Wskazania do żywienia dojelitowego. Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym

Zbigniew Kamocki Wskazania do żywienia dojelitowego. Dostęp do przewodu pokarmowego w żywieniu dojelitowym II Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Bogusław Kędra

Możliwości dojelitowego żywienia ciężko chorych W zależności od: - świadomości, stanu ogólnego i odżywienia chorego - rodzaju choroby, urazu, operacji lub ich powikłań - czynności przewodu pokarmowego

Sposoby dojelitowego żywienia doustnie ( drogą naturalną ) przez zgłębnik ( drogą sztuczną ) - do żołądka - do dwunastnicy - do jelita cienkiego

Żywienie doustne - dlaczego nie? U ciężko chorych rzadko wystarczy karmienie doustne, bo: są często nieprzytomni mają zaburzenie odruchu połykowego przebyli operacje na twarzy, gardzieli lub przewodzie pokarmowym mają niedrożność lub zwężenie gardzieli, wpustu, odźwiernika, lub zewnętrzne przetoki jelitowe nie chcą przyjmować pokarmów z powodu zmian w układzie nerwowym (anorexia nervosa), chorób psychicznych (stupor), braku pragnienia, ogólnego osłabienia oraz bólów brzucha i uczucia pełności po posiłku zapotrzebowanie na składniki pokarmowe lub ich utrata są tak duże, że nie można zaspokoić za pomocą normalnego żywienia nawet, gdy ono jest możliwe np.: rak przewodu pokarmowego, ciężkie oparzenie, posocznica

Żywienie doustne - kiedy? przygotowanie od operacji raka jelita grubego leczenie onkologiczne w celu zmniejszenia skutków promieni jonizujących i chemioterapii zaostrzenie przewlekłych zapalnych chorób jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejęce zapalenie jelit) schorzenia układu oddechowego (POCHP, mukowiscydoza) leczenie niezbyt obficie wydzielających, nisko położonych przetok jelitowych

Sposoby wprowadzenia zgłębnika do przewodu pokarmowego przez nos do: - żołądka - dwunastnicy - jelita cienkiego przez przetokę do: - żołądka - dwunastnicy - jelita cienkiego

Zgłębniki nosowo - żołądkowe rodzaj materiału - poliuretan rozmiar zgłębnika - 6 French oraz 90 cm długości ocena położenia zgłębnika - powinien umożliwiać aspirację powietrza i treści żołądkowej oraz powinien być kontrastujący radiologicznie czas używania - możliwe używanie przez okres co najmniej 1 miesiąca wygoda - zgłębnik nie powinien powodować uczucia dyskomfortu u chorego

Zgłębniki nosowo - żołądkowe dopasowanie do innych zestawów - powinna być zapewniona możliwość pewnego połączenia zgłębnika z zestawami do podaży dojelitowej systemem Luer - lock różniącymi się od systemów dożylnych płukanie i podaż przez zgłębnik - powinno być możliwe połączenie strzykawki do płukania i podaży rozpuszczonych leków przez oddzielny port Dewar H.: Nosogastric tube audit: standard setting and review of specifications J Hum Nutr Dietet 1997, 10, 313-315

Wskazania do żywienia dojelitowego przez zgłębnik stany nieprzytomności chorych po operacjach, urazach i udarach mózgu oraz ostrych zatruciach zaburzenia psychiczne : jadłowstręt, psychozy pooperacyjne, otępienie, apatia długotrwałe zwiotczenie mięśni: np. w czasie leczenia tężca zaburzenia połykania pochodzenia neurogennego: centralnego, obwodowego lub mięśniowego (myasthenia gravis, dystrofia mięśniowa, porażenie rzekomoopuszkowe)

Wskazania do żywienia dojelitowego przez zgłębnik przeszkody w połykaniu pokarmów w wyniku: operacji, urazów, guzów oraz chorób jamy ustnej (stomatitis aphtosa), gardzieli, krtani, porażenia mięśni żwaczy przygotowanie do operacji na przewodzie pokarmowym i w przebiegu pooperacyjnym niewydolność oddechowa, u chorych pozostających na oddechu kontrolowanym lub mających wytworzona przetokę tchawicy ciężkie i pierwotne niedożywienie (cachexia)

Zalety żywienia przez zgłębnik możliwość podania bezpośredniego do przewodu pokarmowego składników pokarmowych bardziej naturalnych i fizjologicznych niż podczas żywienia dożylnego wykorzystanie procesów trawienia i wchłaniania w przewodzie pokarmowym, lepsze przyswajanie pokarmów niż podczas żywienia pozajelitowego pobudzenie czynności nerwu błędnego, wydzielania fermentów trawiennych, perystaltyki i ukrwienia jelit

Zalety żywienia przez zgłębnik zapobieganie ostry nadżerkom i wrzodom żołądka lub dwunastnicy łatwiejsza kontrola żywienia i mniejsza liczba powikłań niż podczas żywienia pozajelitowego niski koszt

Wady żywienia przez zgłębnik konieczność wyłączenia z procesów trawiennych górnego odcinka przewodu pokarmowego brak psychogennego wydzielania śliny i fermentów trawiennych zależnego od widoku, zapachu i smaku pokarmu brak procesu gryzienia i żucia, podczas których pokarm jest wymieszany ze śliną i nadtrawiony przez amylazę wyłączenie kefalicznego okresu trawienia w żołądku i gastrycznego w jelicie cienkim zmniejszenie zdolności trawienia i wchłaniania pokarmów w jelitach

Przeciwwskazania do żywienia przez zgłębnik niedrożność przewodu pokarmowego (gdy nie uda się przejść zgłębnikiem poza miejsce zwężenia) brak perystaltyki oraz czynność trawienia i wchłaniania w jelitach żylaki przełyku (zwłaszcza krwawiące) w stanach, w których wprowadzenie zgłębnika do przewodu pokarmowego jest połączone z dużym ryzykiem (wczesne okresy po zabiegach na jelitach)

Przeciwwskazania do żywienia przez zgłębnik nietolerancja zgłębnika skaza krwotoczna ciężki zespół złego trawienia i wchłaniania wysoka przetoka jelita cienkiego, gdy powierzchnia wchłaniania powyżej jej ujścia jest zbyt mała, albo nie udaje się przeprowadzić zgłębnika poniżej

Wprowadzanie zgłębnika do przewodu pokarmowego Przez nos : - do żołądka - do dwunastnicy - do jelita cienkiego (trudno, przy użyciu endoskopu) U chorych operowanych: - ręcznie podczas zabiegu (założony uprzednio przez nos do żołądka) - na głębokość około 25 cm poza zespolenie (zapobieganie zwrotnemu zarzucaniu pokarmu)

Kontrola położenia zgłębnika podać strzykawką do zgłębnika 50ml powietrza i osłuchiwać nadbrzusze - charakterystyczne szmery podczas przechodzenia powietrza do żołądka aspirować ze zgłębnika nieco treści i zbadać jej ph papierkiem lakmusowym wlać do żołądka 50 ml wody i określić jej ilość po aspiracji wykonać zdjęcia radiologiczne - zgłębnik nie przepuszczający promieni X podać przez zgłębnik do żołądka kilka ml środka kontrastowego i wykonać zdjęcie rentgenowskie

Nieradiologiczna ocena położenia zgłębnika do żywienia dojelitowego 75 zgłębników u dzieci od 1 m-ca do 19 lat założenie do żołądka, metoklopramid dożylnie zmiana pozycji - na prawy bok co 1 cm podawanie i aspiracja powietrza 10ml niemożność aspiracji więcej niż 2 ml - koniec zgłębnika umiejscowiony w jelicie cienkim weryfikacja radiologiczna - pewność 99% ( 1 - w żołądku, 13 - XII, 61 - jelito czcze ) Harrison AM i wsp.: Nonradiographic assessment of enteral feeding tube position Crit Care Med. 1997, 25, 2055-2059

Żywienie chorych przez przetokę na przewodzie pokarmowym przewiduje się konieczność długotrwałego karmienia z pominięciem jamy ustnej długotrwałe utrzymanie zgłębnika w jamie ustnej grozi upośledzeniem oddychania ( osoby w wieku podeszłym ) istnieje duże niebezpieczeństwo zachłyśnięcia się chorego, np.: z powodu zwiotczenia wpustu

Rodzaje przetok do żywienia ciężko chorych żołądkowa dwunastnicza jelitowa można wprowadzić zgłębnik do żołądka, a potem przesunąć do dalszych odcinków przewodu pokarmowego

Wskazania do żywienia chorych przez przetokę żołądkową guzy jamy ustnej, gardzieli, krtani lub tarczycy powodujące niedrożność górnego odcinka przewodu pokarmowego guzy oraz zwężenia przełyku i wpustu choroby układu nerwowego, przebiegające z zaburzeniami połykania pokarmów rozejście się szwów po operacji na przełyku - przetoka przełykowa przeciwwskazania do wprowadzenia zgłębnika przez nos przewidywany długotrwały zakaz karmienia doustnego u osób nieprzytomnych i w wieku starszym

Przeciwwskazania do gastrostomii Niedrożność mechaniczna przewodu pokarmowego od poziomu odźwiernika Otyłość uniemożliwiająca wykonanie stycznej przetoki żołądkowej Nasilone zaburzenia krzepnięcia Rozsiew nowotworowy w jamie brzusznej Znacznego stopnia wodobrzusze Zapalenie otrzewnej

Przeciwwskazania do gastrostomii Zaburzenia psychiczne Przewidywany krótki czas przeżycia Brak zgody chorego Brak odpowiedniego sprzętu

Zalety żywienia przez przetokę żołądkową w porównaniu do żywienia przez zgłębnik nosowy brak ryzyka aspiracji pokarmu zmniejszenie częstości powikłań płucnych w porównaniu do żywienia przez przetokę jelitową możliwe jest jednorazowe podanie większej porcji diety bez obawy wystąpienia zespołu przeciążenia i biegunek

Techniki wykonania przetoki żołądkowej operacje konwencjonalne - sposobem Kadera - sposobem Witzla - sposobem Stamma gastrostomia przezskórna endoskopowa - PEG technika laparoskopowa

Klasyczna gastrostomia Wskazania jak dla endoskopowej gastrostomii przezskórnej, gdy niemożliwe jest jej wykonanie.

Gastrostomia wg Stamma Technika zabiegu. 2 szwy kapciuchowe w odległości ok. 6-10 cm od odźwiernika. Nacięcie dł ok. 0,5 cm przez które wprowadza się cewnik Foley a i napełnienie balonu. Zawiązanie szwów kapciuchowych i podciągnięcie cewnika.

Gastrostomia wg Stamma Technika zabiegu. Podciągnięcie cewnika tak by przylegał do błony śluzowej żołądka Przednią ścianę żołądka można umocować do ściany jamy brzusznej wchłanialnymi szwami (3-0) Umocowanie wyprowadzonego przez skórę (obok cięcia operacyjnego) cewnika szwem.

Gastrostomia wg Witzla Technika zabiegu. Wprowadzony do żołądka cewnik umocowuje się jednym szwem kapciuchowym Dystalny odcinek cewnika pokrywają dwie warstwy szwów zamykające otwór w przedniej ścianie żołądka

Przezskórna gastrostomia endoskopowa PEG wykonano po raz pierwszy w 1979 roku w Cleveland przez M.Gauderer a i J. Ponsky ego. W USA wykonuje się ponad 220 000 zabiegów rocznie Techniki: Przeciągania (pull technique) Popychania (push technique) Wkłuwania (introducer technique)

Przezskórna gastrostomia endoskopowa Nie przeprowadza się rutynowej kontroli radiologicznej ani endoskopowej w przypadkach niepowikłanego zabiegu PEG Żywienie rozpoczyna się po upływie 1-2 godzin Nie jest konieczna rutynowa profilaktyka antybiotykowa Nie jest konieczne przerwanie stosowanie leków zmniejszających wydzielanie żołądkowe Bezpośrednio po endoskopowym usunięciu systemu PEG chory może spożywać posiłki Trwałość sytemu PEG zależ głównie od jakości pielęgnacji zgłębnika Rutynowa wymiana zgłębnika PEG nie jest konieczna

Laparoskopowa gastrostomia (32 laparoskopia i 37 technika otwarta) Krótszy czas zabiegu Redukcja powikłań 6%-11% Mniejsza śmiertelność Murayama KM J Surg Res 1995; 58:1.

Odżywcza przetoka dwunastnicy rzadko : trudność w szczelnym wyprowadzeniu zgłębnika dwunastnica - mało ruchoma - wydziela duże ilości soków trawiennych u chorych nieprzytomnych, otrzymujących leki zwiotczające oraz po relaparotomii im niżej umiejscowiony zgłębnik, tym mniejsze ryzyko zachłyśnięcia się pokarmem technika Liffmana i Randala

Przetoka jelitowa - wskazania do żywienia nieoperacyjny rak odźwiernika zewnętrzne przetoki żołądkowe, dwunastnicze, jelita czczego operacje na żołądku, jelitach, trzustce u niedożywionych chorych, gdy można przewidzieć możliwość wystąpienia powikłań powikłania pooperacyjne na żołądku, i XIIcy,

Przetoka jelitowa - wskazania do żywienia ostre zapalenie trzustki przewlekłe zapalne choroby jelit w okresie zaostrzeń przewidywany długotrwały okres zakazu żywienia doustnego ryzyko aspiracji przez chorego treści żołądkowej ( osłabienie odruchu połykowego i kaszlowego )

Przetoka jelitowa przeciwwskazania do żywienia wodobrzusze rozlane zapalenie otrzewnej niedrożność przewodu pokarmowego poniżej przetoki rozległe zakażenie powłok brzusznych wczesny okres ostrego zapalenia trzustki z porażeniem jelit

Przetoka jelitowa przeciwwskazania do żywienia wczesny okres zespołu krótkiego jelita krwiak zaotrzewnowy rozległe zmiany zapalne w ścianie jelita ( po naświetlaniu promieniami jonizującymi, w chorobie Leśniowskiego - Crohna )

Techniki wykonania przetoki jelitowej zabiegi konwencjonalne - sposobem Judina - Baileya - sposobem Witzla mikroprzetoka odżywcza sposobem Delany a technika endoskopowa technika laparoskopowa

Jejunostomia odżywcza Cewnik wprowadza się do jelita w odległości ok. 15 cm poniżej więzadła Treitza.