RADA EUROPEJSKICH LEKARZY DENTYSTÓW GRUPA ROBOCZA DS. KONTROLI INFEKCJI I GOSPODAROWANIA ODPADAMI

RADA EUROPEJSKICH LEKARZY DENTYSTÓW GRUPA ROBOCZA DS. KONTROLI INFEKCJI I GOSPODAROWANIA ODPADAMI Anna Śpiałek 3.XII.2012

Promowanie wysokich standardów opieki stomatologicznej i efektywnego bezpieczeństwa pacjenta to jeden z wielu celów Rady Europejskich Lekarzy Dentystów ( CED ).

Podczas spotkania Grupy Roboczej ds. Kontroli zakażeń i gospodarowania odpadami CED, które odbyło się 28 września 2012 w Okręgowej Izbie Lekarskiej w Gdańsku tematem wiodącym było zakażenie Legionellą

Bakterie z rodzaju Legionella powszechnie występują w naturalnych i sztucznych zbiornikach wodnych, rzadziej w glebie i materiale organicznym. Źródłem zakażenia tymi drobnoustrojami może być woda wodociągowa, urządzenia klimatyzacyjne, wieże chłodnicze, nawilżacze powietrza, prysznice, fontanny i inne urządzenia, które wytwarzają mgłę wodną jak np. turbiny dentystyczne.

Do zakażenia pałeczkami Legionella dochodzi drogą kropelkową, przez wdychanie aerozolu wodnego lub pyłu będącego siedliskiem bakterii bądź przez zachłyśnięcie się skażoną wodą. Wrotami zakażenia są górne drogi oddechowe, a okres inkubacji wynosi 2-10 dni.

Zanieczyszczenie pałeczkami Legionella, instalacji wodnej urządzeń stomatologicznych może pochodzić z sieci wodociągowej lub z wody destylowanej niewłaściwie przechowywanej w pojemnikach.

Legioneloza jest chorobą zakaźną, która klinicznie może przebiegać jako zakażenie występujące w postaci: - zapalenia płuc choroba legionistów wywoływana przez Legionella pneumophila pneumoniae serotyp 1( 90% przypadków zakażeń Legionellą) - gorączki Pontiac postać grypopodobna o łagodnym przebiegu, - pozapłucnej u chorych w immunosupresji, często o ciężkim przebiegu klinicznym, z zespołem septycznym, zaburzeniami krzepnięcia, ostrą niewydolnością krążenia i zapaleniem nerek.

Do grupy ryzyka zakażeń spowodowanych przez bakterie z rodzaju Legionella należą: -osoby z obniżoną odpornością organizmu, - przewlekłymi chorobami układu oddechowego, - niewydolnością nerek oraz -w podeszłym wieku, -leczone kortykosterydami, -palacze tytoniu i -osoby, które nadużywają napojów alkoholowych, jednak najbardziej narażeni są - pacjenci przyjmujący leki immunosupresyjne lub osoby z niewydolnym układem odpornościowym.

Obowiązek badań wody w kierunku wykrywania Legionelli w budynkach użyteczności publicznej, szczególnie w szpitalach i innych placówkach służby zdrowia, wprowadzony został w wielu krajach europejskich. W krajach UE obowiązuje Dyrektywa Rady 98/83/WE z dnia 3 listopada 1998 w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia.

Sytuacja w krajach europejskich dotycząca zagadnień związanych z Legionellą na podstawie ankiety przygotowanej przez GR ds. Kontroli zakażeń z 20 krajów członkowskich CED.

Czy jesteś świadom istnienia zakażeń Legionellą w twoim kraju? TAK 14 (70%) Chorwacja, Holandia, Hiszpania, Cypr, Włochy, Polska, Francja, Szwecja, Litwa, Dania, Finlandia, Grecja, Niemcy, Wielka Brytania. NIE 5 (25%) Szwajcaria, Norwegia, Irlandia, Słowenia, Austria. NIE WIEM 1 (5%) Czechy. ankieta GR ds. Kontroli zakażeń CED ; dane z 20 krajów członkowskich

Czy istnieją doniesienia o zakażeniach Legionellą związanych z leczeniem stomatologicznym? TAK 2 (10%) NIE 16 (80%) Włochy, Wielka Brytania. Chorwacja, Holandia, Hiszpania, Cypr, Norwegia, Polska, Francja, Szwecja, Słowenia, Litwa, Dania, Finlandia, Grecja, Niemcy, Austria, Irlandia. NIE WIEM 2 (10%) Szwajcaria, Czechy. ankieta GR ds. Kontroli zakażeń CED ; dane z 20 krajów członkowskich

Czy istnieją standardy lub specjalne wymagania dotyczące jakości wody używanej w trakcie leczenia stomatologicznego? TAK 12 (60%) NIE 8 (40%) Szwajcaria, Czechy, Holandia, Polska, Francja, Szwecja, Słowenia, Litwa, Dania, Finlandia, Niemcy, Wielka Brytania. Chorwacja, Hiszpania, Cypr, Włochy, Norwegia, Irlandia, Austria, Grecja,

Czy masz dostęp do materiałów i systemów do dezynfekcji przewodów wodnych unitu dentystycznego? TAK 17 (85%) Czechy, Chorwacja, Holandia, Hiszpania, Cypr, Włochy, Norwegia, Polska, Francja, Szwecja, Litwa, Dania, Finlandia, Austria, Wielka Brytania, Niemcy. NIE 3 (15%) Szwajcaria, Słowenia, Grecja,

Czy istnieją broszury, ulotki lub instrukcje z rekomendacjami dotyczącymi środków kontroli zakażeń? TAK 13 (65%) Szwajcaria, Holandia, Hiszpania, Polska, Francja, Irlandia, Szwecja, Litwa, Dania, Finlandia, Grecja, Niemcy, Wielka Brytania. NIE 7 (35%) Czechy, Chorwacja, Słowenia, Austria, Cypr, Włochy, Norwegia ankieta GR ds. Kontroli zakażeń CED ; dane z 20 krajów członkowskich

Jeżeli są instrukcje, czy zawierają rekomendacje dotyczące Legionelli i technik kontroli zakażeń? TAK 10 (77%) Holandia, Hiszpania, Polska, Irlandia, Litwa, Dania, Finlandia, Grecja, Niemcy, Wielka Brytania. NIE 2 (15%) Szwajcaria, Szwecja, NIE WIEM 1 (8 %) Francja. ankieta GR ds. Kontroli zakażeń CED ; dane z 20 krajów członkowskich

Sytuacja w Polsce dotycząca występowania zakażeń Legionellą. Od 2001do 2008 zanotowano 169 przypadków zakażenia Legionellą. W raporcie o stanie sanitarnym kraju nie odnotowano przypadku zakażenia Legionellą w gabinecie stomatologicznym.

Podstawowe akty prawne dotyczące zakażeń Legionellą Legioneloza została wymieniona w załączniku do ustawy z dnia 5 grudnia 2008r. O zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2008r. Nr 234, poz. 1570). Przepisy zawarte w tej ustawie stosuje się do zakażeń i chorób wywołanych przez pałeczki Legionella oraz biologicznych czynników chorobotwórczych wywołujących te zakażenia i choroby.

Podstawowe akty prawne dotyczące zakażeń Legionellą Zakażenia pałeczkami Legionella pneumophila oraz zachorowania przez nie wywołane, są obowiązkowo zgłaszane w Polsce od 1 stycznia 2002 roku na mocy poprzedniej ustawy o chorobach zakaźnych i zakażeniach (Dz. U. 2001, Nr 126, poz. 1384). Ponadto Legionella pneumophila to drobnoustrój alarmowy na mocy Rozporządzenia MZ w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych (Dz. U. 2005, Nr 54, poz. 484).

Akty prawne dotyczące wody związane między innymi z obecnością w niej drobnoustrojów Legionella Ustawa z dn. 7 czerwca 2001 roku Dz. U. z 2006r. Nr 123 poz. 858 z późniejszymi zmianami dotycząca zbiorowego zaopatrzenia w wodę przeznaczoną do spożycia przez ludzi, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 29 marca 2007 Dz. U. Nr.61 poz. 417 ze zmianami z dn. 20 kwietnia 2010 r. które dotyczy jakości dostarczanej wody. Rozporządzenie dotyczy w szczególności limitów i sposobu kontroli bakterii Legionella w instalacjach ciepłej wody użytkowej w budynkach zamieszkania zbiorowego i zakładach opieki zdrowotnej.

W 1986 roku zawiązała się European Working Group for Legionella Infections (EWGLI), której celem jest zbieranie i wymiana informacji dotyczących zakażeń Legionellą w Europie przy udziale poszczególnych krajów. Skład członków EWGLI stanowią przedstawiciele 35 krajów, także z Polski (od 1998 roku). EWGLI analizuje, opracowuje i publikuje dane zbierane z państw członkowskich: co roku prezentowana jest analiza danych dotyczących zachorowań tylko na legionelozowe zapalenie płuc, związane z podróżami, natomiast w cyklu dwuletnim dane wszystkich zgłoszonych zachorowań rozpoznawanych wg ustalonych kryteriów rozpoznawania. Polska jest reprezentowana przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny, Narodowy Instytut Leków oraz Instytut Gruźlicy i Chorób.

Ze względu na powszechne zasiedlanie instalacji wodnych pałeczkami Legionella niezmiernie ważne jest prowadzenie działań mających na celu ograniczenie ich występowania i namnażania. Rozwojowi i tworzeniu biofilmu sprzyjają: zastoje wody związane z rytmem pracy w ciągu dnia, przerwy w pracy nocą i w dni wolne od pracy, stosunkowo wysoka temperatura wody (temperatura pokojowa i wyższa, w miarę nagrzewania się wody we wnętrzu obudowy unitu) niska zawartość chlorków w zasobnikach wody unitów znajduje się woda destylowana.

Zapobieganie namnażaniu pałeczek Legionella w systemach wodociągowych to przede wszystkim właściwe rozwiązania techniczne. Podczas projektowania i eksploatacji instalacji wodnych szczególną uwagę należy zwrócić między innymi na to, aby: nie powstawały zastoiny wody, zapobiegać procesom korozji oraz tworzenia złogów i osadów. instalacje wody zimnej i ciepłej były odpowiednio izolowane, w celu zapewnienia właściwych temperatur (wody zimnej< 20 C, wody ciepłej>55 C), materiały, z których wykonana jest instalacja wodna nie sprzyjały wzrostowi mikroorganizmów instalacja wody ciepłej była odporna na temperatury 70-80 C ( dezynfekcja termiczna) kontrola czynników sprzyjających rozwojowi mikroorganizmów systematyczne przeprowadzanie zabiegów czyszczących i dezynfekcyjnych.

Zalecenia dotyczące kontroli biofilmu w instalacji wodnej unitów stomatologicznych Przewody wodne (bez końcówek) przed rozpoczęciem pracy powinny być płukane kilka minut Końcówki powinny być uruchamiane ze sprayem przez minimum 20-30 sekund przed użyciem u kolejnego pacjenta. Zaleca się stosowanie zaworów retrakcyjnych i końcówek z automatycznym sprayem. Woda wodociągowa zasilająca unit powinna być odpowiedniej jakości. Używać zamkniętego systemu wodnego unitu. Do procedur chirurgicznych używać tylko wody sterylnej. Nie podgrzewać wody w unicie. Okresowo przewody powinny być płukane środkami dezynfekcyjnymi zakończone procesem płukania prowadzącym do zaniku dodanego środka dezynfekcyjnego. Należy przeprowadzić instruktaż personelu w celu właściwego postępowania z instalacją wodną unitu. Opracować procedurę postępowania z instalacja wodną unitu. W przypadku używania środków chemicznych do dezynfekcji systemu skontaktować się z producentem lub sprzedawcą sprzętu. Śledzić doniesienia naukowe i wytyczne dotyczące właściwego postępowania z instalacja wodną.

Podsumowując, należy stwierdzić, że ze względu na sprzyjające warunki do namnażania się bakterii z rodzaju Legionella w systemie wodnym unitu stomatologicznego, istnieje realne niebezpieczeństwo zakażenia, zarówno dla pacjentów, jak i lekarza oraz zespołu stomatologicznego,

Informacje na temat Legionelli można znaleźć w: opracowaniach Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny, wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) Legionella and prevention of legionellosis, publikacji Katedry i Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie Legionella spp jako szkodliwy czynnik biologiczny na stanowisku pracy stomatologa, publikacji Kliniki Chorób Odzwierzęcych i Tropikalnych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego wraz z Kliniką Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie Legionella prawo i rekomendacje w Polsce i na Świecie.