na brak odpowiedniej podaży kalorii najczęściej konieczne jest wdrożenie całkowitego żywienia pozajelitowego lub rzadziej żywienia dojelitowego. Podejmuje się próbę farmakoterapii, podając dożylnie erytromycynę (3 200 mg/dobę lub 1 mg/kg mc./dobę), metoklopramid i cyzapryd (3 5 mg/dobę). Dotychczasowe badania sugerują możliwość zmniejszenia częstości przedłużonego zalegania żołądkowego pod wpływem erytromycyny nawet o 70%. 8.4.3. Ropień wewnątrzbrzuszny Ropnie w jamie brzusznej pojawiają się u 1 12% chorych po zabiegach chirurgii trzustki. Najczęstszą przyczyną powstania tego typu powikłań jest nieszczelność któregoś z wykonanych zespoleń. Diagnostyka i leczenie ropni po
140 Powikłania w chirurgii jamy brzusznej Rycina 8.1. Ropień w loży po głowie trzustki. operacjach w obrębie trzustki nie odbiegają od postępowania w przypadku innych ropni wewnątrzbrzusznych (rycina 8.1). 8.4.4. Krwawienie U 3 15% chorych w przebiegu pooperacyjnym występują objawy krwawienia do jamy brzusznej. Próba usystematyzowania definicji krwawienia po zabiegach chirurgicznych trzustki zaproponowana przez ISGPS wskazuje na zasadność wyodrębnienia tzw. wczesnego i opóźnionego krwawienia. Wczesne krwawienie w ciągu pierwszych 24 godzin od operacji jest niemal zawsze wynikiem popełnionego w jej trakcie błędu technicznego i wymaga reoperacji w trybie pilnym. Dość charakterystyczny obraz kliniczny dotyczy natomiast krwawień opóźnionych, pojawiających się w 1. 20. dobie po zabiegu. Początkowo (30 100% pacjentów) występuje tzw. krwawienie zwiastunowe (sentinel bleed) w postaci niewielkiej ilości krwistej treści w sondzie żołądkowej lub w drenach. Po kilku lub kilkunastu godzinach obserwowane są objawy masywnego krwotoku. W takich przypadkach przyczyną krwawienia jest zwykle uszkodzenie ściany naczynia przez przetokę trzustkową, ropień, dren lub powstały tętniak rzekomy w sąsiedztwie miąższu trzustki. W tego rodzaju krwawieniach śmiertelność może sięgać 15 60%. Nasilenie krwawienia ocenia się jako niewielkie, jeżeli nie towarzyszą mu istotne zaburzenia stanu klinicznego chorego (zmniejszenie stężenia hemoglobiny o mniej niż 3 g/dl) i nie wymaga ono przetoczeń dużej ilości prepara-
Powikłania po resekcji trzustki 141 tów krwiopochodnych (poniżej 2 3 jednostek KKCz 1 ). Krwawienie o dużym nasileniu powoduje zwykle konieczność przetoczenia powyżej 3 jednostek KKCz w ciągu 24 godzin, spadek stężenia hemoglobiny powyżej 3 g/dl lub wiąże się z potrzebą przeprowadzenia relaparotomii bądź zastosowania metod radiologii interwencyjnej w celu zatamowania krwawienia. Masywne krwawienie stanowi najczęściej wskazanie do doraźnej reoperacji, natomiast objawy krwawienia przewlekłego wymagają zazwyczaj licznych badań diagnostycznych w celu określenia źródła krwawienia. Poza rutynowo wykonywaną tomografią komputerową w algorytmie angio-tk często konieczne są badania endoskopowe, angiograficzne i scyntygraficzne. Optymalnym sposobem opanowania krwawienia jest zastosowanie metod endoskopowych lub radiologii interwencyjnej (selektywna embolizacja naczyń). W przypadku krwawienia z zespolenia trzustkowo-jelitowego po pankreatoduodenektomii wybór właściwego postępowania jest jednak niekiedy problematyczny. Chirurg stoi bowiem przed koniecznością resekcji i wykonania nowego zespolenia bądź całkowitego wycięcia pozostawionego miąższu trzustki. Niekiedy u chorych stwierdza się objawy krwawienia do przewodu pokarmowego. Ich przyczyną, poza owrzodzeniem stresowym błony śluzowej przewodu pokarmowego, jest najczęściej miejsce zespolenia miąższu trzustki ze światłem przewodu pokarmowego. W przypadku nieznacznej dynamiki krwawienia podejmuje się zwykle próbę leczenia zachowawczego lub w miarę możliwości endoskopowego. 8.4.5. Inne powikłania Dość rzadko po zabiegach resekcji trzustki dochodzi do powstania przetok żółciowych i jelitowych. Przetoka żółciowa, definiowana zwykle jako drenaż treści podbarwionej żółcią utrzymujący się ponad 5 dni, występuje u 0,4 4% chorych po pankreatoduodenektomii i wskazuje na nieszczelność zespolenia przewodowo-jelitowego. W razie pojawienia się tego typu powikłań taktyka postępowania jest wyczekująca, ponieważ większość przetok ustępuje samoistnie. Niekiedy konieczne są drenaż przezskórny lub przezwątrobowe stentowanie dróg żółciowych. W przypadku dużego wydzielania z przetoki niezbędny jest zwykle zabieg operacyjny. Przetoki jelitowe dotyczą 0,5 7,5% pacjentów i obserwowane są niemal wyłącznie po pankreatoduodenektomii. Sposób postępowania nie odbiega od tego zalecanego przy okazji pozostałych pooperacyjnych przetok przewodu pokarmowego. 1 Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz); masa erytrocytarna (ME). Przetoczenie jednej jednostki KKCz powoduje zwiększenie hematokrytu o 3%, a stężenia hemoglobiny o 1 g/dl (przyp. red.).
142 Powikłania w chirurgii jamy brzusznej Bardzo rzadko mają miejsce inne powikłania, m.in. ostre zapalenie dróg żółciowych, zakrzepica żyły wrotnej, chłonkotok czy niedrożność mechaniczna. 8.5. Powikłania późne W wyniku rozległych resekcji trzustki pojawić się może cukrzyca (20 40%). Niekiedy jednak u pacjentów z rakiem trzustki po usunięciu tkanki nowotworowej stwierdza się zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę, co wiąże się z resekcją guza wydzielającego czynniki powodujące insulinooporność. Po zabiegach resekcyjnych konieczne jest zwykle stosowanie substytucji enzymów trzustkowych, szczególnie u chorych z istniejącym wcześniej przewlekłym zapaleniem trzustki. W przypadku pankreatoduodenektomii opisywano niekiedy zwiększone ryzyko niewydolności zewnątrzwydzielniczej związane z zespoleniem kikuta trzustki z żołądkiem. Piśmiennictwo 1. Bassi C., Falconi M., Salvia R. i wsp.: Management of complications after pancreaticoduodenectomy in a high volume centre: results on 150 consecutive patients. Dig. Surg., 2005, 18, 453 457. 2. Cunningham J., Weyant M., Levitt M. i wsp.: Complications requiring reoperation following pancreatectomy. Int. J. Pancreatol., 1998, 24, 23 29. 3. Farley D., Schwall G., Trede M.: Completion pancreatectomy for complications after pancreatoduodenectomy. Br. J. Surg., 1996, 83, 176 179. 4. Fingerhut A., Vassiliu P., Dervenis C. i wsp.: What is in a word: Pancreatoduodenectomy or pancreaticoduodenectomy? Surgery, 2007, 142 (3), 428 429. 5. Halloran C., Ghaneh P., Bosonnet L. i wsp.: Complications of pancreatic cancer resection. Dig. Surg., 2002, 19, 138 146. 6. Lowy A., Lee J., Pisters P. i wsp.: Prospective, randomized trial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for malignant disease. Ann. Surg., 1997, 226, 632 641. 7. Rosso E., Alexakis N., Ghaneh P. i wsp.: Pancreatic pseudocyst in chronic pancreatitis. Endoscopic and surgical treatment. Dig. Surg., 2003, 20, 397 406. 8. Schlitt H., Schmidt U., Simunec D. i wsp.: Morbidity and mortality associated with pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy following partial pancreatoduodenectomy. Br. J. Surg., 2002, 89, 1245 1251. 9. Sewnath M., Birjmohun R., Rauws E. i wsp.: The effect of preoperative biliary drainage on post operative complications after pancreaticoduodenectomy. J. Am. Coll. Surg., 2001, 192, 726 734.
Powikłania po resekcji trzustki 143 10. Sohn T., Yeo C.J., Cameron J. i wsp.: Pancreaticoduodenectomy: role of interventional radiologists in managing patients and complications. J. Gastrointest. Surg., 2003, 7, 209 219.