data wpływu do PCPR Nr akt: PCPR.ON.512 nr wniosku: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Międzyrzeczu, ul. Przemysłowa 2, 66 300 Międzyrzecz W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kosztów likwidacji barier w komunikowaniu się 1. Dane wnioskodawcy: Imię i nazwisko:..... Nr PESEL:.. Seria i nr dowodu osobistego: Adres zamieszkania:... (ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość) Tel: Imię i nazwisko opiekuna prawnego 2. Przedmiot dofinansowania.. 3. Miejsce realizacji zadania 4. Cel dofinansowania 5. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: 6. Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania: 7. Udokumentowana informacja o innych źródłach dofinansowania: 1
8. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej ze środków PFRON z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stanu rozliczenia: 9. Przewidywany koszt realizacji zadania (proszę wymienić rodzaj urządzenia, sprzętu oraz podać orientacyjny koszt) 10. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (do 95% całości kosztów) 11. Imię i nazwisko, adres i numer rachunku bankowego: 2
Oświadczenie wnioskodawcy o dochodach: Ja, niżej podpisany/a/ świadom/a/ odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 1 Kodeksu Karnego oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił:...zł słownie...... Oświadczam, że pozostaję w gospodarstwie domowym : (zaznaczyć X we właściwym miejscu) składającym się z...osób samotnie Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych w czasie realizacji dofinansowania osób niepełnosprawnych, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2014 poz 1182 z póź. zm.). data czytelny podpis wnioskodawcy DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ: 1. Kopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne, a w przypadku osób do 16 roku życia orzeczenie o niepełnosprawności. 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające dokładną informację o rodzaju niepełnosprawności i o wynikających z niego potrzebach w zakresie likwidacji barier w komunikowaniu się. 3. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadaniu środków finansowanych w wysokości 5 % przewidywanego kosztu likwidacji barier w komunikowaniu się. 4. Ofertę cenową na zakup wnioskowanego przedmiotu, sprzętu, urządzenia, itd. 3
. dnia...... (imię i nazwisko)... (adres zamieszkania)... OŚWIADCZENIE 1. Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a o zasadach dofinansowania i rozliczenia środków PFRON przyznanych na likwidację barier w komunikowaniu się oraz że dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy. 2. Oświadczam, że posiadam własne środki finansowe w kwocie co najmniej 5% kosztów przedsięwzięcia.... (podpis wnioskodawcy) 4
... Dnia... Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA (Załącznik do wniosku osoby ubiegającej się o dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się) (prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim) 1. Imię i nazwisko... 2. Adres zamieszkania............ 3. PESEL... 4. Rodzaj niepełnosprawności (schorzenie)................... I. Prosimy wymienić urządzenie /sprzęt, którego zakup umożliwi lub znacznie ułatwi pacjentowi kontaktowanie się z otoczeniem....... II. Stopień samodzielności pacjenta ubiór): 1. Zdolność zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych (spożywanie posiłków, toaleta, Należy wskazać wyłącznie jedną odpowiedź Pieczątka i podpis lekarza 1. Wymaga całkowitej obsługi i pielęgnacji przez opiekuna 2. Z pomocą osoby drugiej 3. Samodzielnie VERTE 5
2. Ocena zdolności do komunikowania się z innymi: Należy wskazać wyłącznie jedną odpowiedź Pieczątka i podpis lekarza 1. Brak możliwości komunikowania się/ przekazywania informacji informacji 2. Ograniczone możliwości komunikowania się/ przekazywania 3. Brak ograniczeń w komunikowaniu się/ przekazywania informacji... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie Uwaga: Wszelkie informacje w zaświadczeniu wypełnia lekarz. Zaświadczenia z dopiskami innych osób niż lekarz wystawiający zaświadczenie nie będą honorowane. 6