Współwystępowanie moczenia nocnego z innymi zaburzeniami o podłożu psychogennym

PRACA ORYGINALNA ISSN 1643 0956 Magdalena Kubica, Olgierd Pilecki, Zofia Boguń-Reszczyńska, Maria Żbikowska-Bojko Oddział Pediatrii i Endokrynologii, Poradnia Psychologiczna, Wojewódzki Szpital Dziecięcy w Bydgoszczy Współwystępowanie moczenia nocnego z innymi zaburzeniami o podłożu psychogennym Coexistence of nocturnal enuresis and other disorders of psychogenic base STRESZCZENIE WSTĘP. W pracy przedstawiono problem moczenia nocnego jako zaburzenia współistniejącego z innymi czynnikami natury emocjonalnej, pojawiającymi się na podłożu psychogennym. MATERIAŁ I METODY. Badaniami objęto 53 dzieci (29 dziewcząt, 24 chłopców) w wieku 5 17 lat. Analizy dokonano w grupach wiekowych: 5 10 lat (32 pacjentów 20 dziewcząt, 12 chłopców); 11 17 lat (21 pacjentów 9 dziewcząt, 12 chłopców). W badaniach zastosowano wywiad kliniczny z rodzicami, obserwację pacjentów oraz rozmowę psychologiczną. WYNIKI. W grupie badanych dzieci objawom moczenia najczęściej towarzyszyły znamienne cechy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (34 na 53 badanych). Rzadziej stwierdzano zahamowanie emocjonalne. Wśród dzieci w starszym wieku występował szerszy zakres nieprawidłowości. Stwierdzono u nich obniżone poczucie własnej wartości, skłonności do wycofywania, reakcje lękowe i agresywne oraz zaburzenia snu. Znaczna większość dzieci moczących się (34 na 53 osoby) pochodzi z rodzin dysfunkcyjnych, w których jest zaburzone poczucie bezpieczeństwa dziecka, a rodzice wykazują postawę odrzucającą, obwiniając dziecko o moczenie się. Adres do korespondencji: mgr Magdalena Kubica Oddział Pediatrii i Endokrynologii Poradnia Psychologiczna Wojewódzki Szpital Dziecięcy ul. Chodkiewicza 44, 85 667 Bydgoszcz tel. (052) 32 62 159, faks (052) 32 62 101 e-mail: endokrynologia@wsd.org.pl Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4 (1): 1 5 2004 Via Medica WNIOSKI. Moczenie nocne współwystępuje z różnymi zaburzeniami natury psychogennej, których częstość narasta z wiekiem pacjentów. Nie występuje jako objaw izolowany. W młodszej grupie wiekowej współistnieje z jednym zaburzeniem emocjonalnym, najczęściej z cechami zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Wśród dzieci w starszym wieku u każdego badanego stwierdzono skojarzenie moczenia się z dwoma rodzajami zaburzeń, do których należą: znacząco obniżony poziom samooceny, samoakceptacji, a także trudności w radzeniu sobie, reakcje agresywne. Rozpoznawanie i eliminowanie następstw i szkód, jakie dla psychiki dziecka ma utrzymywanie się tego zaburzenia, nabiera coraz większego znaczenia. Słowa kluczowe: moczenie nocne, dzieci, zaburzenia psychiczne ABSTRACT BACKGROUND. The study presents the problem of nocturnal enuresis as a disorder coexisting with other emotional factors that appear on the psychogenic basis. MATERIAL AND METHODS. The research was based on the group of 53 children (29 girls and 24 boys) aged between 5 and 17. The analysis was done in groups according to the age: 5 to 10 years old (32 patients 20 girls and 12 boys); 11 to 17 (21 patients 9 girls and 12 boys). The research included clinical interview with the parents, patients observation and psychological conversation. RESULTS. Among the examined children, the symptoms of nocturnal enuresis often appeared along with characteristic features of hyperactivity disorder (34 among 53 examined patients). The emotio- www.psychiatria.med.pl 1

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 nal inhibition was observed less often. A wider range of abnormalities was observed in the group of older children. These patients showed lowered self-esteem, withdrawal tendencies, reactions of fear and aggression and sleeping disorders. The majority of children who urinate (34 among 53) come from disfunctional families where the child s sense of safety is disturbed and the parents present the attitude of rejection and blame their child for urinating. CONCLUSION. Nocturnal enuresis coexists with other disturbances of psychogenic base. The frequence of these disturbances appearance rises with the patients age. It does not exist as an isolated symptom. Among younger patients, it coexists with one emotional disturbance, in most cases it is hyperactivity disorder. In the group of older children, every examined patient showed the association of nocturnal enuresis with two types of disturbance, namely lowered level of self-esteem and self-acceptance, difficulties in coping with different situations and reactions of aggression. The problem of recognizing and eliminating mental damages caused by nocturnal enuresis is gaining more importance. Key words: nocturnal enuresis, children, mental disorder jako rozpoznania, a jedynie jako objaw jednego z wielu czynników etiologicznych. Ma to podstawowe znaczenie w ustalaniu odpowiedniego postępowania diagnostycznego, a następnie zakwalifikowaniu do dalszego leczenia. Materiał i metody Badaniami objęto 53 dzieci (29 dziewcząt, 24 chłopców) w wieku 5 17 lat. U wszystkich wcześniej wykluczono zakażenia, wady organiczne i czynnościowe układu moczowego oraz zaburzenia metaboliczne. Analizy dokonano w dwóch grupach wiekowych: 5 10 lat 32 pacjentów (20 dziewcząt, 12 chłopców); 11 17 lat 21 pacjentów (9 dziewcząt, 12 chłopców). W badaniach zastosowano następujące metody: wywiad kliniczny z rodzicami; obserwację pacjentów; rozmowę psychologiczną. Badania objęły okres 12 miesięcy. Każdy z pacjentów i członków ich rodzin odbył 1 4 spotkań. Wstęp Termin moczenie nocne oznacza mimowolne oddawanie moczu podczas snu, zdarzające się częściej niż 2 razy w tygodniu u dziecka, które skończyło 5 rok życia. U dzieci, które nigdy nie nabyły prawidłowej kontroli zwieraczy, rozpoznaje się moczenie pierwotne. U dziecka, które kontrolowało zwieracze przez okres co najmniej 6 miesięcy, a następnie ponownie zaczęło się moczyć, należy rozpoznać moczenie wtórne [1, 2]. Tego rodzaju nawrót jest częstszy u dzieci 5 6-letnich, sporadycznie spotyka się go u dzieci powyżej 11 roku życia. W populacji dzieci moczących się moczenie nocne dotyczy 80% z nich, 15% to dzieci moczące się w ciągu dnia i w nocy, a zaledwie 5% stanowią dzieci z problemem wyłącznie moczenia dziennego [2, 3]. We wszystkich wyżej wymienionych grupach dzieci moczących się z podobną częstotliwością występują współistniejące z moczeniem zaburzenia natury psychogennej. Moczenie nocne nie jest spowodowane jedną przyczyną. Może być ono objawem wady anatomicznej układu moczowego, zakażenia dróg moczowych, innych patologii nerek, chorób układu nerwowego, cukrzycy lub nieprawidłowej czynności pęcherza i cewki moczowej [4]. W związku z różnorodną etiologią moczenia nocnego nie powinno się traktować Wyniki Spośród badanych pacjentów z moczeniem nocnym ponad połowę (32 na 53) stanowiły dzieci w wieku 5 10 lat. W całej ocenianej populacji płeć żeńska była liczniej reprezentowana (29 na 53), ze zdecydowaną przewagą w młodszej grupie wiekowej (20 na 32). Wśród dzieci w starszym wieku i młodzieży większość stanowili chłopcy (tab. 1). U ponad połowy badanych (34 na 53) objawom moczenia się towarzyszyły znamienne cechy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej, jak: zmienność nastroju, płaczliwość. W 19 przypadkach stwierdzono zahamowanie emocjonalne, niskie poczucie własnej wartości, skłonność do wycofywania, apatyczność, rzadziej obniżoną samoocenę (tab. 2). Tabela 1. Występowanie moczenia nocnego w zależności od płci i wieku Table 1. Existence of nocturnal enuresis according to sex and age Płeć Wiek (lata) Razem 5 10 11 17 Chłopcy 12 (23%) 12 (23%) 24 Dziewczęta 20 (37%) 9 (17%) 29 Razem 32 (60%) 21 (40%) 53 2 www.psychiatria.med.pl

Magdalena Kubica i wsp., Moczenie nocne tło psychogenne Tabela 2. Rodzaj zaburzeń psychogennych u dzieci z moczeniem nocnym Table 2. Type of psychogenic disorders in children with nocturnal enuresis Grupy wiekowe (lata) Rodzaj zaburzeń psychogennych Zespół nadpobudliwości Zahamowanie Obniżona Wyrównana psychoruchowej emocjonalne samoocena samoocena 5 10 18 14 11 17 16 5 8 6 5 17 34 19 8 6 Tabela 3. Współwystępowanie zaburzeń psychogennych u dzieci w wieku 11 17 lat Table 3. Coexistence of psychogenic disorders in children aged 11 17 Pacjenci (liczba badanych) Rodzaj zaburzeń psychogennych Zespół nadpobudliwości Zahamowanie Obniżona Wyrównana psychoruchowej emocjonalne samoocena samoocena 10 X X 6 X X 5 X X 21 16 5 15 6 X = obecne W grupie dzieci w wieku 5 10 lat dominowały cechy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (18 na 32). U pozostałych 14 występowały cechy zahamowania emocjonalnego (tab. 2). W grupie dzieci w starszym wieku i młodzieży stwierdzono szerszy zakres zaburzeń. U każdego z badanych ujawniono współwystępowanie dwóch nieprawidłowości psychogennych. Najczęściej (u 10 osób), stwierdzono skojarzenie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z obniżoną samooceną. Rzadziej ujawniono współwystępowanie moczenia się z cechami zahamowania emocjonalnego i obniżoną samooceną oraz skłonnościami do reakcji agresywnych i zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z wyrównaną samooceną (tab. 3). Ponad połowa pacjentów z moczeniem nocnym (34 badanych 64%) wychowuje się w rodzinach, w których jest zaburzone poczucie bezpieczeństwa dziecka; są to często rodziny dysfunkcyjne, z objawami patologii społecznej. Rzadziej są to rodziny o nadmiernych wymaganiach w zakresie osiągania przez dziecko pewnego poziomu rozwoju, zgodnego z ich własną wiedzą. Dyskusja Moczenie się należy do grupy schorzeń pozostających w obszarze zainteresowań psychiatrii i medycyny somatycznej. Decydującą rolę w jego pojawieniu się mogą pełnić różne traumatyczne wydarzenia w okresie rozwoju mechanizmów odpowiedzialnych za kontrolę nad pęcherzem [5]. U niektórych pacjentów nie udaje się znaleźć somatycznego podłoża moczenia się i prawdopodobną jego przyczyną są czynniki psychiczne. W odniesieniu do tej grupy stosuje się pojęcie moczenie mimowolne psychogenne lub nieorganiczne. Jego częstość szacuje się na 15 20% wszystkich przypadków moczenia mimowolnego [6]. Schorzenie to występuje głównie u dzieci zaniedbanych wychowawczo, wobec których zaniechano treningu czystości, jak również w rodzinach ewidentnie dysfunkcyjnych, w których dochodzi do deprawacji podstawowych potrzeb emocjonalnych i poznawczych dziecka, ale także może ono być reakcją na ważne wydarzenia życiowe, również w środowisku pozarodzinnym [7 9]. Przed moczeniem się chroni stabilność środowiska rodzinnego i karmienie piersią [10]. Dziecko, poza stresem związanym z moczeniem się, jest narażone na odrzucenie i represje ze strony środowiska rodzinnego: bywa zawstydzane, pozbawiane przyjemności, karane słownie, a nawet fizycznie. Wyróżnia się 3 postawy rodziców wobec moczenia się jako objawu: akceptację i tolerancję, kiedy rodzice wierzą w to, że dziecko jeszcze nie jest w stanie prawidłowo kontrolować funkcji pęcherza w nocy i chcą mu pomóc w osiągnięciu tej kontroli; ambiwalencję, gdy twierdzą, że dziecko jest w sta- www.psychiatria.med.pl 3

Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004, tom 4, nr 1 nie nabyć pełną kontrolę nad pęcherzem, ale jednocześnie wyrażają zdziwienie, że zbyt słabo stara się to osiągnąć; odrzucenie i nietolerancję, gdy rodzice są przekonani, że dziecko potrafi kontrolować prawidłowo funkcję pęcherza w nocy, ale nie robi tego z lenistwa, lub daje wyraz nieposłuszeństwa ich życzeniom [11]. W przypadku moczenia się nie częstość objawu wpływa na psychikę dziecka, lecz sam fakt moczenia się, jego długie wieloletnie utrzymywanie się, a zwłaszcza jego konsekwencje poczucie wstydu i winy czy też negatywna reakcja otoczenia. Moczenie się ma inny wymiar dla dzieci zdrowych, które postrzegają je jako niezbyt poważną sprawę, i dla moczących się, dla których jest ono bardzo przykrym problemem, bardziej niż na przykład niepowodzenie szkolne, zmiana domu [8]. Dzieci te czują się bardziej chore i ograniczone przez swoją dolegliwość niż inne, cierpiące na cięższe i gorzej rokujące schorzenia (np. astmę, choroby serca, cukrzycę) [12]. Wraz z wiekiem obserwuje się wzrost częstości zaburzeń emocjonalnych i behawioralnych, pozostający prawdopodobnie w związku z izolacją społeczną, karaniem, a nie z postawą dziecka wobec choroby [13]. U dzieci moczących się w wieku powyżej 10 rż. zaburzenia lękowe oraz różnego rodzaju zachowania problemowe są częstsze niż u ich rówieśników, u których objaw ustąpił po 5 rż. Częstość zaburzeń towarzyszących, zwłaszcza lękowych i skłonności do izolowania się, wzrasta jeszcze bardziej u moczących się 15-latków. U niektórych z nich moczenie się może prowadzić do izolacji społecznej. W wieku dorosłym osoby te wykazują niższy poziom socjalizacji, są bardziej podejrzliwe. U większości pacjentów autorów niniejszej pracy moczeniu się towarzyszyły znamienne cechy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej: zmienność nastroju, płaczliwość. Zaburzenia te były charakterystyczne dla dzieci młodszych, u których rzadziej występowały cechy zahamowania emocjonalnego. Wraz z wiekiem narastały problemy psychologiczne. Wśród dzieci w starszym wieku stwierdzono obniżoną samoocenę i pojawienie się reakcji agresywnych. Rzadziej obserwowano wyrównaną samoocenę, która mogła być wynikiem stosowania silnych mechanizmów w postaci wyparcia i racjonalizacji. Prawie 2/3 chorych obserwowanych przez autorów wychowuje się w rodzinach, w których jest zaburzone poczucie bezpieczeństwa dziecka, dysfunkcyjnych, z objawami patologii społecznej. U dziewcząt stwierdzano znacznie gorszą postawę wobec występującego zaburzenia, co być może wynika z tego, że czynniki psychiczne mają u nich większe znaczenie. Dziewczęta są bardziej narażone na społeczne upokorzenia, dręczenie przez rówieśników oraz brak tolerancji ze strony rodziców. Niski status społeczny sprzyja ryzyku wystąpienia moczenia się u dzieci płci żeńskiej [10]. Autorzy niniejszej pracy obserwowali w swoich badaniach większą częstość tego schorzenia u dziewcząt niż u chłopców, a wśród 5 10-latków występowało ono u ponad połowy płci żeńskiej. Rozpoznawanie i eliminowanie następstw i szkód, jakie dla psychiki dziecka ma utrzymujące się moczenie mimowolne, nabiera obecnie coraz większego znaczenia [14]. Postawa nietolerancji i odrzucenia rodzi u dziecka poczucie wstydu i braku wiary we własne siły, czego konsekwencją bywa odmowa leczenia lub niedostateczne zaangażowanie oraz brak wiary we własny wpływ na jego wynik. Dzieci leczone po 6 miesiącach przestają się różnić od swoich zdrowych rówieśników pod względem samooceny, niezależnie od wyników leczenia, bardziej pozytywnie postrzegają samych siebie, a rodzice korzystniej oceniają ich zachowanie [15]. Medyczne ujęcie problemu zwalnia także rodziców z poczucia winy, wstydu czy braku kompetencji rodzicielskich. Rozwój dziecka, jego dorastanie, jest zjawiskiem niepowtarzalnym. Stworzony w dzieciństwie obraz własnej osoby jako kogoś ułomnego, gorszego, nieczystego może pozostawiać ślad na całe życie, decydując o późniejszych wyborach, zachowaniach i radzeniu sobie w życiu. Wnioski Moczenie nocne współwystępuje z różnymi zaburzeniami natury psychogennej, których częstość narasta wraz z wiekiem pacjentów. Nie występuje jako objaw izolowany. U dzieci młodszej grupy wiekowej moczenie się współistnieje z jednym zaburzeniem emocjonalnym, najczęściej z cechami zespołu nadpobudliwości psychoruchowej. Wśród dzieci w starszym wieku u każdego badanego stwierdzono skojarzenie moczenia się z dwoma rodzajami zaburzeń, wśród których pojawiają się znacząco obniżony poziom samooceny, samoakceptacji, a także trudności w radzeniu sobie lub reakcje agresywne. Większość dzieci z moczeniem nocnym pochodzi z rodzin dysfunkcyjnych, w których poczucie bezpieczeństwa dziecka jest zaburzone, a rodzice wykazują postawę odrzucającą, obwiniając dziecko o moczenie się. 4 www.psychiatria.med.pl

Magdalena Kubica i wsp., Moczenie nocne tło psychogenne PIŚMIENNICTWO 1. Popielarska A., Popielarska M., Jaklewicz H. Specyficzne zaburzenia rozwojowe. W: Popielarska A., Popielarska M. (red.). Psychiatria wieku rozwojowego. PZWL, Warszawa 2000: 112 113. 2. Goodman R., Scott S. Zaburzenia psychiczne i ich obraz kliniczny. W: Goodman R., Scott S. (red.). Psychiatria dzieci i młodzieży. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2000: 132 139. 3. Paruszkiewicz G. Moczenie nocne u dzieci, przyczyny i możliwości leczenia. Informacje dla rodziców. Pediatryczna Klinika Jednego Dnia, Instytut Matki i Dziecka. Warszawa 2002. 4. Gontard A. Annotation: day and night wetting in children a paediatric and child psychiatric perspective. J. Child. Psychol. Psychiat. 1998; 39: 439 451. 5. Jarvellin M.R. i wsp. Life changes and procective capacities in enuretic and non-enuretic children. J. Chil. Psychol. Psychiatr. 1990; 31: 763 774. 6. Kalo B.B., Bella H. Enuresis: prevalence and associated factors among primary school children in Saudi Arabia. Act. Paediatr. 1996; 85: 1217 1222. 7. Van Tijen N.M. i wsp. Perceived stress of nocturnal enuresis in childhood. Brit. J. Urol. 1998; 81 (supl. 3): 98 99. 8. Hjalmas K. Nocturnal enuresis: Basic facts and new horizons. Eur. Urol. 1998; 33: (supl. 183): 79 82. 9. Rona R.J., Li L., Chinn S. Determinants of nocturnal enuresis in England and Scotland in the 90 s. Develop. Med. Child. Neurol. 1997; 39: 677 681. 10. Morison M.J. Parent s and young people attitudes towards bedwetting and their influence on behaviour, including readiness to engage in and persist with treatment. Brit. J. Urol. 1998; 81 (supl. 3): 56 66. 11. Wolańczyk T. i wsp. Postawa wobec choroby u dzieci z moczeniem mimowolnym. Ped. Pol. 1999; supl. 6: 415. 12. Fergusson D.M., Horwood J.L. Nocturnal Enuresis and behavioural problems in adolescence: a 15 year longitudinal study. Pediatrics 1994; 94: 662 668. 13. Złotkowski P., Wiśniewski A. Psychologiczne, psychiatryczne i społeczne aspekty moczenia mimowolnego u dzieci. Postępy Pediatrii. Pediatria Polska 2001; 76: 889 896. 14. Longstaffe S., Moffatt M. Behavioural and self-concept changes after six months of enuresie treatmenrt: A randomized, controlled trial. Pediatrics 2000; 105: 935 940. 15. Paruszkiewicz G. Diagnostyka i leczenie zaburzeń oddawania moczu u dzieci. W: Paruszkiewicz G., Gidian D. (red.). Nietrzymanie moczu u dzieci i dorosłych. Wydawnictwo Medyczne Borgis, Warszawa 2003: 20 48. www.psychiatria.med.pl 5