Badanie kleszcza na obecność krętków Borrelia Data pobrania materiału nr próbki Imię i Nazwisko osoby ukłutej Płeć (zaznaczyć X): Kobieta Mężczyzna Data urodzenia. Adres zamieszkania Tel. kontaktowy 1. Ukłucie przez kleszcza nastąpiło (zaznaczyć X): po raz pierwszy kolejny raz 2. Rodzaj środowiska, w którym mogło dojść do zakłucia (zaznaczyć X): las łąka park ogród inne nieokreślone 3. Przypuszczalny czas przebywania kleszcza w skórze (zaznaczyć X): do 6 godz. 7-12 godz. 25 godz. do 2 dni powyżej 2 dni 13-24 godz. nieokreślone 4. Sposób usunięcia kleszcza (zaznaczyć X): w warunkach domowych przez służbę zdrowia Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w poniższym formularzu na potrzeby badań naukowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 02 nr 101 poz. 926 wraz z pózn. zmianami). Jestem świadom, że dane te są niezbędne do dostarczenia mi wyniku badania kleszcza na obecność bakterii wywołujących boreliozę i nie będą użyte w żadnym innym celu... Miejscowość, data... Podpis osoby, wypełniającej ankietę Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi www.fundacja-bartek.pl 1
1. Proszę zaznaczyć sytuację, w której doszło u Pani/a do ukłucia przez kleszcza: 1. W lasach 2. Na łące 3. Spacery 4. Wyjazdy na ryby 5. Camping 6. W ogrodzie 7. Polowanie 8. Zdejmowanie kleszczy ze zwierząt domowych 8. W sadzie 9. Inna- jaka?... 2. Czy wystąpił u Pani/a rumień wędrujący? 1. Tak 2. Nie 3. Nie wiem, co to jest 3. Skąd dowiedział/a się Pan/i się o istnieniu boreliozy? 1. od znajomych 2. od lekarzy 3. z forum chorych, działającego przy Fundacji 4. z innego forum 5. od pielęgniarki/ położnej 6. z mediów 7. ze strony internetowej Fundacji 8. z innego źródła- jakiego?... 4. Skąd dowiedział/a się Pan/i się o możliwości bezpłatnego zbadania kleszcza na obecność bakterii, wywołujących boreliozę? 1. od znajomych 2. od pracowników służby zdrowia (lekarz, pielęgniarka, położna) 3. z forum chorych, działającego przy Fundacji 4. z mediów 5. z informacji na stronie internetowej Fundacji 6. z innego forum 7. Z innego źródła- jakiego? Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi www.fundacja-bartek.pl 2
5. Jakiej rady udzieliłby/aby Pan/i osobie zdrowej, aby ochronić ją przed boreliozą? Można wybrać więcej niż jedną odpowiedź. 1. Uważne oglądanie ciała po wyjściu z lasu 2. Odpowiedni ubiór podczas przebywania w lesie 3. Usuwanie kleszcza powierzyć tylko lekarzowi 4. Stosowanie dawki antybiotyku po każdym ugryzieniu kleszcza 5. Rezygnacja z przebywania we wszystkich miejscach, gdzie można się zarazić boreliozą 6. Natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza, jeśli wystąpią niepokojące objawy w ciągu miesiąca od pogryzienia przez kleszcza 7. Stosowanie środków odstraszających kleszcze 8. Nie wiem 9. Innej- jakiej? 6. Co to są repelenty? 1. Środki zmieniające zapach skóry człowieka 2. Środki wabiące kleszcze 3. Środki odstraszające kleszcze 4. Środki owadobójcze 5. Inna odpowiedź: 6. Nie wiem 6. Które z wymienionych zwierząt są żywicielami kleszczy? Można wybrać więcej, niż jedną odpowiedź. 1. Sarny, jelenie 2. Psy, koty 3. Myszy leśne, drobne gryzonie 4. Wrony, gawrony 5. Trzoda chlewna 6. Nie wiem 7. W jakich miejscach raczej nie bytują kleszcze? Można wybrać więcej, niż jedna odpowiedź. 1. Wilgotne lasy liściaste lub mieszane 2. Suche lasy iglaste 3. Łąki 4. Parki miejskie 5. Granica lasu i łąk 6. Zarośla wokół zbiorników wodnych 7. Roślinność na balkonie, tarasie 8. Tereny porośnięte leszczyną Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi www.fundacja-bartek.pl 3
8. W jaki sposób bezpiecznie można usunąć kleszcza ze skóry? Można wybrać więcej, niż jedna odpowiedź. 1. Posmarować go masłem lub innym tłuszczem i wtedy sam wyjdzie ze skóry 3. Zalać spirytusem, np. przykładając do tego miejsca nasączony tampon 5. Użyć specjalnych pomocy, np. kleszczołapek, przyssawki, lasso lub safecard, a w ostateczności delikatnie posłużyć się pęsetą lub sterylną igłą 7. Nie można samemu usuwać kleszcza- należy się udać do lekarza, aby zrobił to bezpiecznie 2. Podgrzać kleszcza w skórze np. przypalając zapałką lub ciepłym strumieniem powietrza z suszarki do włosówwtedy sam szybko wyjdzie ze skóry 4. Umieścić to miejsce w ciepłej wodzie albo polewać je ciepłą wodą, aby skóra się rozluźniła i usunięcie kleszcza było łatwiejsze 6. Nic nie robić- opity krwią kleszcz sam odpadnie 8. Nie wiem 9. Jakie cechy charakterystyczne posiada zmiana skórna (rumień), która świadczy o boreliozie? (Można wybrać więcej, niż jedna odpowiedź): 1. Jest to plama żywoczerwona o średnicy przekraczającej 10 cm 2. Ma jaśniejszą obwódkę i ciemniejszy środek 3. Może być nieco wypukła i bardziej ucieplona 4. Jest to rozlana, gładka zmiana jasnoczerwona, trudno widoczna na skórze, o nieregularnych kształtach 5. Ma ciemniejszą obwódkę i jaśniejszy środek 6. Ma przynajmniej 5 cm średnicy 7. Jednolita zmiana, z zawartością ropną 8. Nie wiem 10. Jak należy postąpić, jeśli w miejscu ukłucia kleszcza powstanie czerwona plama skórna? 1. Zastosować okłady chłodzące 2. Zastosować okłady z wody z dodatkiem sody 3. Smarować plamę maścią na uczulenia 4. Smarować zmianę maścią z antybiotykiem 5. Natychmiast udać się do swojego lekarza rodzinnego po receptę na antybiotyki 7. Utrzymywać miejsce w stanie suchym- nie moczyć go 6. Udać się do swojego lekarza rodzinnego po skierowanie do lekarza chorób zakaźnych 8. Nie wiem Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi www.fundacja-bartek.pl 4
11. Jakie objawy mogą występować w boreliozie? Można wybrać więcej, niż jedną odpowiedź. 1. Bóle stawów 2. Bóle głowy 3. Zaburzenia pamięci 4. Bóle w okolicy lędźwiowej kręgosłupa- zapalenie korzonków 5. Porażenie nerwu twarzowego 6. Zaburzenia pracy serca 7. Utrata wzroku 8. Biegunki 9. Zaniki mięśniowe 10. Wymioty 11. Wzmożony apetyt 12. Nie wiem 12. Płeć: A. Kobieta B. Mężczyzna 13. Palenie tytoniu: A. Tak B. Nie 14. Obecna aktywność zawodowa: 1. uczeń/student 2. bezrobotny 3. rencista/ emeryt 4. rolnik, ogrodnik 1. pracownik leśny 2. 3. weterynarz 4. inny 15. Miejsce zamieszkania: 1. wieś 2. małe miasto 3. duże miasto Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi www.fundacja-bartek.pl 5
16. Wykształcenie: 1. podstawowe 2. gimnazjalne 3. zasadnicze zawodowe 4. średnie 5. wyższe 17. Wiek w latach: Proszę wskazać sposób dostarczenia wyniku badania kleszcza: Mailowo Adres mailowy do wysłania wyniku badania kleszcza: SMSem Nr telefonu, na który ma być wysłany SMS: (Wiadomość zostanie wysłana z adresu: fundacja.bartek@gmail.com) (SMS zostanie wysłany z nr 513 505 464) Wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych zawartych w poniższym formularzu na potrzeby badań naukowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 02 nr 101 poz. 926 wraz z pózn. zmianami). Jestem świadom, że dane te są niezbędne do dostarczenia mi wyniku badania kleszcza na obecność bakterii wywołujących boreliozę i nie będą użyte w żadnym innym celu... Miejscowość, data... Podpis osoby, wypełniającej ankietę Fundacja BARTEK na Rzecz Osób z Boreliozą i Innymi Chorobami Odkleszczowymi www.fundacja-bartek.pl 6