FORMULARZ CENOWY, OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Składając w imieniu... ofertę na: dostawę leków i szczepionek w postępowaniu o zamówienie publiczne w trybie... dla Centrum Medycznego "Żelazna" Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie przy ul. Żelaznej 90 oferuję realizację zamówienia zgodnie z poniższymi nami: Zamawiający wymaga aby wartości poszczególnych pozycji były obliczone według następująj formuły: wartość x ilość jednostek + VAT = wartość pozycji 62-W-D-11-2017 ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ Zakres 1 - Lek narkotyczny Alfentanylu chlorowodorek Rapifen amp. 2 ml 0,5 mg/ml op. op.5 2 Wartość Zakres 2 Szczepion przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B Szczepion przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zawierająca 20 µg w 1,0 ml w daw dla osób powyżej 15 roku życia. Zarejestrowana według schematu szczepień : 0,1,6 miesięcy 0,7,21 dni, 12 miesięcy schemat szybkiego uodpornienia. Dostępne w opakowaniach : Szczepion przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, zawierająca 10 µg w 0,5 ml w daw dla noworodków, niemowląt i dzieci starszych aż do 15 roku życia włącznie. Zarejestrowana według schematu szczepień : 0,1,6 miesięcy Dostępne w opakowaniach : 1 po 0,5 ml Engerix B 20 µg/1 ml x 1 amp. strz. 20 szt. + 30 szt. (szczep. prac.) Engerix B 10 µg/0,5 ml x 1 amp. strz. 20 µg/1 ml op. op.1 20 10 µg/0,5 ml op. op.1 700 Wartość
Zakres 3 Szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, H. influenzae typ B, WZW typ B Wartość Skojarzona szczepion przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio i Haemophilus influenzae typ B, WZW typ B. Infanrix Hexa 0,5 ml x 1 amp. strz. 1 bez igły po 0,5 ml z zawiesiną (DTaP-WZW B)+1 fiol z proszkiem ( Hib) + 2 igły dołączone do opakowania. 200 ZAKRES 4 Szczepion przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A Szczepion przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w daw 0,5 ml dla dzieci od 13 miesiąca życia do 18 roku życia. Havrix 720 Junior 720jE/0,5 ml x 1 amp.strz. 720 je/0,5 ml 10 Wartość Szczepion przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A w daw 1 ml dla dorosłych Havrix Adult 1440jE/1 ml x 1 amp.strz. 1440 je/1 ml 3 Wartość ZAKRES 5 Szczepionki przeciwko ospie wietrznej, wirusowi rota Szczepion przeciwko ospie wietrznej Dostępna w postaci fiolki z liofilizatem + z igłą z rozpuszczalnikiem 0,5 ml. Monowalentna szczepion przeciwko wirusowi rota. Żywa szczepion przeciwko wirusowi rota, zawierająca ludzki szczep, podawana w systemie dwudawkowym. Varilrix liof ini 2000 PFU/d 1 f + roz 0,5 ml Rotarix zawiesina doustna 1,5 ml x 1 d aplitor 1 fiol. z liofilizatem + rozpuszczalnik 0,5 ml zawiesina doustna 1,5 ml x 1 d aplitor 2000 PFU/d 80 1,5 ml/d 90
ZAKRES 6 Szczepion przeciwko wirusowi brodawcza ludzkiego 2 Wartość Szczepion przeciwko wirusowi brodawcza ludzkiego, zawierająca dwa serotypy brodawcza dostępna w. Cerwarix zaw. domięśn. x 1 amp..strz 1 d. 0,5 ml zawiesina do wstrzyknięć im. w 0,5 ml/d 7 ZAKRES 7 Szczepion przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio Wartość Szczepion przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi i Boostrix Polio ini 0,5 ml x 1 polio. Przeznaczona dla osób powyżej 4 lat. Dostępna ampstrzyw w postaci zawiesiny w ampułko-strzyw. zawiesina do wstrzyknięć im. w 0,5 ml/d 35 ZAKRES 8 Szczepion przeciwko H. influenzae typu B Wartość Szczepion przeciwko zażeniom Haemophilus typ B, skoniugowana. Jedna daw zawiera oczyszczony polisacharyd otoczkowy Hib kowalencyjnie związany Hiberix z ok. 20-40 µg toksoidu tężcowego (PRP-T) - 10 µg. Do czynnego uodparniania dzieci od 6 tygodnia życia przeciwko zażeniom Haemophilus influenzae typ B Proszek i rozpuszczalnik do sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań im. 1 : rozpuszczalnik 0,5 ml + 1 fiol: proszek +2 igły op. op.1 12
Wartość ZAKRES 9 Szczepion przeciwko meningokokom grupy B Szczepion przeciw meningokokom grupy B (rdna), złożona, adsorbowana, zawierająca rekombinowane biał NHBA/NadA/fHbp ze szczepów N. meningitidis grupy B (50+50+50 µg), pęcherzyki błony wewnętrznej (OMV) ze szczepu NZ98/254 N.meningitidis gr B mierzone jako całkowita ilość biał zawierajągo przeciwciało PorA P4 (25 µg), adsorbowane na wodorotlenku glinu. Do czynnego uodparniania od 2 mż. Bexero zawiesina wstrzykiwań im. w ampułkostrywc e 0,5 ml z zawiesiną + igły dołączone do opakowania op. op.1 15 ZAKRES 10 Szczepion przeciwko pneumokokom Wartość Szpion polisacharydowa, skoniugowana i asorbowana, przeznaczona do czynnego uodparniania przeciwko chorobie inwazyjnej i ostremu zapaleniu ucha środkowego wywoływanym przez S. pneumoniae dla niemowląt i dzieci po ukończeniu 6 tyg. życia do ukończenia 5 lat. Jedna daw 0,5 ml zawiera: polisacharyd pneumokokowy serotyp 1(1,2) - 1 µg, serotyp 4(1,2) - 3 µg, serotyp 5(1,2) - 1 µg, serotyp 6B(1,2) - 1 µg, serotyp 7F(1,2) - 1 µg, serotyp 9V(1,2) - 1 µg, serotyp 14(1,2) - 1 µg, serotyp Synflorix 18C(1,3) - 3 µg, serotyp 19F(1,4) - 3 µg, serotyp 23F(1,2) - 1 µg adsorbowany na fosforanie glinu 0,5 mg Al3+ skoniugowany z białkiem nośnikowym D (pochodzącym z bezotoczkowych szczepów Haemophilus influenzae) 9-16 µg 3. skoniugowany z toksoidem tężcowym jako nośnikiem białkowym 5-10 µg 4. skoniugowany z toksoidem błoniczym jako nośnikiem białkowym 3-6 µg zawiesina do wstrzykiwań im. w 1 + igła op. op.1 10
Wartość ZAKRES 11 Szczepion przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis i haemophilus typ B Szczepion przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa złożona), poliomyelitis (inaktywowana) i haemophilus typ B (skoniugowana), adsorbowana. Jedna daw 0,5 ml zawiera adsorbowane na uwodnionym wodorotlenku glinu (0,3 mg Al+3) toksoid błoniczy - nie mniej niż 30jm., toksoid tężcowy - nie mniej niż 40jm., antygeny Pentaxim Bordetella pertusis - toksoid krztuścowy - 25 µg, hemaglutyninę włókienkową - 25 µg, wirus poliomyelitis (inaktywowany) - typ 1 (szczep Mahoney) 40 j. antygenu D, - typ 2 (szczep MEF - 1) 8 j. antygenu D, - typ 3 (szczep Saukett) 32 j. antygenu D, polisacharyd H. influenzae typ B - 10 µg skoniugowany z toksoidem tężcowym - 18-30 µg. proszek i zawisina do sporządzania fiol z proszkiem i zawiesiny do zawierająca wstrzykiwań im. 0,5 ml zawiesiny + 2 igły w op. op.1 10
ZAKRES 12 Leki niezarejestrowane II Wartość Fenoterol Partusisten Intrapartal amp. 1 ml 25 µg/ml op. op. 5 3 Wazopresyna Cpressin P amp. 1 ml 20 jm./ml op. op. 5 1 Wartość ZAKRES 13 Albuminy ludzkie Albumina ludz 20 % Albumina ludz 20 % fl. 10 ml 200 mg/ml op. op.1 15 Albumina ludz 20 % Albumina ludz 20 % fl. 100 ml 200 mg/ml op. op.1 60
Wartość ZAKRES 14 Leki dodatkowe Bakterie żywe Lactobacillus rhamnosus 573 Levetiratam Lactovaginal Cezarius ps. dopochwowe twarde płyn, butel 300 ml 10 mld op. op. 10 30 0,1g/ml op. op. 1 3 3. Sildenafil Sildenafil tabl. powl. 50 mg op. op. 4 5 Wartość ZAKRES 15 Płyny infuzyjne dodatkowe Sodu chlorek Natrium chloratum 0,9 % inj. 3000 ml worek 9 mg/ml op. op. 1 60... Data i podpis osoby składająj wniosek