www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 1 BERNELL A DIVISION OF VISION TRAINING PRODUCTS, INC. MIT (MACULA INTEGRITY TESTER-TRAINER) URZĄDZENIE DO DIAGNOSTYKI I ĆWICZEŃ WIDZENIA PLAMKOWEGO (BC675C) 1 W urządzeniu do diagnostyki i ćwiczeń widzenia plamkowego (dalej w skrócie MIT) zastosowano zjawisko miotełki Haidingera 2 (ang. Haidinger Brush), pomocne w badaniu i korygowaniu ekscentrycznej fiksacji. Miotełki Haidingera wytwarzane są przez wirujący polaryzacyjny krążek obserwowany przez filtr o barwie błękitu kobaltowego. Miotełka opisywana jest często jako kręcące się śmigiełko lub też cienki pędzelek obracający się w osi prostopadłej do środka trzonka. Ze względu na subtelność tego zjawiska trudno jest je czasem pacjentowi zaobserwować, stąd potrzeba często wiele czasu i cierpliwości, by właściwie zademonstrować je tak pacjentowi, jak i jego rodzicom. Aby pacjent zyskał pojęcie o tym, czego oczekiwać po teście, zwykle lepiej rozpocząć demonstrację od oka lepiej widzącego (nieambliopijnego). Aby ułatwić zaobserwowanie miotełek, może być też konieczne wykonanie prób przy różnym poziomie oświetlenia gabinetu. BADANIE Istnieją dwie podstawowe metody badania ekscentrycznej fiksacji: przedmiotowa, bazująca na obserwacji dołka środkowego przy pomocy wziernika oraz podmiotowa, opierająca się na odpowiedziach pacjenta badanego za pomocą MIT. Bezpośrednie wziernikowanie dołka u pacjenta obserwującego obiekt fiksacyjny taki jak gwiazda lub koncentryczne kręgi, pozwala na sprawdzenie czy fiksacja dołkowa jest prawidłowa i stabilna. Metoda ta polecana jest jako część pełnego badania u wszystkich pacjentów z ambliopią. Błędne określenie stanu fiksacji przed rozpoczęciem terapii okluzyjnej może uczynić tę terapię nieskuteczną. Aby zbadać ekscentryczną fiksację za pomocą MIT należy umieścić w urządzeniu płytkę BCMD 3 i wstawić przed nią kartę z małą aperturą. Dzięki temu pacjent zobaczy 1 W katalogu OPTOMETRIA.PL nr VT033. 2 W języku polskim używa się też określenia szczotki Haidingera, jednak miotełka brzmi bardziej elegancko i wydaje się, że bardziej odpowiada istocie zjawiska. 3 Blue Cross Multiple Dot (błękitny krzyż z czarnymi punktami).
2 www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 pojedynczy czarny punkt na ciemnobłękitnym tle. Lepsze oko pacjenta jest zasłonięte, a MIT umieszczony na wprost jego oczu w odległości 25-40 cm. Należy przekręcić obydwa wyłączniki w dolnej części MIT tak, aby żarówka się zaświeciła, a krążek polaryzacyjny wewnątrz zaczął się obracać. Jeśli urządzenie jest zbyt pochylone w przód lub w tył, krążek może się nie obracać i w efekcie zjawisko miotełki się nie pojawi. Pacjentowi należy polecić, aby patrzył wprost na kropkę, a wtedy zauważy kręcącą się wokół niej miotełkę lub śmigiełko. Jeśli miotełka (śmigiełko) wiruje nie wokół czarnej kropki, ale wokół jakiegoś innego punktu obok, ponad lub poniżej kropki, świadczy to o ekscentrycznej fiksacji. Dzieje się tak, ponieważ do obserwacji kropki pacjent używa ekscentrycznego punktu siatkówki ( fałszywego dołka ), natomiast miotełka wiruje wokół rzeczywistego dołka środkowego. Poprzez umieszczenie pomiędzy obserwatorem a MIT arkusza celofanu można sprawić, by śmigiełko (miotełka) obracało się w przeciwnym kierunku. Metoda ta jest pomocna w ocenie wiarygodności odpowiedzi pacjenta. PROCEDURY TRENINGOWE Gdy już istnienie ekscentrycznej fiksacji zostało potwierdzone, MIT można użyć do korekcji tego problemu. Należy zasłonić pacjentowi lepsze oko, a następnie umieścić w MIT płytkę BCMD oraz kartę z małą aperturą przed nią. Otrzymamy pojedynczą czarną kropkę na niebieskim tle (tak jak w procedurze testowej). Następnie prosimy pacjenta o patrzenie wprost na czarną kropkę i lokalizację śmigiełka. I tak, na przykład, jeśli pacjent ma zasłonięte lewe oko, a śmigiełko (miotełka) wiruje wokół punktu oddalonego o 2 mm na prawo od kropki ( na godzinie trzeciej ), świadczy to o fiksowaniu przez pacjenta kropki punktem siatkówki położonym ekscentrycznie (skroniowo) w stosunku do dołka. Umieszczamy następnie czerwony wskaźnik na błękitnym tle mniej więcej w tej samej odległości, w tym przypadku 2 mm na lewo od kropki ( na godzinie dziewiątej ) i prosimy pacjenta o patrzenie dokładnie na czubek wskaźnika. W ten sposób śmigiełko powinno również przemieścić się w lewo o 2 mm, nachodząc na czarną kropkę. Przesuwamy teraz czubek wskaźnika bardzo powoli w kierunku kropki, jednocześnie instruując pacjenta, by utrzymywał wirujące śmigiełko (miotełkę) dokładnie na kropce. Będzie to trudne, ponieważ wraz z ruchem wskaźnika śmigiełko będzie miało tendencję do ześlizgnięcia się z kropki. Jeśli miotełka rzeczywiście odsunie się od kropki, trzeba wskaźnik cofnąć o taką odległość, dzięki której wróci ona na kropkę, a następnie rozpocząć ponownie. Poszczególnym pacjentom opanowanie tego ćwiczenia może zająć bardzo różną ilość czasu. Jest wskazane, aby sesje treningowe składały się z 10-minutowych ćwiczeń i były wykonywane co najmniej 2 razy dziennie. Aby osłabić siłę, wiążącą punkt ekscentryczny z fiksacją i mechanizmem korespondencji, może być z początku konieczne zastosowanie odwrotnej okluzji (przysłonięcie oka fiksującego ekscentrycznie). Odwrotna okluzja wydaje się mieć dobry wpływ na zerwanie lub osłabienie ekscentrycznej fiksacji, przyśpiesza też sam proces terapii. Okluzja lepszego oka przed uzyskaniem prawidłowej fiksacji może wręcz utrwalić ekscentryczną fiksację, dlatego należy jej unikać.
www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 3 Prawidłowa fiksacja zostaje osiągnięta, jeśli wskaźnik, czarna kropka oraz śmigiełko znajdują się w tym samym czasie w tym samym punkcie. Zaprzestajemy wtedy odwrotnej okluzji i dla pobudzenia czynności dołka rozpoczynamy przysłanianie lepszego oka, stale monitorując stan fiksacji za pomocą wziernika oraz MIT. Przysłanianie, terapię ambliopii oraz ćwiczenia antysupresyjne kontynuujemy do momentu osiągnięcia tego samego poziomu ostrości wzroku, co w oku lepszym. Opisane dalej procedury są technikami dodatkowo poprawiającymi fiksację i wspomagającymi terapię niedowidzenia. Szczególnie użyteczne mogą się okazać w przypadku, gdy pacjent nie jest w stanie uzyskać poprawy przy zastosowaniu metod proponowanych powyżej. TABLICZKA SNELLENA Tabliczkę Snellena zastosować można u pacjentów, którzy dobrze opanowali już techniki miotełki Haidingera, opisane na poprzednich stronach. Pacjent powinien siedzieć w wygodnej pozycji 30-40 cm przed MIT. Oświetlenie gabinetu należy przytłumić. W MIT umieszczamy jednolity filtr kobaltowy, a na nim przezroczystą tabliczkę z optotypami Snellena. Tabliczkę Snellena można stosować również w połączeniu z okularami filtrującymi w kolorze błękitu kobaltowego (zamiast tabliczki kobaltowej). Jeśli pacjent ma trudności z dostrzeżeniem miotełek, można zastosować tabliczkę filtrującą w połączeniu z okularami. Celem tego typu ćwiczeń jest poprawa i normalizacja umiejętności fiksacji oraz ostrości wzroku. Technika wykorzystująca tabliczkę Snellena jest pomocna w monitorowaniu ostrości wzroku w czasie przeprowadzania terapii fiksacji. Prosimy pacjenta o przysłonięcie lepszego oka i patrzenie ekscentrycznie fiksującym okiem na jedną z liter na górze tabliczki. Jeśli, na przykład, pacjent patrzy na literę C, miotełka (śmigiełko) powinna wirować bądź pośrodku litery C lub też wokół któregoś z punktów tego optotypu. Można tu zastosować rozmaite stopnie trudności, na przykład zaczynając na wierzchołku litery C, a następnie sprawiając, by środek obrotu śmigiełka przesuwał się po łuku razem z kolistym ruchem dołka po obrysie litery. Celem, do którego dążymy, jest moment, gdy pacjent będzie w stanie patrzeć na najmniejsze optotypy na tabliczce, przeczytać je i sprawić, by w tym samym czasie miotełka (śmigiełko) wirowała wokół danej litery. Jeśli nie możemy tego uzyskać, należy zastosować metodę czerwonego wskaźnika z procedur opisanych na poprzednich stronach. Osoba badana powinna więc umieścić wskaźnik po przeciwnej stronie litery niż ta, gdzie wydaje się wirować śmigiełko. Patrząc na czubek wskaźnika, należy teraz przesunąć go tak, aby miotełka znalazła się na optotypie. Należy następnie powoli przysuwać wskaźnik w kierunku litery starając się jednocześnie utrzymać miotełkę na literze. Można utrudnić zadanie, odsuwając pacjenta od MIT lub ułatwić, przysuwając go bliżej. Gdy pacjent jest już w stanie utrzymać prawidłową fiksację na najmniejszych literach, prosimy go, by skokowo przenosił wzrok z litery na literę, odzyskując
4 www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 prawidłową fiksację jak najszybciej jest to możliwe. Jeśli uzyskamy tu powtarzalność efektu, prosimy pacjenta, by spojrzał poza tabliczkę z literami, na jakiś dalej lub bliżej położony przedmiot, a następnie wrócił wzrokiem ponownie na litery. Za każdym razem, kiedy pacjent powraca wzrokiem na tabliczkę Snellena, śmigiełko powinno znajdować się dokładnie na środku fiksowanej litery. W ten sposób wzmacniamy prawidłową fiksację w warunkach rzeczywistych, z użyciem akomodacji. Jest to doskonała procedura finalizująca terapię. Można również umieścić przed okiem arkusz celofanu w celu odwrócenia kierunku rotacji miotełki i sprawdzenia wiarygodności odpowiedzi osoby ćwiczącej. Zwykle stosujemy powyższe procedury w dwu dziesięciominutowych sesjach dziennie. TERAPIA POWIDOKAMI ZA POMOCĄ TABLICZKI BCMD Procedura ta jest podobna do opisanej poprzednio, a różni się dodaniem negatywnego powidoku. Jedną z wyjątkowych zalet tej techniki jest możliwość uzyskania świetnej jakości powidoku za pomocą jedynie 40-watowej żarówki. Pozwala to zredukować efekt światłowstrętu pojawiający się w innych technikach powidoków, zaś pacjenci mogą pracować przez dużo dłuższy czas zupełnie bez lub tylko z niewielkim dyskomfortem. Niebieskie okulary filtrujące nie są konieczne, chyba że pacjent ma problem z dostrzeżeniem miotełki Haidingera przy zastosowaniu samego tylko błękitnego krzyża. Pośrodku arkusza papieru o wymiarach 20,5 26,5 cm należy wydrukować literę E. Arkusz trzymamy następnie bezpośrednio pod urządzeniem MIT. Polecamy pacjentowi, aby fiksował na centralną czarną kropkę tabliczki BCMD. Jeśli środek miotełki Haidingera nie pokrywa się z kropką, mamy do czynienia z ekscentryczną fiksacją. Pacjent ustawia następnie czubek wskaźnika na środkowej kropce. Utrzymując fiksację na wierzchołku wskaźnika przesuwa go poziomo lub pionowo do momentu, kiedy kropka nie pokryje się z miotełką. Pacjent powinien utrzymać taki obraz przez kilka-kilkanaście sekund. Trzymając arkusz papieru tuż pod urządzeniem, pacjent obniża wzrok na literę E i wskazuje na nią wskaźnikiem. Powinien w tej chwili zobaczyć negatywny powidok. Obszar skrajny powinien wyglądać jak ciemny okrąg, a projekcja środkowego 7-centymetrowego koła powinna wydawać się żółta. Jeśli pacjent utrzymuje literę E w pozycji środkowej pomiędzy poziomymi i pionowymi ramionami krzyża, oznacza to, że używa plamki. Celem pacjenta jest umiejętność szybkiego i łatwego ustawienia miotełki Haidingera na środkowej kropce, gdy spogląda bezpośrednio na nią, a następnie wyśrodkowania powidoku na literze E na karcie papieru. Pacjent używa wskaźnika w celu ponownego skojarzenia plamki z dominującą ręką. Powidok służy jako jeszcze jeden sposób na oznaczenie plamki, a więc i właściwego miejsca fiksacji. Negatywne powidoki czasami mogą być trudne z początku do zauważenia, przez co potrzebne mogą być zmiany w oświetleniu gabinetu. Choć przyciemnienie światła często pomaga, jednak po to, by pacjent zobaczył oraz/lub utrzymał wrażenie powidoku, konieczne bywa włączenie i wyłączenie oświetlenia. Z postępem terapii ilość światła może być zwiększana aż do normalnego poziomu oświetlenia.
www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 5 TABLICZKA PIĘCIU KÓŁEK Tabliczkę pięciu kółek stosować można albo z filtrem kobaltowym w MIT wsuniętym za nią, albo bez filtra musi być wtedy obserwowana poprzez okulary filtrujące. Można zastosować kombinację filtra kobaltowego oraz okularów jeśli pacjent ma zbyt duże problemy z zobaczeniem miotełki Haidingera. Ćwiczenia powinny odbywać się w pomieszczeniu słabo oświetlonym, odległość pacjenta od urządzenia powinna wynosić 30-40 cm. W Tabliczce pięciu kółek otaczające literę kółko służy jako bodziec okołoplamkowy i ma za zadanie stabilizację fiksacji plamkowej. Jeżeli miotełka wiruje na krawędzi kółka, oznacza to, iż pacjent fiksuje w obrębie strefy okołoplamkowej (paramacula). Jeśli miotełka znajduje się poza obrębem kółka, wnosimy o plamce fałszywej; jeśli jej położenie jest stosunkowo stabilne, możemy mówić o utrwalonej plamce fałszywej. Jeżeli miotełka porusza się tam i z powrotem pomiędzy obszarem plamki prawdziwej i fałszywej, diagnozujemy nieutrwaloną fałszywą fiksację. Należy zauważyć, że w wielu przypadkach po skorygowaniu ekscentrycznej fiksacji pojawia się znacząca korekcja ambliopii. W miarę postępów w ćwiczeniach pacjent powinien być często badany za pomocą visuskopu w celu przedmiotowej weryfikacji wyników osiągniętych drogą podmiotową. Po osiągnięciu prawidłowej fiksacji pierwszym zadaniem pacjenta jest utrzymywanie wyśrodkowania miotełki (śmigiełka) na literze pośrodku jednego z kółek okołoplamkowych. Gdy jest w stanie utrzymać taki wynik przez okresy co najmniej 5- sekundowe, prosimy pacjenta, aby przeskakiwał wzrokiem z kółka do kółka, odzyskując za każdym razem wyśrodkowanie miotełki. Na początku, dla pobudzenia umiejętności lokalizacyjnych, można używać przy każdym ze skoków wskaźnika. Terapia powinna trwać po kilka minut za każdym razem, w sumie 10 minut dwa razy dziennie. Dla urozmaicenia ćwiczeń można szczególnie w przypadku młodszych dzieci rysować flamastrem wokół kółek interesujące dla dziecka obiekty. Dla utrudnienia ćwiczenia urządzenie należy odsunąć, dla ułatwienia przysunąć bliżej. Gdy pacjent potrafi właściwie wykonać ćwiczenie w różnych odległościach przez kilka następujących po sobie dni, jest gotowy do rozpoczęcia terapii okluzyjnej czy też innych trudniejszych procedur. Jedną z najlepszych technik dla pobudzenia prawidłowej korespondencji jest kombinacja MIT oraz Stereoskopu zwierciadlanego pojedynczego ukośnego 4 (SOMS). Technika ta zostanie opisana na kolejnych stronach. Inne rodzaje terapii, takie jak tranaglify czy wektogramy, są również dobre, choć nie dają możliwości monitorowania fiksacji plamkowej podczas terapii. Z tego względu logiczną sekwencją terapeutyczną w przypadku ekscentrycznej fiksacji jest: diagnoza okluzja odwrotna procedury z MIT okluzja lepszego oka (jeśli nie stosujemy techniki SOMS+MIT) i na końcu ćwiczenia tranaglificzne i wektograficzne. 4 W katalogu OPTOMETRIA.PL symbol VT007
6 www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 SOMS + MIT (Stereoskop zwierciadlany pojedynczy ukośny) W opisie niniejszej procedury zakładamy, że pacjent, którego ona dotyczy, dobrze poznał MIT i osiągnął prawidłową fiksację dołkową. Technika omówiona poniżej została stworzona w celu pobudzenia stabilnej fiksacji dołkowej, a co za tym idzie zapewnienia normalnej korespondencji siatkówkowej pomiędzy obojgiem oczu. Z anomalną korespondencją siatkówkową (AKS) mamy do czynienia, kiedy plamka jednego oka koresponduje z pozaplamkowym punktem drugiego oka. Owym pozaplamkowym punktem często bywa obszar ekscentrycznej fiksacji, któremu poświęcono poprzednie strony. Celem jest osiągnięcie prawidłowej fiksacji i ostrości wzroku w oku fiksującym ekscentrycznie, a następnie wyćwiczenie plamek w obu oczach tak, by prawidłowo współpracowały. Osiągniemy to w sposób najpewniejszy, jeśli sprawimy, aby pacjent zobaczył miotełkę Haidingera jednym okiem, a następnie, aby to oko mogło korespondować z małym, plamkowym obiektem, widzianym lepszym okiem. W tym celu każemy pacjentowi patrzeć słabszym okiem na MIT poprzez przezroczysty otwór w SOMS. W MIT powinna być umieszczona tabliczka z pięcioma kropkami, karta z małą aperturą oraz filtr kobaltowy. W SOMS należy zastosować soczewkę +5,00 dptr w celu zapobieżenia nadmiernej akomodacji i konwergencji. Spoglądając na MIT poprzez SOMS, pacjent powinien widzieć śmigiełko, wirujące wokół kropki na błękitnym tle. Lepsze oko będzie widziało w SOMS specjalnie zmodyfikowany obrazek, będący jednym ze standardowych obrazków dla SOMS (np. kurczęcia) z dodatkową niedużą czarną kropką pośrodku. Należy tak dopasować ustawienie SOMS i MIT (przesuwając MIT w poziomie albo obrazek w SOMS w pionie), aby pacjent zobaczył, jak kropka i miotełka z MIT nakładają się na kropkę w obrazku (w tym przypadku obrazku kurczęcia). Efektem końcowym powinna być umiejętność zobaczenia miotełki, wirującej wokół pojedynczej kropki pośrodku obrazka. Taka sytuacja oznacza, że plamki obu oczu pracują wspólnie, czyli prawidłowo korespondują. Ćwiczenie to możemy wykonać również przy współudziale fuzji peryferyjnej i pobudzenia okołoplamkowego w następujący sposób: Bierzemy obrazek identyczny z tym, który wcześniej przerobiliśmy, rysując wewnątrz niego kropkę, i wycinamy pośrodku niego kółko o średnicy ok. 1 cm. Obrazek (ten z otworem) przyklejamy taśmą klejącą dokładnie na kropce z miotełką w MIT. Dzięki temu miotełka będzie widziana przez ów otwór, a dwa obrazki będą mogły być złożone w jeden. Rezultatem końcowym będzie jeden obrazek z pojedynczą kropką pośrodku i wirującą wokół niej miotełką Haidingera. Jeśli ćwiczenia te będą wykonywane w sposób powtarzalny i zadowalający, można utrudnić je poprzez przesunięcie horyzontalne MIT w celu wytworzenia bodźca z bazą do nosa lub z bazą do skroni. Aby pacjenta nie znudzić, możemy wykorzystywać kilka różnych zestawów obrazków.
www.optometria.pl PRODUKTY DLA OPTOMETRYSTÓW tel./fax: (71) 319-66-15 7 KONSERWACJA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI Do czyszczenia obudowy należy używać miękkiej ściereczki lekko zwilżonej wodą z łagodnym detergentem. Po umyciu należy przetrzeć suchą ściereczką. Należy uważać, by woda nie dostała się do wewnątrz urządzenia! Tabliczki testowe i treningowe czyścić należy wyłącznie na sucho miękką, delikatną ściereczką. Przechowywać je należy w ciemnym i suchym miejscu zawinięte w delikatną bibułkę. Urządzenie przystosowane jest do napięcia 110 V należy zastosować konwerter napięcia 220 V/110 V 5! Silnika i elementów sterowanych elektrycznie nie należy naprawiać ani modyfikować własnoręcznie pod rygorem utraty gwarancji (nie dotyczy wymiany żarówki). UWAGA! Trening powinien się odbywać wyłącznie pod nadzorem optometrysty, ortoptysty lub okulisty. W żadnym razie nie jest dozwolone samodzielne przeprowadzanie terapii. Tłumaczenie: Radosław Szewc SAWIN Optyka-Optometria, 2005 Producent: BERNELL, A DIVISION OF VISION TRAINING PRODUCTS 4016 N. Home Street, Mishawaka, IN 46545, USA Dystrybucja w Polsce: SAWIN OPTYKA-OPTOMETRIA ul. Tęczowa 11, 56-120 Brzeg Dolny tel./fax: (71) 319-66-15, kom. 607 238-664 e-mail: info@optometria.pl www.optometria.pl 5 np. konwerter AK012 z katalogu OPTOMETRIA.PL