Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji do klas I w Zespole Szkół Nr 3 w Mąkolnie ZGŁOSZENIE DZIECKA DO KLASY I GIMNAZJUM IM. POLSKICH NOBLISTÓW W MĄKOLNIE NA ROK SZKOLNY /.. 1. Imię/imiona 2. Nazwisko 3. PESEL 4. Data urodzenia. dzień miesiąc słownie rok 5. Miejsce urodzenia (miasto/wieś) (województwo) 6. Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów Matki:. Ojca:. 7. Adres zameldowania 8. Aktualny adres zamieszkania
9. Numery telefonu i adres poczty elektronicznej. 10. Zgłoszenie do klasy.. Gimnazjum im. Polskich Noblistów w Mąkolnie. 11. Czy dziecko posiada opinię lub orzeczenie z PPP? TAK/NIE Jeśli posiada, to proszę o dołączenie kserokopii dokumentu. 12. Uwagi i prośby rodziców, 13. Załączniki - świadectwo ukończenia Szkoły Podstawowej, - zaświadczenie o wynikach sprawdzianu z OKE, - kserokopia skróconego odpisu aktu urodzenia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby szkoły zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). (miejscowość, data) (podpisy rodziców/prawnych opiekunów
Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji do klas I gimnazjum w Zespole Szkół Nr 3 w Mąkolnie WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA SPOZA OBWODU SZKOŁY DO PIERWSZEJ KLASY GIMNAZJUM NA ROK SZKOLNY.. A. Adresat wniosku i lista preferencji: Ubiegam się o przyjęcie do gimnazjum wedle poniższej kolejności preferencji. Proszę o przyjęcie dziecka wskazanego w dalszej części wniosku do gimnazjum oznaczonego w kolumnie Adresat wniosku Kolejność preferencji 1 2 3 Adresat wniosku Nazwa gimnazjum i adres - należy oznaczyć X przy gimnazjum, do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek. B. Dane osobowe kandydata. 1 1. Imię / Imiona i Nazwisko kandydata 2. Data urodzenia kandydata 3. Pesel kandydata W przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata lub prawnych opiekunów. Matki: Ojca: 5. Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów) kandydata 2 Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu/nr mieszkania
6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata (prawnych opiekunów) Matki Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej 1 Zgodnie z art.20u ustawie o systemie oświaty, zgłoszenie zawiera dane podane w punkcie 1-5tabeli, natomiast dane w punkcie podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 2 Zgodnie z art.25 Kodeksu Cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa z zamiarem stałego pobytu. C. Informacje o spełnianiu przez kandydata warunków ukończenia szkoły podstawowej 3. Jako spełnienie warunku ukończenia przez kandydata szkoły podstawowej, do wniosku dołączam dokumenty dotyczące kandydata: 1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej 2. Zaświadczenie o szczegółowych wynikach sprawdzianu po szkole podstawowej, wydanego przez OKE 3. Zaświadczenie o uzyskaniu tytułu laureata lub finalisty konkursów przedmiotowych o zasięgu wojewódzkim lub ponadwojewódzikm (kopia) jeśli posiada. Pouczenie: 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 roku o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 z późn. zm. ) 2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor gimnazjum, do którego wniosek został złożony. Oświadczenia wnioskodawcy: 1. Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym i jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. 4 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 roku, nr 101, poz. 926 z późń. zm.).. data czytelny podpis matki kandydata czytelny podpis ojca kandydata
Wypełnia komisja rekrutacyjna. D. Informacja o spełnianiu przez kandydata kryteriów zawartych w statucie szkoły na podstawie dołączonych dokumentów. Lp. Opis kryterium Liczba punktów 1. W szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo ucznia. 10 pkt. 2. Miejsce pracy rodziców jest w obwodzie szkoły. 7 pkt. 3. Liczba uczniów w danej klasie nie spowoduje zwiększenia liczby oddziałów. 5 pkt. 3 zgodnie z art. 20 pkt.4 ust.4 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 roku o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (DZ. U. z 2014 roku, poz. 7) postepowania rekrutacyjnego prowadzone jest na podstawie kryteriów zawartych w statucie szkoły. 4 zgodnie z art. 233 1. Kodeksu Karnego kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. Rozstrzygnięcie Komisji Rekrutacyjnej 3. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu przyznała punktów - zakwalifikowała dziecko -nie zakwalifikowała dziecka z powodu.... 2. Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu - przyjęła dziecko do klasy I gimnazjum - nie przyjęła dziecka do klasy I gimnazjum z powodu.. Data i podpis członków Komisji Rekrutacyjnej Data i podpis przewodniczącego Komisji Rekrutacyjnej