APPLICATION FORM Overseas Criminal Record Check POLAND
Overseas Criminal Record Check Application Form Guidance Notes This application form captures the data required by GB Group Plc, in order to process an overseas criminal check in Poland. Before you start, please read all the information below to help ensure you complete this simple form, accurately. Information Required: Please ensure all fields are complete and the full application has been completed by the applicant. Information required includes: o Completed Poland Criminal History form To confirm you give your consent please ensure you sign and date the Release of Information form attached in the application form. Without your signature and date as proof of consent the application cannot be processed Registered Office: GB Group plc. Registered in England 2415211. VAT Number 539 7162 18 The Foundation, Herons Way, Chester Business Park, Chester, CH4 9GB GB Group plc KnowYourPeople
Applicant/Employee Notification / Release of Information The purpose of this form is to explicitly inform you and to obtain your prescribed consent to release to GBG and RISQ Group, incorporating AIM Screening, ( the Group ), agents of our company, the personal information provided by you to our Company or information about you collected and compiled by our company (the Information ) in the course of or in relation to the application for this Check. The Information will be released to the Group and/or its agents to conduct searches on your background information, which may include civil and criminal records, local language media information, as requested by our company (the Collected Information ). You hereby authorize our company through the Group and/or its agents, as well as the Group explicitly, to contact various government agencies and courts and other contributors (the Contributors ) as a relevant party acting on your behalf for the purposes of obtaining the Collected Information. This letter releases the Contributors from any liability and responsibility for releasing the Collected Information to our Company or the Group. The Group and/its agent may release the Information and this consent letter to the Contributors and such other persons as may necessary for the purposes of performing such searches. The Group will furnish to the customer a report containing the Collected Information (the Report ). The Report shall be the property of our company. Any request for a copy of the Report or details of the Collected Information contained therein shall be made to the Group in the first 60 days after signing this letter or after that period, directly to our company in writing. In signing this letter, you confirm that your consent is given voluntarily and shall remain valid and effective until and unless it is withdrawn by you with prior written notice. We acknowledge that the Group (and its agents) in collecting, holding, processing and using the Information, the Collected Information and such other related information and documents that may contain your personal data solely on behalf of us and does not hold, process or use this information for any of its own purposes. Release of Information I confirm that I have read the above Statement of Applicant/Employee Notification / Release of Information and give my consent: Print Name: Applicant Signature: Date: PLEASE RETURN THIS FULLY COMPLETED APPLICATION FORM BACK TO YOUR EMPLOYER Registered Office: GB Group plc. Registered in England 2415211. VAT Number 539 7162 18 The Foundation, Herons Way, Chester Business Park, Chester, CH4 9GB GB Group plc KnowYourPeople
Wniosek o udostępnienie informacji z Krajowego Rejestru Karnego Szanowni Państwo, W celu umożliwienia firmie Credence Background Screening uzyskania dostępu do Państwa danych znajdujących się w Krajowym Rejestrze Karnym (KRK), proszę o wypełnienie załączonych dokumentów. Pola należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami, używając czarnego lub niebieskiego długopisu z zachowaniem polskiej pisowni. Przekreślenia na formularzu nie są dopuszczalne. W przypadku konieczności poprawienia danych, proszę o wypełnienie nowego formularza. Zapytanie o udzielenie informacji o osobie Proszę o dokładne wypełnienie punktów 1 10 oraz wpisanie numeru PESEL. W punkcie dziesiątym proszę podać Państwa faktyczny adres zamieszkania (także za granicą). Proszę NIE WYPEŁNIAĆ punktu 11, punktu 13 i pola Data wystawienia. W punkcie 12 proszę o zaznaczenie znakiem X podpunktu 1 Kartoteka Karna oraz podpunktu 3 - Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym. Wypełniony formularz proszę opatrzyć czytelnym podpisem. Pełnomocnictwa W zestawie dokumentów znajdują się dwa pełnomocnictwa. Są one niezbędne do pozyskania przez osobę współpracującą z Credence Background Screening informacji z KRK. Proszę o dokładne wypełnienie tych dokumentów. Podobnie, jak w powyższym przypadku, należy podać faktyczny adres zamieszkania. Pragniemy zaznaczyć, iż Państwa dane, które znajdą się w posiadaniu osoby upoważnionej do odebrania ww. dokumentu, traktowane będą jako poufne i niezwłocznie po otrzymaniu, przekazane zostaną do Credence Background Screening. Osoba upoważniona do odebrania Państwa wyciągu z KRK nie będzie przekazywać zdobytych w ten sposób informacji żadnym innym stronom. Osoba wskazana w pełnomocnictwie może skontaktować się z Państwem w celu potwierdzenia poprawności podanych przez Państwa danych. UWAGA: WSZYSTKIE STRONY NINIEJSZEGO ZESTAWU DOKUMENTÓW POWINNY BYĆ WYDRUKOWANEA NA OSOBNYCH KARTKACH PAPIERU. Jeśli zestaw dokumentów, który Państwo otrzymaliście został wydrukowany dwustronnie, prosimy o kontakt z osobą, od której go otrzymaliście. Dziękujemy.
..., data:.../.../... (miejscowość) (dd/mm/rrrr) (imię i nazwisko udzielającego pełnomocnictwa) (adres zamieszkania) (adres zamieszkania C.D.) (data urodzenia) (seria i numer dowodu osobistego) (numer PESEL) (telefon) PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisany/podpisana upoważniam Stanisława Przyborowskiego, PESEL 81012601094, do skierowania w moim imieniu zapytania do Krajowego Rejestru Karnego o udzielenie informacji o mojej osobie i odebrania odpowiedzi na ww. zapytanie. Jednocześnie upoważniam ww. Stanisława Przyborowskiego do ustanowienia pełnomocnika substytucyjnego.... (podpis udzielającego pełnomocnictwa)
..., data:.../.../... (miejscowość) (dd/mm/rrrr) (nazwisko i imię udzielającego pełnomocnictwa) (adres zamieszkania) (adres zamieszkania C.D.) (data urodzenia) (seria i numer dowodu osobistego) (numer PESEL) (telefon) PEŁNOMOCNICTWO Ja niżej podpisany/podpisana upoważniam Stanisława Przyborowskiego, PESEL 81012601094 do pozyskania z Krajowego Rejestru Karnego (KRK) informacji na mój temat oraz udostępnienia danych zawartych w wyciągu z KRK firmie Credence Background Screening z siedzibą w 1 Suffolk Way, Sevenoaks, Kent TN13 1YL, Wilka Brytania. Jednoczenie upoważniam ww. Stanisława Przyborowskiego do administrowania danymi zawartymi w wyciągu z KRK w zakresie niezbędnym do udostępnienia ww. firmie anglojęzycznej wersji tego dokumentu.... (podpis udzielającego pełnomocnictwa)