Wniosek o przyznanie po yczki Bi goraj, dnia Wp yn o do Funduszu dnia:.., numer kolejny wniosku... Dane wnioskodawcy 1 Imi i Nazwisko lub nazwa firmy 2 Adres zamieszkania lub siedziby Forma prawna dzia alno ci 3 4 Forma opodatkowania 5 Czy Wnioskodawca jest podatnikiem podatku VAT 6 Telefon 7 Faks 8 Adres email 9 nr NIP 10 Nr REGON osoba fizyczna prowadz ca dzia alno gospodarcz spó ka cywilna przedsi biorców spó ka prawa handlowego inna (jaka?.) rycza t od przychodów ewidencjonowanych karta podatkowa zasady ogólne ksi ga przychodów i rozchodów ksi gi handlowe Zwracam si z pro b o udzielenie po yczki w wysoko ci: z (s ownie:. z otych). Okres sp aty po yczki: (ilo miesi cy), w tym proponowana karencja w miesi cach (max. 3 mce). Przeznaczenie po yczki Planowane zakupy w ramach projektowanej inwestycji Kwota % I. Wydatki w ramach po yczki (Prosz wymieni co b dzie zakupione ze rodków z po yczki), z tego: II. Nak ady w ramach rodków w asnych, z tego: Suma Nak adów (I+II) 1
Charakterystyka dotychczasowej dzia alno ci przedsi biorstwa Data rozpocz cia dzia alno ci Rodzaj prowadzonej dzia alno ci gospodarczej Opis aktualnie prowadzanej dzia alno ci gospodarczej, w tym uszczegó owienie g ównego przedmiotu dzia alno ci Miejsca prowadzenia dzia alno ci gospodarczej Zatrudnienie u Wnioskodawcy na dzie sk adania wniosku Posiadane uprawienia, zezwolenia, np. licencje, koncesje, itp. 5. Maj tek trwa y zwi zany z prowadzon dzia alno ci gospodarcz (np. nieruchomo ci, park maszynowy, zasoby technologiczne, itp. Lp. Rodzaj Lokalizacja Warto Obci enia na czyj rzecz i w jakiej wysoko ci 6. Wykaz posiadanych rachunków bankowych: Lp. Bank Numer rachunku 7. Informacja o kredytach zaci gni tych w bankach, leasingu, por czenia na rzecz osób trzecich Lp. Nazwa wierzyciela Rodzaj wierzytelno ci Kwota Termin Miesi czna zad u enia sp aty rata 2
8. Do wiadczenie i zasoby ludzkie Do wiadczenie wnioskodawcy (wykszta cenie, przebieg pracy zawodowej, tradycje rodzinne, itp.) Do wiadczenie pracowników (wykszta cenie i przygotowanie zawodowe pracowników, w tym kadra zarz dzaj ca, pozostali pracownicy) 9. ród a zaopatrzenia / rynki zbytu Dostawcy produktów i us ug (wymieni g ównych, okre li ich udzia procentowy, sposób i termin zap aty) Lp. Nazwa dostawcy i adres Produkt / us uga Data rozpocz cia wspó pracy Udzia w dostawach (%) Sposób i termin zap aty Odbiorcy produktów i us ug (wymieni g ównych, okre li ich udzia procentowy, sposób i termin zap aty) Lp. Nazwa odbiorcy i adres Opis konkurencji Produkt / us uga Data rozpocz cia wspó pracy Udzia w sprzeda y (%) Lp. Nazwa i adres Produkt / us uga Silne strony S abe strony Sposób i termin zap aty 3
10. Opis planowanego przedsi wzi cia Prosz opisa wp yw po yczki na aktualnie prowadzon dzia alno gospodarcz, w tym dzia ania marketingowe zwi zane z promocj inwestycji 1 Proponowane zabezpieczenia sp aty po yczki 1) Weksel w asny in blanco x 2) Por czenie osób trzecich 3) Przew aszczenie rzeczy ruchomych 4) Zastaw rejestrowy na rzeczach ruchomych 5) Blokada rodków na rachunku bankowym, w tym na lokacie 6) Hipoteka 7) Przelew wierzytelno ci, w tym z tytu u umowy ubezpieczenia 8) Akt notarialny o dobrowolnym poddaniu si po yczkobiorcy rygorowi egzekucji 9) Inne.... 1 Powi zania kapita owe z innymi podmiotami Nazwa, siedziba, forma prawna REGON / NIP/ PESEL Posiadane udzia y w % 4
1 Dane finansowe uproszczony bilans 1 Aktywa Okres poprzedzaj cy 2 A. Aktywa trwa e (I+II+III) I. Warto ci niematerialne i prawne II. Rzeczowe aktywa trwa e (1+2+3+4+5) grunty budynki i budowle urz dzenia techniczne i maszyny rodki transportu 5. pozosta e rodki trwa e III. Pozosta e aktywa trwa e B. Aktywa obrotowe (I+II+III+IV) I. Zapasy II. Nale no ci krótkoterminowe III. rodki pieni ne IV. Pozosta e aktywa obrotowe Aktywa razem (A+B) Na. Pasywa Okres poprzedzaj cy 2 C. Kapita (fundusz) w asny D. Zobowi zania i rezerwy na zobowi zania (I+II+III+IV) I. Rezerwy na zobowi zania II. Zobowi zania d ugoterminowe (1+2) Kredyty i po yczki Pozosta e III. Zobowi zania krótkoterminowe (1+2+3) Z tytu u dostaw i us ug Kredyty i po yczki Pozosta e IV. Rozliczenia mi dzyokresowe Pasywa razem (C+D) Na. Nie ma obowi zku wype nia si w przypadku wniosku do 20.000 z oraz nowo za o onych dzia alno ci, Stan na koniec ostatniego zako czonego roku obrotowego, np. na 312008 r. Stan na koniec ostatniego zamkni tego miesi ca poprzedzaj cego dzie z o enia wniosku Okres bie cy 3 Na.. Okres bie cy 3 Na.. 5
1 Dane finansowe rachunek zysków i strat 1 Okres poprzedzaj cy 2 Na. I. Przychody ze sprzeda y i zrównane z nimi (1+2) Przychody ze sprzeda y towarów i us ug Pozosta e przychody II. Koszty uzyskania przychodu (1+2+3+4) Zakup towarów i materia ów wg cen zakupu Koszty uboczne zakupu Pozosta e koszty, w tym:: amortyzacja odsetki od kredytów czynsz za lokal Warto remanentu zapasów na pocz tek okresu minus warto remanentu na dany dzie III. Dochód (strata) brutto (III) 5. Podatek dochodowy IV. Wynik finansowy netto (III5) Okres bie cy 3 Na.. Nie ma obowi zku wype nia w przypadku nowo za o onych dzia alno ci Stan na koniec ostatniego zako czonego roku obrotowego, np. na 312008 r. Stan na koniec ostatniego zamkni tego miesi ca poprzedzaj cego dzie z o enia wniosku. Prawdziwo powy szych danych potwierdzam w asnor cznym podpisem pod rygorem odpowiedzialno ci karnej z art. 297 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U.Nr 88, poz.553 z pó n. zm.). O wiadczam, e nie spe niam kryteriów zagro onego przedsi biorstwa w rozumieniu przepisu art. 1 (7) Rozporz dzenia Komisji (WE) nr 800/2008. O wiadczam, e zapozna em si tre ci Szczegó owego Regulaminu Udzielania Po yczek z Funduszu Po yczkowego, okre laj cego warunki udzielania po yczek przez Bi gorajsk Agencj Rozwoju Regionalnego SA i akceptuje jego wszystkie postanowienia. Niniejszym jako Beneficjent o wiadczam, e wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bi gorajsk Agencj Rozwoju Regionalnego SA oraz Lubelsk Agencj Wspierania Przedsi biorczo ci zgodnie z ustaw o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 138 poz. 883 z 1997 r. z pó n. zm.), tj. ewidencjonowania, przechowywania oraz opracowania w zakresie zwi zanym z realizacj procesu otrzymywania i wykorzystywania po yczki. Zgoda wspó ma onka na zaci gni cie po yczki:. (Podpis wnioskodawcy )... (Podpis wspó ma onka Wnioskodawcy) 6
Lista dodatkowych za czników do wniosku w zale no ci od rodzaju, formy i okresu prowadzonej dzia alno ci Lp. Rodzaj dokumentu Kwota Po yczki Data z o enia dokumentu w Funduszu (wype nia pracownik Funduszu) do 50tys z Dokumenty stwierdzaj ce statut prawny, uprawniaj ce do prowadzenia dzia alno ci gospodarczej, upowa niaj ce osoby podpisuj ce wniosek do sk adania o wiadcze woli Za wiadczenie o wpisie do ewidencji dzia alno ci gospodarczej + + Statut lub umowa spó ki + 1 + 1 Odpis z KRS + 1 + 1 Za wiadczenie o nadaniu numeru REGON + + Za wiadczenie o nadaniu numeru NIP + + Inne dokumenty ród owe Roczne oraz bie ce sprawozdania finansowe wraz z informacjami dotycz cymi przyj tych zasad rachunkowo ci (bilans, rachunek zysków i strat) powy ej 50tys z + 2 + 2 Roczne oraz bie ce zestawienie przychodów i kosztów, na + 3 + 3 podstawie podatkowej ksi gi przychodów i rozchodów Ewidencja zakupów, Ewidencja sprzeda y + 4 + 4 Ewidencja rodków trwa ych + + Roczne deklaracje podatkowe (PIT/CIT) + + Deklaracja VAT 7 za ostatni zako czony miesi c + + Sprawozdania finansowe wg wzorów funduszu Bilans + + Rachunek zysków i strat + + Dokumenty uzasadniaj ce przyj te prognozy na okres kredytowania (np. umowy, kontrakty, zlecenia, porozumienia, zezwolenia, koncesje) 5. Za wiadczenia o stanie zobowi za podatkowych wobec bud etu pa stwa i ZUS 6. Opinie banków i innych instytucji finansowych obs uguj cych Wnioskodawc o stanie zad u enia, przebiegu sp at zobowi za, obci enia rachunków tytu ami egzekucyjnymi + + 0 + 5 0 + 5 7. Dokumenty potwierdzaj ce w asno albo umowy najmu lub + + dzier awy miejsc prowadzenia dzia alno ci gospodarczej 8. Dokumenty dotycz ce propozycji zabezpieczenia po yczki + + 9. Inne dokumenty wymagane przez Fundusz 0 0 1 dotyczy podmiotów prowadz cych dzia alno gospodarcz w postaci spó ek 2 dotyczy podmiotów prowadz cych ksi gi handlowe 3 dotyczy podmiotów prowadz cych podatkow ksi k przychodów i rozchodów 4 dotyczy podmiotów p ac cych zrycza towany podatek od przychodów ewidencjonowanych 5 fakultatywnie w przypadku nowo za o onych dzia alno ci + dokumenty obowi zkowe 0 dokumenty fakultatywne Dokumenty wymagane z powy szej listy nale y uzgodni z Funduszem Po yczkowym 7
Wype nia pracownik Funduszu Po yczkowe BARR SA Po yczka przeznaczona b dzie na nast puj ce cele: a. Inwestycyjne b. Obrotowe c. Inwestycyjno obrotowe d. Tworzenie nowego przedsi wzi cia do 3 miesi cy e. Rozszerzenie dzia alno ci (ekspansja) dla prowadz cych dzia alno powy ej 3 miesi cy Wielko przedsi biorstwa Wnioskodawcy*: Mikro Przedsi biorstwo Ma e Przedsi biorstwo rednie Przedsi biorstwo Inne jakie? * Nale y okre li na podstawie art. 2 Za cznika I do Rozporz dzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 06.08.2008 r. uznaj ce niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne rozporz dzenie w zakresie wy cze blokowych) Za czniki do wniosku o po yczk :.... 5.. 6.. 7.. 8. Wniosek przyj 8
BARR S.A. Informacje o Po yczkobiorcy i wspó ma onku* I. Dane osobowe Po yczkobiorcy: Imi i nazwisko Po yczkobiorcy... Adres zamieszkania:... PESEL, Seria i numer dowodu osobistego:..... Telefon:.. 5. Wykszta cenie:.., Kierunek/ zawód:.. 6. Stan cywilny:.., Ilo osób we wspólnym gospodarstwie:... 7. Dodatkowe zatrudnienie lub ród o dochodu Po yczkobiorcy... O wiadczam, e nie by em/ by am* karany s downie i nie* jest w stosunku do mnie toczone post powanie s dowe, nakazowe*. /data i podpis Po yczkobiorcy/ O wiadczenie wspó ma onka Po yczkobiorcy II. Dane osobowe wspó ma onka: Imi i nazwisko Wspó ma onka:... Adres zamieszkania:... PESEL, Seria i numer dowodu osobistego:..... Telefon:.. 5. Wykszta cenie:.., Kierunek/ zawód:.. 6. O wiadczam, e: a) Jestem/nie jestem zatrudniony/a w... b) Moje miesi czne wynagrodzenie wynosi brutto/netto*... c) O wiadczam, e nie by em/ by am* karany s downie i nie* jest w stosunku do mnie toczone post powanie s dowe, nakazowe*. d) O wiadczam, e wyra am zgod na zaci gni cie po yczki przez mojego wspó ma onka na warunkach okre lonych we wniosku. /data i podpis wspó ma onka Po yczkobiorcy/ O wiadczenie o zobowi zaniach finansowych i posiadanym maj tku Po yczkobiorcy i wspó ma onka* O wiadczamy, e stosunki maj tkowe ma e skie s uregulowane na zasadach: ustawowej wspólno ci maj tkowej rozdzielno ci maj tkowej inne. Zobowi zania (w tym po yczki, kredyty, por czone weksle, por czenia cywilne udzielone przez Po yczkobiorc /Wspó ma onka i innych cz onków rodziny pozostaj cych we wspólnym gospodarstwie domowym): Lp. 5. Nazwa wierzyciela Rodzaj wierzytelno ci Kwota zad u enia Termin sp aty Miesi czn a rata 9
BARR S.A. Posiadam / Nie posiadam zobowi zania z tytu u obowi zku alimentacyjnego, którego wielko wynosi: miesi cznie..z otych. Informacje o posiadanym maj tku, wchodz cym w sk ad ma e skiej wspólno ci maj tkowej lub stanowi cy maj tek osobisty: a) nieruchomo ci Lp. Rodzaj i adres Warto Obci enia b) ruchomo ci, lokaty, papiery warto ciowe i inne: Lp. Rodzaj i adres Warto Obci enia Prawdziwo powy szych danych potwierdzamy w asnor cznym podpisem pod rygorem odpowiedzialno ci karnej z art.297 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553)....... data i podpis Po yczkobiorcy * niepotrzebne skre li data i podpis wspó ma onka Po yczkobiorcy WYPE NIA PO YCZKOBIORCA ORAZ WSPÓ MA ONEK O wiadczam e: Poza zobowi zaniami i obci eniami ujawnionymi powy ej, nie ci na mnie istotne zobowi zania lub obci enia na rzecz jakichkolwiek osób. Nie zalegam z wykonywaniem zobowi za na rzecz jakichkolwiek osób, nie zalegam równie z p aceniem podatków, sk adek ZUS/KRUS oraz innych obci e publicznoprawnych, p aceniem alimentów, ani te sp at kredytu bankowego. Znam warunki Umowy Po yczki i Regulamin Funduszu Po yczkowego oraz wynikaj ce z nich obowi zki Po yczkobiorcy. Dane podane w niniejszym O wiadczeniu s zgodne ze stanem faktycznym. 5. Wyra am zgod na udost pnienie powy szych danych Por czycielom. 6. Wyra am zgod na umieszczenie moich danych osobowych w bazie danych Bi gorajskiej Agencji Rozwoju Regionalnego S.A. w celu wywi zania si z umowy oraz wyra am zgod na korzystanie z nich w celach marketingowych i promocyjnych Funduszu, jednocze nie przyjmuj do wiadomo ci, ze podanie przeze mnie danych jest dobrowolne, i e przys uguje mi prawo wgl du do nich oraz ich poprawienia. Data Podpis Po yczkobiorcy..... Podpis wspó ma onka. WYPE NIA WSPÓ MA ONEK PO YCZKOBIORCY O wiadczam e: Wyra am zgod na zaci gni cie przez mojego wspó ma onka po yczki z Funduszu Po yczkowego BARR S.A. do kwoty.. z (s ownie:.. ). Wyra am zgod na wystawienie weksla in blanco przez mojego wspó ma onka tytu em zabezpieczenia po yczki. Data Podpis wspó ma onka Po yczkobiorcy.. 10