.., dnia........ pieczęć firmowa Pracodawcy Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY W SPRAWIE ZATRUDNIENIA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO Podstawa prawna: art. 66m ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY: 1. Nazwa Pracodawcy (w przypadku os. fizycznej imię i nazwisko, PESEL):... 2. Dokładny adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności gospodarczej:... 3. Adres korespondencyjny:.. 4. Telefon..... e-mail... 5. NIP., Regon., PKD(2007). 6. Forma organizacyjno-prawna prowadzonej działalności.... 7. Data rozpoczęcia działalności... 8. Liczba ubezpieczonych z roku 2014... (liczbę ubezpieczonych ustala się jako iloraz sumy ubezpieczonych podlegających ubezpieczeniu wypadkowemu w ciągu poszczególnych miesięcy poprzedniego roku kalendarzowego i liczby miesięcy, przez które płatnik był w poprzednim roku kalendarzowym zgłoszony w ZUS co najmniej 1 dzień). 9. Stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe 10. Osoba(y) upoważniona(e) do reprezentacji Pracodawcy, składania oświadczeń w zakresie praw i obowiązków majątkowych, zaciągania w jego imieniu zobowiązań i podpisywania umów: a)... (imię i nazwisko, stanowisko) (telefon) 11. Osoba upoważniona przez Pracodawcę do kontaktu z Urzędem w sprawach związanych z wnioskiem: (imię i nazwisko, stanowisko) (telefon)
12. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:... 13. Stan zatrudnienia Pracodawcy na dzień złożenia wniosku - liczba osób zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy... 14. Sposób prowadzenia sprawozdawczości finansowej (forma opodatkowywania): (właściwe zaznaczyć) a) podatek od osób prawnych b) podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi pełną księgowość, c) podatek od osób fizycznych - wnioskodawca prowadzi księgę przychodów i rozchodów, d) podatek od osób fizycznych - ryczałt od przychodów ewidencjonowanych, e) podatek od osób fizycznych - karta podatkowa. 15. Wielkość pracodawcy: (właściwe zaznaczyć) a) mikro - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro, b) małe - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 osób i którego obroty roczne i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro, c) średnie - przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 osób i którego obroty roczne nie przekraczają 50 mln euro i/lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro. d) pozostałe II. DANE DOTYCZĄCE OSOBY PRZEWIDZIANEJ DO ZATRUDNIENIA W RAMACH BONU ZATRUDNIENIOWEGO: 1. Nazwisko... Imię... 2. PESEL... seria i nr dowodu osobistego. 3. Adres zamieszkania...... 5. Wykształcenie... III. DANE DOTYCZĄCE ORGANIZOWANEGO MIEJSCA ZATRUDNIENIA: 1. Nazwa stanowiska pracy przewidzianego dla osoby bezrobotnej:...... 2. Zakres obowiązków (krótka charakterystyka czynności wykonywanych na stanowiskach):......... 3. Miejsce zatrudnienia osoby bezrobotnej:..... 2
4. Termin wypłaty wynagrodzenia:(właściwe zaznaczyć X) do ostatniego dnia miesiąca za miesiąc bieżący, do 10 dnia miesiąca, za miesiąc poprzedni 5. Proponowana wysokość wynagrodzenia (brutto)......... data........... pieczątka, podpis Pracodawcy IV. OŚWIADCZENIA PRACODAWCY: Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 1 Kodeksu karnego przewidującym karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuję, co następuje: 1. Zatrudniam / nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą). 2. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. 3. Zalegam / nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych. 4. W okresie poprzedzającym złożenie wniosku uzyskałem / nie uzyskałem* pomoc publiczną, która kumuluje się / nie kumuluje się* z wnioskowaną pomocą. W przypadku korzystania z pomocy publicznej kumulującej się z pomocą de minimis należy dołączyć formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. 5. W okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc de minimis oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat otrzymałem / nie otrzymałem* pomoc de minimis oraz pomoc de minimis w rolnictwie/ w rybołówstwie* w wysokości... PLN... EUR. 6. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art.107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.). 7. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014 r.). 8. Spełniam / nie spełniam* warunki rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.). 9. Byłem / nie byłem* karany lub skazany prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy oraz jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy. 10. Zobowiązuję się do zatrudniania skierowanego bezrobotnego przez okres refundacji oraz do dalszego zatrudniania po upływie tego okresu przez okres 6 miesięcy przypadających po zakończeniu okresu refundacji. * - niewłaściwe skreślić 3
11. Zobowiązuję się do: a) zwrotu całej kwoty otrzymanej refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji jeżeli rozwiązanie umowy o pracę z przyczyn innych niż wymienione w art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy nastąpiło w okresie pierwszych 12 miesięcy, które podlegają refundacji, b) zwrotu kwoty otrzymanej refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne ustalonej proporcjonalnie do okresu nieutrzymania zatrudnienia wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej refundacji - jeżeli rozwiązanie umowy o pracę z przyczyn innych niż wymienione w art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy nastąpiło w okresie 6 miesięcy po zakończeniu okresu refundacji. 12. Zobowiązuję się do złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej oraz pomocy de minimis w dniu podpisania umowy, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Jaśle otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. 13. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Jaśle dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 66m ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r., poz. 149 z późn. zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Informacje zawarte we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Wiarygodność informacji podanych we wniosku i w załączonych do niego dokumentach potwierdzam(my) własnoręcznym podpisem....... data........... pieczątka, podpis Pracodawcy V. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI, KTÓRE NALEŻY ZŁOŻYĆ WRAZ Z WNIOSKIEM: 1. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną Pracodawcy. 2. Uwierzytelniona kserokopia zaświadczenia z Urzędu Statystycznego o numerze identyfikacyjnym REGON. 3. Uwierzytelniona kserokopia zawiadomienia o wysokości stopy procentowej składki na ubezpieczenie wypadkowe. 4. Pełnomocnictwo do reprezentowania Pracodawcy. 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - wzór formularza jest załączony do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. z 2014 r., poz. 1543) oraz na stronie www.pup-jaslo.pl. 6. Krajowa oferta pracy lub informacja o wolnym miejscu zatrudnienia. VI. INFORMACJE DODATKOWE: 1. Pracodawca jest obowiązany do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po upływie okresu przysługiwania refundacji części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne, przez okres 6 miesięcy. 4
2. W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego bezrobotnego, pracodawca nie zwraca refundacji otrzymanej za okres zatrudnienia skierowanego bezrobotnego. 3. W ramach bonu zatrudnieniowego zatrudnione mogą być jedynie osoby bezrobotne dla których ustalono profil pomocy I lub profil pomocy II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 4. Refundacja części kosztów wynagrodzenia i składek na ubezpieczenia społeczne, stanowi pomoc udzielaną zgodnie z warunkami dopuszczalności pomocy de minimis. 5. Refundacja jest dokonywana co miesiąc na wniosek pracodawcy po przedłożeniu miesięcznego potwierdzenia oraz udokumentowania zatrudnienia osoby bezrobotnej i dokonania wypłaty pracownikowi wynagrodzenia, a także po spełnieniu innych warunków określonych w zawartej umowie. 5