Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) w przekazach historycznych. Część I. Patogeneza i diagnostyka

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 5, zeszyt 3, 162-168, 2012 Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) w przekazach historycznych. Część I. Patogeneza i diagnostyka WITOLD MALINOWSKI, PIOTR JÓŹWIAK Streszczenie Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) stanowi jedną z ważniejszych przyczyn umieralności i zachorowalności bliźniąt jednokosmówkowych. Przyczyny jego wystąpienia i objawy diagnostyczne były stopniowo wyjaśniane przez wiele lat. Pierwszy w świecie opis tego zespołu znajduje się prawdopodobnie w Biblii, w Starym Testamencie, w Księdze Rodzaju wersety 20-26 i dotyczy porodu Ezawa i Jakuba potomków Izaaka i Rebeki. Pierwszy wizerunek bliźniąt urodzonych z TTTS pochodzi natomiast z 1617 roku. Wówczas to Panu Jacobowi Dirkszoon de Graeff, burmistrzowi Amsterdamu urodziły się męskie bliźnięta, które zmarły wkrótce po porodzie. Nieznany nam z nazwiska i imienia malarz z Muiderslot uwiecznił ich podobieństwa na płótnie w sposób tak realistyczny, że pozwala na rozpoznanie bliźniąt urodzonych z zespołu TTTS i odróżnienie dawcy od biorcy. Największe jednak zasługi w badaniach nad TTTS oraz zrozumieniu patomechanizmów odpowiedzialnych za jego wystąpienie należą się niewątpliwie Friedrichowi Schatzowi (1841-1920), położnikowi z Rostocku. Wykazał on nie tylko obecność w łożysku jednokosmówkowym różnych rodzajów anastomoz, w tym również tętniczo-żylnych, ale także ich związek z wystąpieniem zespołu TTTS u bliźniąt. Dopiero jednak z chwilą pojawienia się w II połowie 20. wieku ultrasonografii stało się możliwe przedporodowe rozpoznanie tego zespołu. Słowa kluczowe: historia, ciąża bliźniacza, zespół przetoczenia krwi między płodami Powikłaniem charakterystycznym wyłącznie dla ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jest zespół przetoczenia krwi pomiędzy płodami (twin to twin transfusion syndrome TTTS ). Powstaje w wyniku śródciążowego transferu pełnej krwi od jednego z płodów ( dawcy ) do drugiego ( biorcy ), przez głębokie, występujące w kosmkach końcowych, pośrednie anastomozy tętniczo-żylne. Z uwagi na znaczne różnice ciśnień panujące w tych naczyniach, przepływ krwi może być tylko jednokierunkowy, z tętnicy do żyły, prowadząc do nierównowagi hemodynamicznej. U "dawcy" rozwija się stopniowo hipotrofia, hipotonia, hipowolemia, niedokrwistość i spowodowane oligurią małowodzie w jego otoczeniu, zaś u "biorcy" hipertrofia, hipertensia, hiperwolemia, policytemia, a w jego worku owodniowym spowodowane poliurią wielowodzie, w 50% ostre [1]. Zespół TTTS występuje prawie wyłącznie w ciąży jednozygotycznej jednokosmówkowej, a niezmiernie rzadko w jednozygotycznej dwukosmówkowej. Po porodzie rozpoznanie tego zespołu opiera się na stwierdzeniu u bliźniąt różnicy w masach ciała > 20%, w stężeniach hemoglobiny > 5 g/dl (dotyczy < 25% przypadków, średnia różnica 3-4 g/dl), w Ht > 20%, obecności pojedynczego łożyska (jednokosmówkowe) z anastomozami tętniczo-żylnymi. W ocenie makroskopowej urodzonych bliźniąt najbardziej widocznymi objawami są: blade powłoki u mniejszego hipotroficznego płodu ( dawca ) i nadmiernie zaczerwienione u drugiego hipertroficznego i często obrzękniętego ( biorca ). [2]. Pierwszy w świecie opis porodu bliźniąt z TTTS znajduje się prawdopodobnie w Starym Testamencie, w Księdze Rodzaju wersety 20-26, w których opisane są dzieje potomków Izaaka, syna Abrahama [3]. 20 Izaak miał czterdzieści lat, gdy wziął sobie za żonę Rebekę, córkę Betuela, Aramejczyka z Paddan-Aram, siostrę Labana Aramejczyka. 21 Izaak modlił się do Pana za swą żonę, gdyż była ona niepłodna. Pan wysłuchał go, i Rebeka, żona Izaaka, stała się brzemienna. 24 Kiedy nadszedł czas porodu, okazało się, że w łonie jej były bliźnięta. 25 I wyszedł pierwszy syn czerwony, cały pokryty owłosieniem, jakby płaszczem; nazwano go więc Ezaw. 26 Zaraz potem ukazał się brat jego, trzymający Ezawa za piętę; dano mu przeto imię Jakub. Izaak miał lat sześćdziesiąt, gdy mu się oni urodzili. Panuje przekonanie, że opisane tam wydarzenia historyczne obejmują lata 2000-1700 przed Chrystusem, czyli okres czasu przypadający na średnią epokę brązu [4]. Obecnie wiemy, że w przypadku wystąpienia zespołu przetoczenia krwi między płodami, płód biorca ze względu na obecność policytemii, a więc wysokiego stężenia hemoglobiny i liczby krwinek czerwonych w jego surowicy krwi rodzi się nadmiernie różowy (I wyszedł pierwszy syn czerwony). Prawie 100% bliźniąt z ciąży powikłanej zespołem przetoczenia krwi między płodami rodzi się przed terminem [5]. Jedną z dobrze widocznych zewnętrznych cech płodu urodzonego przedwcześnie stanowi nadmierne owłosienie jego ciała. Meszek (lanugo), którym pokryte jest ciało urodzonego noworodka, stanowi odzwierciedlenie jego niedojrzałości (cały pokryty owłosieniem, jakby płaszczem) [6]. Katedra Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Pomorski Uniwersytet Medycznego w Szczecinie

Zespół przetoczenia krwi między płodami w przekazach historycznych. Część I. Patogeneza i diagnostyka 163 Zespół przetoczenia krwi związany jest prawie wyłącznie z ciążą jednozygotyczną jednokosmówkową, tak dwu- jak i jednoowodniową [7]. Fakt ten został również pośrednio potwierdzony w Biblii (Zaraz potem ukazał się brat jego, trzymający Ezawa za piętę ). Oba płody były tej samej płci i rozwijały się we wspólnym worku owodniowym, bowiem Jakub trzymał Ezawa za piętę. Możliwość taka istnieje jedynie w przypadku obecności ciąży bliźniaczej jednoowodniowej, zawsze jednokosmówkowej, a więc niezbędnej dla powstania połączeń naczyniowych pomiędzy płodami i wystąpienia zespołu przetoczenia. Moim zdaniem, informacja zawarta w wersecie 25 w sposób jednoznaczny przedstawia pierwszy w świecie opis przedwczesnego porodu bliźnięcia biorcy. Pierwszy wizerunek bliźniąt urodzonych z TTTS pochodzi prawdopodobnie z 1617 roku. Wówczas to męskie bliźnięta urodziły się Panu Jacobowi Dirkszoon de Graeff, burmistrzowi Amsterdamu [8, 9]. Zapewne urodziły się żywe (na obrazie mają otwarte oczy), ale niestety zmarły wkrótce po porodzie. Zrozpaczony ojciec zlecił nieznanemu nam z nazwiska i imienia malarzowi z Muiderslot uwiecznienie ich podobieństwa na płótnie [10]. Malarz dokonał tego w sposób niezwykle wyrazisty i realistyczny, a różnica w zabarwieniu ich skóry (jedno blade, drugie nadmiernie czerwone) pozwala na rozpoznanie bliźniąt urodzonych z zespołu TTTS i odróżnienie dawcy od biorcy (ryc. 1). Ryc. 1. Męskie bliźnięta, dzieci Jacoba Dirkszoon de Graeff, burmistrza Amsterdamu. Autor nieznany 1617 r. Zamek Muiderslot koło Amsterdamu [10] W 2008 roku The Times zamieścił bardzo interesującą informację dotyczącą Tutankhamuna Bodies found in the tomb of 'boy king' Tutankhamun's tomb are twin daughters (ryc. 2] [11, 12]. Powszechnie uważa się, że faraon Tutankhamun nie mógł mieć dzieci, zmarł bowiem jeszcze przed osiągnięciem wieku dojrzałego i pozostawił tron swoim regentom Ay i Horemheb. W rzeczywistości był on już wystarczająco dorosły, aby mieć nawet więcej niż jedno dziecko. I tak zapewne było. W jego grobie Howard Carter znalazł drewnianą nieudekorowaną skrzyneczkę, która miała 61 cm długości. Wieko było pierwotnie zaplombowane, ale pieczęcie te zostały złamane już w starożytności. Wewnątrz pudełka były dwie człekokształtne trumienki, jedna mierząca 49,5 cm, a druga 57,7 cm umieszczone obok siebie, głową do stopy. Były pomalowane zwykłą czarną żywicą, zawierającą tylko jeden pozłacany napis Osiris. W pierwszej trumience znajdowała się tylko jedna dziecięca mumia, zaś w drugiej zmumifikowane zwłoki dwójki małych dzieci płci żeńskiej, zapewne bliźniąt. Jedno z nich miało długość 30 cm, a drugie 39,5 cm. Dzieci urodziły się prawdopodobnie martwe, 2-4 miesiące przed terminem. Były to zapewne dzieci Tutankhamuna i jego żony (a zarazem siostry) Ankhesenamun. W tej chwili istnieje wiele kontrowersji dotyczących przyczyny ich śmierci. Najczęściej wymienia się wady wrodzone związane z poczęciem ich przez rodzeństwo (brata i siostrę). Moim zdaniem istnieje duże prawdopodobieństwo, że były to bliźnięta urodzone z ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej powikłanej zespołem TTTS. Świadczą o tym chociażby: ta sama płeć, rozbieżna wielkość, poród martwy przed terminem. Brakuje tylko badania genetycznego lub choćby grup krwi, które potwierdziłyby ich jednozygotyczność. Część autorów uważa, że pierwszą osobą, która w 1609 roku opisała zespół przetoczenia krwi między płodami była położna Louise Bourgeois [13], cytowana przez Graetzer [14] i Ballantyne [15]. W swojej 43 obserwacji zanotowała, że bliźnię żeńskie urodziło się obrzęknięte. Ponieważ drugi prawidłowy płód był płci męskiej, to moim zdaniem wystąpienie TTTS było w tym przypadku mało prawdopodobne. Alexander Lebreton [16] w 1820 roku opisał przypadki kilku bliźniąt urodzonych jako drugie z bardzo interesującymi objawami One były w stanie, które ja nazywam omdleniem czarnego, żółtego i fioletowego koloru, co jest zwłaszcza rzadkie na podeszwie stóp Skóra była wysuszona. Natomiast u drugiego usta były obrzęknięte i sięgały aż do klatki piersiowej. Pomiary ciała były nieadekwatne. Po 12 godzinach otworzyłem zmarłego już noworodka i znalazłem wszystkie jamy serca przepełnione krwią. Żylny i tętniczy system były również wypełnione bardzo ciemną krwią, płuca miały taki sam ciemnoniebieski kolor. Kolejnym badaczem był zapewne Guillemot [17], który zebrał i opublikował w 1833 roku opis własnego oraz kilku innych zebranych z literatury przypadków hipotroficznych skompresowanych drugich bliźniąt (stuck twin), których poród poprzedzony był urodzeniem bardzo dużego (zapewne obrzękniętego) noworodka.

164 W. Malinowski, P. Jóźwiak Ryc. 2. Bliźnięta płci żeńskiej. Dzieci Tutankhamuna i Ankhesenamun [12] A o to dokonany przez niego opis popłodu: Dwa łożyska były złączone i nie wykazywały żadnego śladu rozdzielenia, ale stwierdzono kilka małych strzępków błon [przegrody rozdzielającej] na części łożyska sprasowanego płodu. Rozmieszczenie naczyń było takie, że żyła każdego sznura pępowinowego rozgałęziała się blisko ich przyczepu do łożyska, łącząc ze sobą oba naczynia. Inaczej miało to miejsce w przypadku rozdziału tętnic. Tętnica pępowinowa jednego sznura łączyła się bezpośrednio z tętnicą drugiego. Claude François Lallemand w 1816 roku prawdopodobnie jako pierwszy zaobserwował i potwierdził w sposób empiryczny możliwość wystąpienia ostrej postaci zespołu przetoczenia krwi pomiędzy płodami [18, 19]: Po kilku godzinach porodu, żywy płód urodził się, prawdopodobnie w 8 miesiącu ciąży. Sznur pępowinowy został przecięty i zawiązany w końcu płodowym: Pan Patissier, który miał koniec łożyskowy w swoich palcach, stwierdził, że wylewało się z niego więcej krwi niż zwykle, co zachęciło go do dokładniejszego badania łożyska. Wszystko co stwierdził przekonało go, że wypływająca krew rozpryskiwała się na dłuższy dystans, dokładnie tak jak w przerwanej tętnicy o małym rozmiarze Dwa łożyska były złączone w jedną masę, ale były obecne błony sąsiadujące: Jeden sznur odchodził od centralnej części powierzchni płodowej, a drugi obwodowo. My nie próbowaliśmy nastrzykiwać łożyska, ponieważ część jego została rozerwana, ale to było widoczne, że podczas ich rozwoju oba płody jak by nie były z tej samej macicy, ale były połączone przez duże naczynia. Wolfgang Nieberding [21], w 1882 roku zapewne jako pierwszy zwrócił uwagę na istnienie u bliźniąt potencjalnej zależności pomiędzy obrzękiem płodu a wielowodziem, stwierdzając jednocześnie, że obrzękniętemu bliźnięciu może towarzyszyć drugi z małowodziem. Największe jednak zasługi w badaniach nad TTTS oraz zrozumieniu patomechanizmów odpowiedzialnych za jego wystąpienie należą się niewątpliwie Friedrichowi Schatzowi (1841-1920), położnikowi- ginekologowi z Rostocku [22]. Połączenia naczyniowe pomiędzy płodami były co prawda znane już od II połowy XVII wieku, ale ich znaczenie i wpływ na rozwój ciąży i płodów pozostawały nadal nieznane, niedoceniane i lekceważone. Przełom dokonał się dopiero wówczas, kiedy ten niemiecki lekarz odkrył wszystkie możliwe typy anastomoz i opisał spowodowane ich obecnością liczne powikłania w przebiegu ciąży i porodu (ryc. 3, 4) [23-30]. Zaobserwował również istnienie w niektórych ciążach jednokosmówkowych dużych różnic w objętości płynu owodniowego między płodami. Carl Hueter [20], położnik z Marburga, opublikował w 1845 roku wyniki badań uzyskanych z nastrzykiwania łożysk jednokosmówkowych. Można przyjąć, że znajduje się tam również opis przypadku TTTS jako pierwszy urodził się obumarły płód płci męskiej z małowodziem i poprzedzał on poród żywego chłopca z wielowodziem. Tętnice bliźnięcia urodzonego jako drugie zostały nastrzyknięte czerwonym barwnikiem, a żyły płodu urodzonego jako pierwsze niebieskim. Na powierzchni płodowej widocznych było bardzo dużo anastomoz. Ryc. 3. Friedrich Schatz (1842-1920). Jako pierwszy użył w 1875 roku określenia zespół przetoczenia krwi między płodami

Zespół przetoczenia krwi między płodami w przekazach historycznych. Część I. Patogeneza i diagnostyka 165 Ryc. 4. Strona tytułowa numeru Archiv für Gynaekologie, 1875 rok Podstawową, stosowaną przez niego metodą badania łożysk jednokosmówkowych było nastrzykiwanie naczyń płynami zawierającymi cztery różne kolory. Dwa rodzaje kolorów były podawane do układu żylnego i tętniczego w części łożyska należącego do jednego z płodów, a dwa inne do układu żylnego i tętniczego części łożyska drugiego płodu. W toku prowadzonych badań wykazał, że w łożysku istnieje również trzeci nieznany dotąd rodzaj połączeń, a mianowicie połączenia tętniczo-żylne [A-V]. Odkrył on, że połączenia te znajdowały się wewnątrz tkanki łożyskowej w obrębie naczyń włosowatych kosmków i były zawsze przeciwnego rodzaju tzn. tętniczo-żylne lub żylnotętnicze. Stwierdził ponadto, że w naczyniach tych wymiana krwi odbywa się z dużą siłą.zależną od różnicy w ciśnieniu krwi pomiędzy tętnicą a żyłą. Schatz uważał, że ocenę ilości krwi przepływającej przez te połączenia można dokonać przez pomiar średnicy naczyń doprowadzających i odprowadzających, szczególnie w miejscu gdzie kosmki jednej połowy łożyska kontaktują się z kosmkami drugiej. Ponieważ uważał on, że połączenia naczyniowe w łożysku są częścią krążenia obu płodów, to w celu podkreślenia jego wyjątkowości jako pierwszy użył terminu trzecie krążenie łożyskowe. Wysnuł również wniosek, że skoro biegną one od jednego z bliźniąt do drugiego, to istnieje możliwość transfuzji krwi pomiędzy nimi i jako pierwszy użył określenia zespół przetoczenia krwi pomiędzy płodami. Następnie, opierając się na obserwowanych niekiedy różnicach w rozwoju wewnątrzmacicznym bliźniąt, wydedukował, że całkowita objętość przepływu w jednym kierunku różni się czasami od przepływu w drugim. Spowodowane ma to być tym, że relatywnie powolny przepływ krwi przez anastomozy o dużym przekroju światła, znajdujące się na płodowej powierzchni łożyska, nie zawsze całkowicie kompensuje różnice w objętości przepływu poprzez połączenia w obrębie naczyń włosowatych kosmków. Sugerował także, że w dużym stopniu na wystąpienie różnic między bliźniętami ma wpływ nie tylko rodzaj anastomoz, ale także czas trwania i ilość krwi przez nie przepływająca [25, 26]. Według niego 5%-20% krwi z serca jednego z bliźniąt było ciągle lub z przerwami kierowane do układu naczyniowego drugiego. A ponieważ kompensacja przez naczynia o dużym przekroju (hypercapillary) była często niekompletna, to wspólne krążenie było dynamicznie asymetryczne czyli przez różny okres czasu niezrównoważone, co powodowało różnice w rozwoju wewnątrzmacicznym bliźniąt. To jest tak, jak gdyby krew i związki odżywcze jednego z bliźniąt ciągle przepływały do ciała drugiego [28]. Schatz twierdził ponadto, że stopień asymetrii w obrębie wspólnego krążenia nie zależał od asymetrii w fizycznej strukturze na-

166 W. Malinowski, P. Jóźwiak czyń łożyskowych ale od tego czy w tej samej jednostce czasu, taka sama objętość krwi przepływała w jednym jak i w drugim kierunku. Zaobserwował również, że w mniej częstych przypadkach, w których łożyska nie miały anastomoz na powierzchni płodowej, bliźnięta znacznie częściej cierpiały z powodu nierównowagi we wspólnym krążeniu z powodu braku anastomoz kompensacyjnych. Schatz musiał być bardzo dobrym obserwatorem, bowiem już wówczas stwierdził, że bliźnięta, które miały też połączenia tętniczo-tętnicze wydawały się mieć znacznie większe szanse przeżycia do porodu i następnie rozwijać się prawidłowo. Zaobserwował również, że podczas pierwszych 7 tygodni życia pozamacicznego mniejsze z bliźniąt, które on określał jako niedostatecznie uwodnione, przybierało na masie więcej niż bliźnię większe, które wydawało się być obrzęknięte przy porodzie. W następnych latach dokonał on kolejnego niezwykle ważnego odkrycia [30]. Obserwował po porodzie parę bliźniąt, urodzonych z ciąży powikłanej prawdopodobnie przewlekłą postacią zespołu przetoczenia krwi. Przypadek ten opisał następnie drobiazgowo w czasopiśmie medycznym. Z publikacji tej wynika, że bliźnięta urodziły się z dużą rozbieżnością w masach ciała, jedno z bliźniąt było bardzo obrzęknięte zaś drugie nadmiernie odwodnione (wysuszone). Płód obrzęknięty moczył się przez cały czas i zmarł w 12. godzinie po porodzie, a w czasie autopsji stwierdzono u niego nadmiernie rozciągnięty pęcherz moczowy. Drugi zaś płód był niedożywiony, nie oddawał moczu i zmarł w 53. godzinie życia. W badaniu pośmiertnym stwierdzono u niego pusty pęcherz moczowy. W oparciu o te wyniki Schatz zasugerował, że wielowodzie i tym samym nadmierne rozciągnięcie pęcherza owodniowego były wynikiem nadmiernego oddawania moczu przez płód obrzęknięty, który otrzymywał dodatkowo krew od drugiego płodu. Ten drugi płód był z tego powodu niedożywiony. Nadmiernie rozciągnięty pęcherz owodniowy stanowił bezpośrednią przyczynę porodu przedwczesnego. Schatz również jako pierwszy, użył w stosunku do płodu niedożywionego i z małowodziem określenia stuck twin, czyli płód unieruchomiony. Nazwa wzięła się stąd, że brak było płynu, w którym mógłby się poruszać przed porodem. Zatem był on pierwszym z badaczy, który dokonał wglądu wewnątrz problemu, którego istota była dopiero określana. Schatz był położnikiem i ginekologiem. Nie dziwi zatem fakt, że interesował się głównie ciążą i porodem, a nie rozwojem poporodowym bliźniąt. W tamtych czasach, prawdopodobnie ze względu na rzadkość występowania tego zespołu, pediatrzy nie wykazywali większego zainteresowania tym problemem. Z tych też zapewne powodów jeszcze przez długi okres czasu nie opracowano poporodowych wykładników TTTS. Objawy kliniczne TTTS u noworodków zostały bowiem po raz pierwszy opisane dopiero w 1941 roku przez niemieckiego lekarza pediatrę Gillisa Herlitza. Opisał on przypadek bliźniąt jednokosmówkowych, u których stwierdził obecność anemii u jednego, a policytemii u drugiego (ryc. 5) [31]. Ryc. 5. Strona tytułowa numeru Acta Pediatrica, 1941 rok

Zespół przetoczenia krwi między płodami w przekazach historycznych. Część I. Patogeneza i diagnostyka 167 Przez wiele następnych lat, w badaniach nad bliźniętami zespół TTTS był niezwykle rzadko uwzględniany jako możliwe powikłanie przebiegu ciąży. Przykładem może być tu Price [32], który jeszcze w 1950 roku w swych badaniach nie uwzględnił możliwości wystąpienia zespołu TTTS, mimo że interesował się takimi problemami jak: dlaczego bliźnięta umierają częściej niż płody i noworodki z ciąż jednopłodowych, dlaczego często mają one rozbieżne masy ciała i dlaczego częściej występują u nich anomalie rozwojowe? W podsumowaniu wyników badań stwierdził, że przyczyn należy raczej upatrywać w powikłaniach okresu prenatalnego i okołoporodowego (np. długości przerwy pomiędzy porodem pierwszego a drugiego płodu). W latach 60. XX wieku zespół TTTS zaczął ponownie stawać się przedmiotem zainteresowania lekarzy i to różnych specjalności. Jednym z pierwszych był Naeye [33], patolog z Pensylwanii (obecnie rencista w Hershey), który jako pierwszy dokonał szczegółowej oceny patomorfologicznej bliźniąt, które zmarły z powodu TTTS. Przeprowadzał on szczegółowe pomiary ich narządów oraz porównywał je z narządami bliźniąt zmarłych z innych powodów i narządami prawidłowo rozwijających się płodów z ciąż pojedynczych. Jego szczegółowe badania wykazały istnienie zaskakujących różnic pomiędzy płodami z ciąż jednopłodowych a bliźniętami. Stwierdził także, że bliźnię biorca cierpiało w jamie macicy z powodu nadciśnienia tętniczego i policytemii (wysoki Ht i stężenie Hb) i starało się pozbyć nadmiernej objętości płynu poprzez wzmożoną diurezę, przez co krew stawała się coraz bardziej gęsta i lepka. Sprzyjało to powstawaniu zakrzepów i uszkodzeniu narządów. Ponadto, płody te miały przerost mięśnia sercowego, spowodowany koniecznością przepchnięcia zwiększonej objętość krwi i pod większym ciśnieniem, jak to się dzieje u każdego dorosłego człowieka z nadciśnieniem tętniczym. Dlatego zaproponował, aby po porodzie upuszczać krew u biorcy i przetaczać ją anemicznemu płodowi dawcy. Wykazał on również, że proces przewlekłego przetaczania krwi i składników odżywczych od jednego płodu do drugiego stanowił bezpośrednią przyczynę małych narządów wewnętrznych u dawcy i znacznie powiększonych u biorcy. W tym samym roku (1965) Rausen i wsp. [34] jako pierwsi przedstawili poporodowe kryteria diagnostyczne zespołu przetoczenia krwi pomiędzy płodami. Według nich, rozpoznanie tego zespołu może być postawione w przypadku stwierdzenia: różnicy w masach ciała bliźniąt > 20%, w stężeniach hemoglobiny > 5 g/dl, w Ht > 20%, bladych powłok u jednego (dawca) i nadmiernie zaczerwienionych u drugiego (biorca) oraz obecności łożyska jednokosmówkowego z anastomozami tętniczo-żylnymi. Postęp technologiczny, jaki dokonał się na początku lat 80. XX wieku, dał lekarzom możliwość rozpoznania TTTS jeszcze w łonie matki. Bebbington i Wittmann jako pierwsi zaproponowali w 1989 roku ultrasonograficzne kryteria diagnostyczne zespołu TTTS [35]. Natomiast Sebire i wsp. [36] w 1997 roku wykazali, że wzrost przejaśnienia karkowego (NT) powyżej 95. percentyla dla danego wieku ciążowego u jednego z bliźniąt jednokosmówkowych jest związany z 4,4-krotnie większym ryzykiem powstania TTTS. Kolejne lata przynosiły nowe informacje dotyczące TTTS. Jedną z najważniejszych była klasyfikacja zespołu opracowana w 1999 roku przez Quintero i wsp. [37]. Klasyfikacja ta jako jedyna została powszechnie uznana i mimo wielu zastrzeżeń, co do jej przydatności w prognozowaniu wyników leczenia jest nadal stosowana. Składa się z 5 stopni i jest niezwykle prosta. Opiera się na objawach, które podczas badania ultrasonograficznego może ocenić większość lekarzy wykonujących badanie. I stopień pęcherz moczowy dawcy widoczny. II stopień pęcherz moczowy dawcy niewidoczny. III stopień nieprawidłowe przepływy w naczyniach pępowinowych i wewnątrzpłodowych. IV stopień obrzęk uogólniony biorcy. V stopień zgon płodu/płodów. W ciągu ostatnich lat dokonał się znaczny postęp w medycynie prenatalnej. Jednakże TTTS pozostaje nadal poważnym i nie do końca poznanym powikłaniem ciąż bliźniaczych jednokosmówkowych. Niedostatek naszej wiedzy dotyczącej powstawania anastomoz naczyniowych w łożysku, ich uaktywnienia się oraz czynników inicjujących przetaczanie krwi pomiędzy płodami powoduje, że nadal nie posiadamy możliwości wdrożenia pierwotnej prewencji w zapobieganiu wystąpienia tego zespołu. Dzięki dalszym badaniom, rozpoczętym kilka stuleci temu istnieje nadzieja, że w niedalekiej przyszłości mechanizmy takie zostaną lepiej poznane, a problemy rozwiązane. Piśmiennictwo [1] Benirschke K. (1990) The placenta in twin gestation. Clinical Obstet. Gynecol. 33: 18-31. [2] Baldwin J.V. (1994) Pathology of Multiple Pregnancy. Springer-Verlag New York Inc., 9-28. [3] Jankowski A, Stachowiak L, Romaniuk K. (1971) Biblia Tysiąclecia. Wydawnictwo Pallottinum, 20-21. [4] Bednarz M. (1994) Historia Zbawienia. Tarnów, 60-62. [5] MacGillvray I, Campbell D.M, Thompson B. (1988) Twinning and Twins. Chichester: John Wiley and Sons, 111-143. [6] Gadzinowski J, Vidyasagar D. (2000) Neonatologia. Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań, 613. [7] Robertson J.G. (1983) Placental injection studies in twin gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 147: 170-173. [8] Berger H.M, de Waard F, Molenaar Y. (2000) A case of twinto-twin transfusion in 1617. Lancet 356: 847-848. [9] Obladen M. (2010) Unequal but monozygous: a history of twin-twin transfusion syndrome. J. Perinat. Med. 38: 121-128. [10] Unknown Artist. De Gebakerde tweeling van Burgemeester de Graeff or: De Wikkelkinderen, Muiden, the Netherlands: Stichting Rijksmuseum Muiderslot; 1617: inv. nr. B1949-086. [11] The Times, September 1, 2008. Bodies found in the tomb of 'boy king' Tutankhamun's tomb are twin daughters. [12] http://news.bbc.co.uk/2/hi/science/nature/6676461.stm AKHENATEN-Pharaoh of the Sun August 21, 2007.

168 W. Malinowski, P. Jóźwiak [13] Bourgeois L. (1609) Observations Diverses sur la Sterilite, Perte de Fruits, Foecondite, Accouchments, net Maladies de Femmes, et Enfants Nouveaux-neux, suivi de Instructions a ma fille. Paris; Jean Dehoury, p. 112. [14] Graetzer J. (1837) Die Krankheiten des Foetus, Breslau: G.P. Aderholtz, p. 113. [15] Ballantyne J.W. (1892) The diseases and deformities of the foetus; an attempt towards a system of antenatal pathology. Vol. 1. Edinburgh: Olver and Boyd, p. 167. [16] Lebreton A. (1820) Untersuchungen über die Ursachen und die Behandlung mehrerer Krankheiten des Neugeborenen. Aus dem Französischen übersetzt von Dr. Gottlob Wendt zu Leipzig. Leipzig: Im Industrie-Comptoir, p. 75. [17] Guillemot D.M.P. (1833) De la gestation des jumcaux. Archives Générales de Médicine. IIe série, T. 1, 55-87. [18] Lallemand C.F. (1816) Placenta: communication libre des vaisseaux. [w:] Dictionaire des science médicales. Vol. 42. Paris: Pancoucke, pp. 524-6. [19] Lallemand C.F. (1818) Observations pathologiques progres á éclairer certains points de physiologie. Disseration inaugurale. Paris: Didot Jeune. [20] Hueter C.C. (1845) Der einfache Mutterkuchen der Zwillinge. Marburg und Leipzig: Elwert sche Universitätsbuchhandlung, pp. 10-14. [21] Nieberding W. (1882) Zur Kenntniss der Genese des Hydramnion. Archiv. f. Gynäk. 20, 310-316. [22] Malinowski W. (2011) Popłód z ciąży bliźniaczej w ujęciu historycznym. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 4, 106-113. [23] Schatz F. (1875) Zur Frage uber die Quelle des Fruchtwassers und uber Embryones papyracei. Arch. Gynäkol. 7, 336-338. [24] Schatz F. (1882) Eine besondere Art von einseitiger Polyhydramnie mit anderseitiger Oligohydramnie bei eineiigen Zwillingen (Makrocardii). Arch. Gyn. Berl. 19, 329-369. [25] Schatz F. (1884) Die Gefaissverbindungen der Placentakreisliaufe eineiiger Zwillinge, ihre Entwicklung und ihre Folgen. I. Die Gefaissverbindungen an der ausgebildeten Placenta. Arch. Gyn. Berl. 24, 337-399. [26] Schatz F. Die Gefassverbindungen (etc.). (1885) II. Die Entwicklung der Gefassverbindungen und ihre Folgen; A. Die Entwicklung. Arch. Gyn. Berl. 27, 1-72. [27] Schatz F. (1887) Die Gefassverbindungen (etc.). II. Die Entwicklung der Gefassverbindungen und ihre Folgen; B. Die Folgen. Arch. Gyn. Berl. 29, 419-442. [28] Schatz F. (1887) Die Gefassverbindungen (etc.). II. B. Die Folgen: (1) Allgemeiner Theil, (2) Specieller Theil, Arch. Gyn. Berl. 30, 169-240. [29] Schatz F. (1887) Die Gefässverbindungen der Placentakreisläufe eineiiger Zwillinge, ihre Entwickelung und ihre Folgen. Arch Gynakol. 30: 335-381. [30] Schatz F. (1900) Klinische Beiträge zur Physiologie des Fötus. A. Hirschwald, Berlin. [31] Herlitz G. (1941) Zur Kenntnis der anamischen und polycitamischen Zustande bei Neugeborenen, sowie des Icterus gravis neonatorum. Acta Pediatr. 29: 211-214. [32] Price B. (1950) Primary biases in twin studies: review of prenatal and natal differences-producing factors in monozygotic pairs. Amer. J. Hum. Genet. 2: 293-352. [33] Naeye R. (1965) Organ abnormalities in a human parabiotic syndrome. Amer. J. Pathol. 46: 829-842. [34] Rausen A.R, Seki M, Strauss L. (1965) Twin transfusion syndrome. J. Pediatr. 66: 613-628. [35] Bebbington M.W, Wittmann B.K. (1989) Fetal transfusion syndrome: antenatal factors predicting outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 160: 913-915. [36] Sebire N.J., D'Ercole C., Hughes K. et al. (1997) Increased nuchal translucency thickness at 10-14 weeks gestation as a predictor of severe twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet. Gynecol. 10: 86-89. [37] Quintero R.A, Morales W.J, Allen M.H. et al. (1999) Staging of twin-twin transfusion syndrome. J. Perinatol. 19: 550-555. J Witold Malinowski Katedra Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie 71-210 Szczecin, ul. Żołnierska 48 e-mail: witold05@op.pl Twin to twin transfusion syndrome in history. Part I. Pathogenesis and diagnosis Twin to twin transfusion syndrome is one of the major causes of mortality and morbidity in monochorionic twins. The reasons for its pathogenesis and diagnostic symptoms were gradually clarified by many hundred years. The world s first description of this syndrome is probably in the Holy Bible, Old Testament, Genesis, verses 20-26 and concerns delivery of Esau and Jacob, Rebecca and Isaac s sons. The first image TTTS we probably thanks to Netherland s unknown painter. He depicted in 1617 in the Muiderslot the deceased twins of Amsterdam mayor de Graeff one a pale and the other red-faced. The first delineation of twin to twin transfusion syndrome was by a German obstetrician, Friedrich Schatz, in 1875, when he described the placental "third circulation". With the advent of the second half of the 20 th century it became possible ultrasound prenatal diagnosis of this syndrome. Key words: history, twin pregnancy, twin-to-twin transfusion syndrome