... Nr sprawy:... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Data wpływu:...... (adres: ulica, nr domu, nr mieszkania) Telefon: Złocieniec, dnia... 20... r. DO KOMISJI MIESZKANIOWEJ W ZŁOCIEŃCU I. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO Proszę o przydzielenie mieszkania: MIESZKANIA * dla wnioskodawcy: KOMUNALNEGO, SOCJALNEGO, NA ZASADACH CZYNSZU UWOLNIONEGO ZAMIANĘ OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA Dane osoby składającej wniosek Imię i nazwisko, numer PESEL, oraz dla niżej wymienionych osób: Lp. Imię i nazwisko Rok urodzenia Rodzaj stosunku łączącego wnioskodawcę ze wskazaną osobą Status zawodowy (pracujący, emeryt, uczeń) 1 2 3 4 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prośbę swą motywuję następująco:...
Jednocześnie informuję: 1. Najemcą mieszkania, w którym zamieszkuję jest Pani/Pan... 2. Osobami zamieszkałymi dotychczas ze mną są osoby wymienione w powyższej tabeli 3. Zajmowane obecnie mieszkanie jest w dyspozycji... 4. Mieszkanie: a) położone jest w budynku mieszkalnym, użytkowym przeznaczonym do rozbiórki, naprawy, przebudowy*) b) jest rozkładowe przechodnie*) c) składa się z... pokoju(ów) o powierzchni każdego pokoju: 1...m 2, 2... m 3, 3...m 2, 4... m 2, 5...m 2, oraz kuchni o powierzchni... m 2. 5. Mieszkanie zajmowane jest: a) samodzielnie*) b) wspólnie, w następujący sposób Lp. Pokój lub kuchnia o pow. m2 Imię i nazwisko Liczba zamieszkałych osób Uwagi 1 2 3 4 5 1. 2. 3. 4. 5. Kuchnia użytkowana jest samodzielnie wspólnie*) przez :....II. POTWIERDZENIE JEDNOSTKI ZARZĄDZAJĄCEJ LOKALEM Złocieniec, dnia...20... r.... (pieczątka i podpis) III. MIEJSCE ZAMIESZKANIA W OKRESIE OSTATNICH PIĘCIU LAT 1 2 3 4 5 Lp Imię i nazwisko Miejsce zamieszknia (adres) Okres zamieszkania (od - do) 1 2 3 4
IV. Majątek (należy wpisać stan majątkowy wnioskodawcy, wskazując jednocześnie tytuł prawny (np. własność, użytkowanie wieczyste); jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową) Nieruchomości nieruchomość przeznaczona do stałego zamieszkiwania przez wnioskodawcę (nieruchomość zabudowana domem mieszkalnym lub mieszkanie) (należy podać adres, powierzchnię działki, domu, mieszkania w m 2 i szacunkową wartość) nieruchomość rolna (należy podać adres, powierzchnię w hektarach, szacunkową wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego) inne nieruchomości (należy podać adres, powierzchnię w hektarach lub w m 2, szacunkową wartość i sposób wykorzystania) Pozostały majątek oszczędności (należy wpisać wartość nominalną i walutę kwot znajdujących się na rachunkach bankowych oraz posiadanych zasobów pieniężnych w gotówce) papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych, polisolokaty (należy wpisać rodzaj i wartość nominalną lub szacunkową) wierzytelności (w przypadku wierzytelności pieniężnych należy wpisać należność (kwotę pieniężną) przypadającą od innej osoby lub osób oraz termin, w jakim powinna być zapłacona; w przypadku wierzytelności niepieniężnych należy podać obowiązek niepieniężny, który ma spełnić inna osoba lub osoby, jego wartość szacunkową i termin jego spełnienia; należy także wskazać sposób zabezpieczenia wierzytelności, np. weksel, hipoteka, przewłaszczenie na zabezpieczenie) inne przedmioty wartościowe (ruchomości) o wartości wyższej niż 5.000 zł, np. samochody i inne pojazdy mechaniczne, maszyny, urządzenia elektroniczne, biżuteria, sprzęt RTV i AGD (należy wpisać nazwę, rodzaj/typ, rok produkcji oraz szacunkową wartość każdego przedmiotu odrębnie)
Dochody i źródła utrzymania wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (za okres 12 miesięcy roku poprzedniego) (należy wpisać odrębnie dla każdej osoby wszystkie dochody brutto i źródła utrzymania np. z tytułu wynagrodzenia za pracę, emerytury, renty, działalności wykonywanej osobiście - w tym z wykonania umów cywilnoprawnych, pełnienia obowiązków społecznych lub obywatelskich, zasiadania w zarządach, radach nadzorczych i komisjach osób prawnych, z praw autorskich, pokrewnych, praw własności przemysłowej oraz innych praw twórcy, z najmu, dzierżawy, dywidend, dopłat do produkcji rolniczej i działów specjalnych produkcji rolnej, alimentów, zasiłków ze świadczeń pomocy społecznej w tym: zasiłków rodzinnych, świadczeń pielęgnacyjnych i zasiłków pielęgnacyjnych) Imię i nazwisko Z jakiego tytułu Dochód roczny brutto (należy podać wysokość dochodu i właściwy okres rozliczeniowy) 1 2 3 Wnioskodawca Zobowiązania i stałe wydatki (należy wpisać np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku) WYMAGANE DOKUMENTY: 1. PiT, 2. orzeczenie o niepełnosprawności lub inne zaświadczenie potwierdzające długotrwałą, przewlekłą chorobę. Oświadaczam, że moje zaległości z tytułu czynszu mieszkaniowego, na dzień złożenia niniejszego druku wynoszą... Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych i innych zawartych w powyższym wniosku dla potrzeb niezbędnych do rozpatrzenia wniosku o przydział lokalu mieszkalnego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia1997 roku o ochronie danych osobowych; tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.). Uwaga: Niniejszy wniosek należy aktualizować co roku do dnia 31 stycznia. W przypadku braku aktualizacji wniosku nie będzie on rozpatrywany. Istotne zmiany dot. np.: stanu rodziny, stanu zdrowia, dochodu itp. należy aktualizować na druku aktualizacyjnym i złożyć niezwłocznie w sekretariacie Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej Sp. z o.o. w Złocieńcu ul. Piaskowa 1 Świadoma(y) odpowiedzialności karnej, oświadczam, że podane dane w powyższym wniosku są prawdziwe. *) niepotrzebne skreślić... (podpis czytelny)
V. SPOSÓB ROZSTRZYGNIĘCIA I UZASADNIENIE... Złocieniec, dnia 20... r. VI. ADNOTACJE O OSTATECZNYM ZAŁATWIENIU SPRAWY (podpis) 1. Pani/ Panu...decyzją z dnia... zostało przydzielone mieszkanie nr...w domu nr... przy ulicy...... w... kategorii M -... składające się z... izb o powierzchni uzytkowej... m 2,, w tym pokoju(ów) o powierzchni... m 2, 2. Wniosek Pani/Pana... o przydziale mieszkania został załatwiony odmownie, o czym wnioskodawcę powiadomiono pismem nr... z dnia... Data... 20... r.... (podpis) VII. OPINIA O WARUNKACH LOKALOWYCH LUB INNE UWAGI Data... 20...r.... (podpis)