MINISTERSTWO ZDROWIA CENTRUM SYSTEMÓW INFORMACYJNYCH OCHRONY ZDROWIA Nazwa i adres podmiotu wykonującego działalność leczniczą. MZ- Nazwa i adres przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego Numer księgi rejestrowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. TERYT podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Kod podmiotu tworzącego (część III) Kod formy organizacyjnoprawnej (część IV) Sprawozdanie o działalności i pracujących w podstawowej ambulatoryjnej opiece zdrowotnej Przekazać do dnia 204.03.5 Za pomocą portalu http//csioz.gov.pl (z danymi za rok 203) REGON przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego/praktyki zawodowej (4-znakowy) TERYT przedsiębiorstwa leczniczego/praktyki zawodowej Rodzaj działalności leczniczej (część VI sytemu resortowych kodów identyfikacyjnych) Wypełniać tylko w przypadku sporządzania sprawozdania oddzielnie dla każdej jednostki organizacyjnej. Nazwa jednostki organizacyjnej Kod resortowy identyfikujący jednostkę organizacyjną (część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych) TERYT jednostki organizacyjnej Obowiązek przekazywania danych statystycznych wynika z art. 30 pkt 3 ustawy z dnia 29 czerwca 995 o statystyce publicznej (Dz. U. z 202 r. poz. 59) Za prawidłowe sporządzenie sprawozdania odpowiada kierownik jednostki. Podstawę wypełniania formularza stanowi dokumentacja medyczna, której obowiązek prowadzenia dotyczy wszystkich jednostek ochrony zdrowia. Przed wypełnieniem sprawozdania należy zapoznać się z objaśnieniami znajdującymi się na stronie www.csioz.gov.pl. Sprawozdanie wypełniają tylko podmioty lecznicze mające podpisany kontrakt z NFZ na podstawową opiekę zdrowotną. Definicje: Wizyta świadczenie udzielone w warunkach ambulatoryjnych domowych przez osobę wykonującą inny zawód medyczny niż lekarz, lekarz dentysta lub psycholog. Porada świadczenie udzielone w warunkach ambulatoryjnych, w warunkach domowych przez, lekarza, lekarza dentystę lub psychologa Dziecko do. roku życia (tzw. wiek niemowlęcy) czyli do 364. dnia życia. Dział. Opieka profilaktyczna nad dziećmi do lat 3 Uwaga! W dziale tym nie należy wykazywać porad udzielonych dzieciom chorym. a. Porady profilaktyczne Wyjaśnienia do tabeli a: w rubryce należy wykazać liczbę dzieci do roku, którym lekarz udzielił pierwszej porady w ich życiu, w rubryce 2 należy wykazać liczbę dzieci, którym lekarz pierwszej porady w ich życiu udzielił w okresie do 4. dnia życia, w rubryce 3 należy wykazać liczbę dzieci, którym lekarz udzielił pierwszej porady w ich życiu w okresie od 2. do 4. tygodnia życia, w rubryce 4 należy wykazać liczbę dzieci, którym lekarz udzielił pierwszej porady w ich życiu po. do. miesiąca życia, w rubryce 5 należy wykazać wszystkie badania profilaktyczne, których udzielił lekarz dzieciom do lat 3, w rubryce 6 należy wykazać wszystkie badania profilaktyczne, których lekarz udzielił dzieciom w pierwszym roku życia. Porady udzielone przez lekarzy dzieciom zdrowym po raz pierwszy (pierwsza porada w życiu dziecka) po raz następny Poradnia/gabinet podstawowej opieki zdrowotnej razem do 4. dnia w wieku od 2. do 4. tygodnia miesięcy razem do lat 3 w wieku do roku 0 2 3 4 5 6
Ciąg dalszy działu. b. Wizyty profilaktyczne pielęgniarek i położnych Wyjaśnienia do tabeli b: w rubryce należy wykazać liczbę dzieci do roku, które położna odwiedziła po raz pierwszy w ich życiu, w rubryce 2 należy wykazać liczbę dzieci, które położna odwiedziła po raz pierwszy do 4. dnia ich życia, w rubryce 3 należy wykazać liczbę dzieci, które położna odwiedziła po raz pierwszy po ukończeniu 2. tygodnia życia, w rubryce przed ukończeniem 6. tygodnia życia, w rubryce 4 należy wykazać wszystkie wizyty położnych i pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych u dzieci do lat 3, w rubryce 5 należy wykazać liczbę następnych wizyt położnych i pielęgniarek środowiskowo-rodzinnych u dzieci do 6. tygodnia życia. Poradnia/gabinet pielęgniarki/położnej podstawowej opieki zdrowotnej Wizyty pielęgniarek i położnych u dzieci zdrowych po raz pierwszy (pierwsza wizyta w życiu dziecka) razem w. roku życia w wieku po raz następny (liczba wizyt następnych) do 6. tygodnia do 4. dnia od 2 do 6 do lat 3 tygodni 0 2 3 4 5 Dział 2. Profilaktyczne badania lekarskie dzieci i młodzieży Uwaga! W kolumnie 2 należy wykazywać tylko te dzieci, które zostały zbadane w terminie (zgodnie z programem badań profilaktycznych). A. Badania profilaktyczne niemowląt do roku życia. Wiek Liczba niemowląt podlegających badaniu zbadanych karmionych piersią 0 2 3 0-4 doba -6 tydzień 2 2-6 miesiąc 3 9 miesiąc 4 2 miesiąc 5 B. Badania dzieci Wiek / klasa Liczba dzieci podlegających badaniu Liczba dzieci zbadanych liczba uczniów zbadanych na terenie szkoły 0 2 3 2 lata x 4 lata 2 x 6 lat / klasa 0 3 0 lat / klasa III 4 3 lat / I klasa gimnazjum 5 6 lat / I klasa szkoły ponadgimnazjalnej 6 8 9 lat / ostatnia klasa szkoły ponadgimnazjalnej 7
Dział 3. Dane o stanie zdrowia dzieci i młodzieży w wieku 0 8 lat będących pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinnego) Osoby, więcej niż jedno schorzenie, powinny być wykazane w odpowiednich wierszach (od 02 do 27), natomiast w wierszach 0 i 28 każdą osobę należy wykazać jeden raz. W kolumnie powinny być wykazane schorzenia zarówno w okresie sprawozdawczym, jak i w latach ubiegłych; w kolumnie 7 wykazujemy schorzenia po raz pierwszy w okresie sprawozdawczym. Rozpoznanie (kod rozpoznania wg ICD 0) Razem schorzenia ogółem (stan w dniu 3 XII) z tego w wieku 0 2 3 4 5 9 0 4 5 8 Z kolumny schorzenia po raz pierwszy w okresie sprawozdawczym 0 2 3 4 5 6 7 Ogółem 0 Nowotwory C00-C97, D00-D48 02 Niedokrwistości D50-D59 03 Choroby tarczycy E00-E07 04 Cukrzyca E0-E4 05 Niedożywienie E40-E46 06 Otyłość E65-E68 07 Zaburzenia odżywiania F50 08 Upośledzenie umysłowe F70-F79 09 Padaczka G40 0 Dziecięce porażenie mózgowe G80 Zaburzenia refrakcji i akomodacji oka H52 2 Choroba nadciśnieniowa I0-I5 3 Alergie dychawica oskrzelowa J45 4 pokarmowe K52.2 5 skórne L27.2 6 Zniekształcenia kręgosłupa M40-M4 7 Choroby układu moczowego N00-N23 8 układu nerwowego Q00-Q07 9 Wady rozwojowe układu krążenia Q20-Q28 20 narządów płciowych Q50-Q56 2 aberracje chromosomowe Q90-Q99 22 Inne Q65-Q79 23 Zaburzenia rozwoju R62 24 fizycznego R62.8 25 psychomotorycznego R62.0 26 Trwałe uszkodzenia narządu ruchu R26.2 27 Pacjenci z innymi (niż wymienione powyżej) schorzeniami wymagający opieki czynnej 28 *Wszystkie uszkodzenia bez względu na przyczynę powodującą niepełnosprawność. Liczba dzieci i młodzieży będących pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinnych) stan w dniu 3.2. zgodnie ze złożonymi deklaracjami.
Dział 4. Dane o stanie zdrowia osób w wieku 9 lat i więcej będących pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinnego) Uwaga! W dziale tym wykazujemy liczbę osób w poszczególnych schorzeniach, a nie liczbę porad. Osoby, więcej niż jedno schorzenie, powinny być wykazane w odpowiednich wierszach (od 02 do 8), natomiast w wierszu 0 każdą osobę należy wykazać jeden raz. W kolumnie powinny być wykazane schorzenia zarówno w okresie sprawozdawczym, jak i w latach ubiegłych. W kolumnie 6 wykazujemy schorzenia po raz pierwszy w okresie sprawozdawczym. Rozpoznanie (kod rozpoznania wg ICD0) Osoby, schorzenia ogółem (stan w dniu 3 XII) w wieku Z kolumny 9 34 35 54 55 64 65 i więcej schorzenia po raz pierwszy w okresie sprawozdawczym 0 2 3 4 5 6 Ogółem 0 Gruźlica A5-A9, B90 02 Nowotwory C00-C97, D00-D48 03 Choroby tarczycy E00-E07 04 Cukrzyca E0-E4 05 leczeni insuliną 06 Niedokrwistość D50-D64 07 Choroby obwodowego układu nerwowego G50-G59 08 Choroby układu krążenia I00-I99 09 przewlekła choroba reumatyczna I05-I09 0 choroba nadciśnieniowa I0-I5 choroby naczyń mózgowych I60-I69 2 niedokrwienna choroba serca I20-I25 3 z wiersza 3 przebyty zawał serca I25.2 4 Przewlekły nieżyt oskrzeli, dychawica oskrzelowa J40-J47 5 Przewlekłe choroby układu trawiennego K25-K93 6 Choroby układu mięśniowo-kostnego i tkanki łącznej M00-M99 7 Pacjenci z innymi schorzeniami wymagający opieki czynnej 8 Liczba osób w wieku 9 lat i więcej będących pod opieką lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (rodzinnych) stan w dniu 3.2. zgodnie ze złożonymi deklaracjami. Liczba pacjentów wykazanych w wierszu kolumnie powinna być mniejsza od liczby osób będących pod opieką POZ.
Dział 5. Pracujący w podstawowej opiece zdrowotnej Udzielający świadczeń ogółem (w osobach, stan w dniu 3 XII) W tym zatrudnieni na podstawie stosunku pracy ) razem (w osobach) z kolumny 2 zatrudnieni w pełnym wymiarze czasu pracy stan w dniu 3 XII opłacone godziny pełnoi niepełnozatrudnionych w ciągu roku Pracujący w ramach umowy cywilnoprawnej (w osobach, stan w dniu 3 XII) 0 2 3 4 5 Lekarze razem lekarze rodzinni 2 pediatrzy 3 inni specjaliści (zatrudnieni w podstawowej opiece zdrowotnej) Pielęgniarki ogółem 5 środowiskowe rodzinne 6 środowiskowe nauczania i wychowania opieki długoterminowej 8 Położne 9 środowiskowe 0 4 7 Osoby prowadzące (będące właścicielami) prywatne gabinety, praktyki lekarskie, pielęgniarskie oraz położnych, a także właściciele zakładów niepublicznych, powinny być wykazane tylko w rubryce. ) Zatrudnieni na podstawie: umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania (zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 974 r. Kodeks pracy (Dz. U. z 998 r. Nr 2, poz. 94, z późn. zm.)). Obciążenie respondentów Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na przygotowanie danych dla potrzeb wypełnienia formularza Proszę podać szacunkowy czas (w minutach) przeznaczony na wypełnienie formularza 2... (imię, nazwisko i telefon która sporządziła sprawozdanie)... (miejscowość i data)... (imię i nazwisko osoby działającej w imieniu sprawozdawcy)