Witamy na kursie internetowym dla pielęgniarek poświęconym leczeniu uzależnieniu od tytoniu. Seminarium zostało zorganizowane w ramach

Witamy na kursie internetowym dla pielęgniarek poświęconym leczeniu uzależnieniu od tytoniu. Seminarium zostało zorganizowane w ramach międzynarodowego programu edukacyjno-inerwencyjnego Jak pielęgniarki mogą pomóc swoim pacjentom rzucić palenie? prowadzonego m.in. w Polsce i Czechach (projekt Eastern Europe Helping Smokers Quit). 1

Zanim zaczniemy kurs, chcielibyśmy podziękowac Bristol-Myers Squibb Foundation i Szkole Pielęgniarstwa Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles za finansowe wsparcie projektu. 2

Na tym slajdzie przedstawiamy instytucje i osoby, które są głównymi współorganizatorami projektu w Polsce. Głosy niektórych ekspertów słyszycie Państwo podczas przeglądania tej prezentacji. Za chwilę przedstawią się sami: Profesor Witold Zatoński, Prezes Fundacji Promocji Zdrowia i Kierownika Zakładu Epidemiologii i Prewencji Nowotworów w Centrum Onkologii w Warszawie. Dr n. med. Grażyna Rogala-Pawelczyk, Prezes Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych; Mgr Magdalena Cedzyńska, Kierownik Poradni Pomocy Palącym w Centrum Onkologii w Warszawie; Mgr Ireny Przepiórki z Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym; Krzysztof Przewoźniak, Dyrektor ds. Nauki w Fundacji Promocji Zdrowia. 3

Tutaj są wymienione natomiast instytucje i osoby z USA i Kanady, które koordynują projekt w skali międzynarodowej. 4

Głównym celem projektu jest poszerzenie wiedzy i umiejętności pielęgniarek w Polsce w zakresie zaprzestania palenia tytoniu przez pacjentów objętych opieką zdrowotną, głównie z wykorzystaniem tzw. krótkiej interwencji medycznej. 5

Do podstawowych zadań projektu należą: dokonanie przeglądu wiedzy na temat wpływu używania tytoniu na zdrowie, ocena wpływu czynników społeczno-ekonomicznych na używanie tytoniu w Polsce, omówienie problematyki uzależnienia od tytoniu i możliwości zmiany zachowań zdrowotnych, przedyskutowanie strategii włączenia pielęgniarek w proces leczenia ich pacjentów z uzależnienia od tytoniu, przekazanie pielęgniarkom wiedzę na temat możliwości zastosowania tzw. krótkiej interwencji medycznej w procesie zaprzestania palenia przez pacjentów, rozpropagowanie informacji o sposobach leczenia uzależnienia od tytoniu. 6

Program ten zakłada dokonanie takich zmian w rutynowej praktyce pielęgniarskiej, które będą korzystne dla pacjenta. Podobnie jak mierzenie ciśnienie krwi czy pytanie pacjenta o umiejscowienie bólu, do codziennej obowiązków pielęgniarki powinny także należeć działania mające na celu wsparcie pacjenta w zaprzestaniu palenia tytoniu. 7

Dlaczego pielęgniarki powinny się angażować w tego rodzaju działania? Bo w ten sposób pielęgniarki mogą dokonać wielkiej zmiany w życiu swoich pacjentów! Jeśli tylko 1% (ok. 3000) pielęgniarek w Polsce weźmie udział w programie, a każda z nich pomoże jedynie 2 pacjentom w miesiącu rzucić palenie, to po roku 72000 pacjentów w Polsce zaprzestanie palenia. 8

Kodeks Etyki Zawodowej Pielęgniarki i Położnej Rzeczypospolitej Polskiej wspiera zaangażowanie pielęgniarek i położnych w promocję zdrowia i prewencję chorób. Wg Kodeksu tego rodzaju działania są obowiązkiem pielęgniarek i położnych. 9

Konieczność realizacji naszego programu wynika również z problemów jakie mają pielęgniarki w Polsce, pomagając pacjentom zaprzestać palenia tytoniu. Podobnie jak inni specjaliści medyczni, pielęgniarki nie zdobywają na studiach medycznych odpowiedniej wiedzy i umiejętności na temat leczenia uzależnienia od tytoniu i naukowo sprawdzonych metodach interwencji w tym zakresie. Ponadto, wiele pielęgniarek w Polsce sama pali (szacuje się, że od 18% do 40%) i kontynuuje palenie na studiach. Szkoły i organizacje pielęgniarskie oraz pracodawcy powinny pomóc pielęgniarkom w tworzeniu zdrowych, wolnych od dymu tytoniowego, warunków do pracy, a także wesprzeć je w zaprzestaniu palenia. Niezależnie czy pielęgniarka pali czy jest osobą niepalącą, powinna w codziennym kontakcie z pacjentem wspierać go w zaprzestaniu palenia. 10

Palenie tytoniu powoduje wielkie szkody zdrowotne w Polsce. 11

Palenie tytoniu jest największą pojedynczą, możliwą do prewencji przyczyną zachorowań i zgonów w Polsce. Szacuje się, że w 2010 r. z powodu palenia tytoniu zmarło w Polsce 67 000 osób, w większości przedwcześnie, w młodym i średnim wieku, w pełni aktywności zawodowej. Odsetek zgonów odtytoniowych u kobiet w średnim wieku w Polsce wzrósł między 1990 a 2010 r. dwukrotnie (z 10% do 20%). Rak płuca jest od paru lat główną przyczyną zgonów nowotworowych u kobiet. Dzieje się tak dlatego, że częstość palenia wśród kobiet w młodym i średnim wieku przez wiele lat utrzymywała się na wysokim poziomie (ok. 50%) i kobiety, paląc tak często jak mężczyźni równie często jak mężczyźni umierały. Poważne są również skutki biernego narażenia na dym tytoniowy; szacuje się, że z powodu biernego palenia umiera ponad 8700 dorosłych Polaków, w tym 1800 niepalących. 12

Spośród 67 000 zgonów spowodowanych paleniem tytoniu w Polsce, 29 000 to zgony nowotworowe, głównie na raka płuca, 22 000 zgony na choroby układu krążenia (np. zawał serca lub udar mózgu, a 7 000 zgony na choroby układu oddechowego (np. rozedmę płuc). 13

Częstość palenia tytoniu w Polsce utrzymuje się wciąż na wysokim poziomie; wyniki badania GATS z 2010 r. pokazują, że wśród osób powyżej 15 r.ż. pali co trzeci mężczyzna i co czwarta kobieta. Badanie GYTS z 2009 r. wskazują, że wysoka (23%) jest również częstość palenia przez osoby nastoletnie (w wieku 13-15 lat), nieco wyższa wśród chłopców niż wśród dziewcząt. 14

W Polsce obserwujemy nowe wyzwania w ograniczaniu palenia tytoniu: Spada częstość palenia, u kobiet nieco wolniej niż u mężczyzn. Palą głównie najubożsi, niewykształceni Polacy. Rośnie palenie papierosów mentolowych i cienkich wśród kobiet, gdyż sądzą, że papierosy te są mniej szkodliwe. Przeczą temu wyniki badań toksykologicznych. Unia Europejska zakazała produkcji i sprzedaży papierosów zapachowych, także mentolowych (od 2020 r.). Rośnie, także wśród nastolatków, spożycie papierosów ręcznie skręcanych, głównie z powodu ich niskiej ceny. 15

Nowym zjawiskiem jest również rosnąca szybko sprzedaż tzw. e-papierosów. Szacuje się, że ok. 650 tys. Polaków powyżej 15 r.ż. używa te wyroby. E-papierosy to elektroniczne urządzenia do przenoszenia (inhalacji) nikotyny. Są wyposażone w baterię i naboje, które zawierają nikotynę, substancje zapachowe, a także substancje chemiczne. Bateria podgrzewa nabój, w którym tworzy się para zawierająca nikotynę; w ten sposób użytkownik e-papierosów inhaluje nikotynę. Jak dotąd, e- papierosy nie podlegają przepisom ograniczającym ich sprzedaż i używanie. Na ich opakowaniach nie ma np. ostrzeżeń zdrowotnych, które są umieszczane na opakowaniach tradycyjnych papierosów. Oprócz nikotyny, e-papierosy zawierają różne substancje zapachowe, np. czekoladę lub miętę, które oddziałują na zmysły palaczy, także młodych. Wielu ekspertów zdrowia publicznego sądzi, że używanie e- papierosów może powodować uzależnienie od nikotyny i przyczyniać się do wzrostu używania wyrobów tytoniowych przez osoby niepełnoletnie. Wyniki dotychczasowych badań toksykologicznych wskazują na obecność substancji toksycznych i rakotwórczych w e-papierosach, choć ich zawartość jest znacznie mniejsza niż w tradycyjnych papierosach. Nowa Dyrektywa Unii Europejskiej zaleca traktowanie e-papierosów jako wyrobów tytoniowych lub ograniczenie ich sprzedaży do aptek, ale decyzję w tej sprawie oddaje w ręce poszczególnych państw unijnych. 16

Około połowa palaczy w Polsce chce przestać palić, a ponad 1/3 podjęła próbę zaprzestania palenia w ciągu ostatniego roku. Niestety, jedynie 25% spośród z nich próbowało rzucić palenie z użyciem środków farmakologicznych, które jak pokazują kolejne slajdy są bardzo pomocne w całkowitym rzuceniu palenia. Bardzo niewielu palaczy (3,5%) zaprzestało palenia po uzyskaniu porady i wsparcia ze strony lekarza, pielęgniarki czy terapeuty uzależnień. Choć połowę palaczy zapytano czy palą tytoń, a około 40% poradzono, aby przestali palić, to wydaje się, że większośc z nich nie otrzymała w pełni profesjonalnej pomocy, którą opisujemy w szczegółach w ramach niniejszego kursu internetowego. 17

Ostrzeżenia na paczkach papierosów mogą pomóc w zaprzestaniu palenia tytoniu zwiększając świadomość palaczy o zdrowotnych skutkach palenia i, co ważniejsze, o sposobach rzucenia palenia. Dyrektywa Unii Europejskiej z 2014 r. znacznie zwiększa rozmiar ostrzeżeń na opakowaniach papierosowych; w Polsce zwiększą się one z 30-40% do 65% na obu stronach opakowania i będą zarówno tekstowe, jak i obrazkowe. 18

Bierne narażenie na dym tytoniowy w Polsce jest poważnym problemem zdrowotnym; ponad 4 mln dorosłych, aktywnych zawodowo, Polaków biernie pali w miejscu pracy. Ciągle jest wiele do zrobienia, aby pracownicy mogli się cieszyć zdrowym, wolnym od dymu tytoniowego miejscem pracy. W szczególności trzeba pamiętać o ochronie zdrowia pracowników i klientów barów, pubów, dyskotek i innych lokali gastronomiczno-rozrywkowych, które są w Polsce zadymione w największym stopniu. Trzeba w nich jak najszybciej wprowadzić całkowity zakaz palenia, bez wentylowanych palarni i kabin dla palaczy. 19

Palenie tytoniu powoduje poważne straty ekonomiczne: dla państwa i dla przeciętnego palacza. W skali państwa koszty leczenia chorób odtytoniowych szacuje się na ok. 18 mld złotych rocznie, a straty ekonomiczne związane z utratą produktywności przedwcześnie zmarłych palaczy na ok. 15 mld złotych. Palący wydają na papierosy co miesiąc 208 złotych, co roku 2500 złotych, a w ciągu swojego życia 57000 złotych. 20

Od czasu nowelizacji Ustawy o ochronie zdrowia przed następstwami zdrowotnymi używania tytoniu i wyrobów tytoniowych w 2010 r. we wszystkich placówkach służby zdrowia w Polsce obowiązuje całkowity zakaz palenia tytoniu (w pomieszczeniach i na terenie ww. placówek). Umożliwia to pielęgniarkom przedyskutowanie z pacjentami, ich rodziną oraz przyjaciółmi sprawy wprowadzenia zakazu palenia także w ich środowisku domowym. Pacjentowi, który musi unikac palenia w szpitalu, pracy i innych miejscach publicznych, łatwiej nie palic także w domu, a także rzucić palenie. Pielęgniarki powinny uzmysłowić pacjentom, jak ważne dla zaprzestania przez nich palenia jest niepalenie w domu: rodzina, przyjaciele i goście nigdy nie powinni palić w domu pacjenta; dzieci powinny przebywać z dala od miejsc, gdzie palenie jest dozwolone; jeśli jest to konieczne, palenie powinno być dozwolone jedynie poza domem, na wolnym powietrzu. 21

Dym tytoniowy to mieszanina ponad 4000 związków chemicznych. 22

Znajdują się w nim setki substancji toksycznych, w tym dziesiątki (ponad 40) rakotwórczych, w tym substancje smoliste kancerogen najwyższej klasy. Należy pamiętać, że nie nikotyna, ale dym tytoniowy jest przyczyną większości chorób; nikotyna powoduje natomiast uzależnienie od tytoniu. 23

Przejrzyjmy pokrótce niektóre zdrowotne skutki palenia tytoniu: Palenie tytoniu, także okazjonalnie i w małych dawkach, uszkadza funkcjonowanie prawie każdego narządu, przyczynia się do zachorowania i śmierci z powodu wielu chorób oraz pogarsza ogólny stan zdrowia. Zaprzestanie palenia przynosi zarówno natychmiastowe, jak i długoterminowe korzyści, zmniejsza ryzyko wystąpienia wielu chorób i poprawia ogólny stan zdrowia. Nie ma dowodów na to, że palenie tytoniu o mniejszej zawartości substancji smolistych i nikotyny prowadzi do jakichkolwiek korzyści zdrowotnych. Lista chorób spowodowanych paleniem tytoniu stale się rozszerza. Najważniejsze z nich wymieniamy na kolejnym slajdzie. Palenie tytoniu jest główną, możliwą do zapobieżenia przyczyną zgonów i wywiera negatywny wpływ na ludzkie zdrowie we wszystkich stadiach życia człowieka. Szkodzi dzieciom jeszcze nienarodzonym, niemowlętom, małym dzieciom, nastolatkom, dorosłym i osobom w podeszłym wieku. 24

Jest wiele chorób spowodowanych paleniem tytoniu. Prezentujemy najważniejsze z nich. Jako pielęgniarki, powinnyśmy codziennie podejmować próbę uchronienia naszych pacjentów przed tymi schorzeniami. Nowotwory Rak płuca, jamy ustnej, gardła i krtani, przełyku i żołądka, rak pęcherza moczowego i nerki, rak trzustki, rak szyjki macicy, ostra białaczka szpikowa. Choroby płuc Ostre schorzenia: Górnej części układu oddechowego (np. nieżyt nosa, zapalenie zatok, krtani, gardła) Dolnej części układu oddechowego (zapalenie oskrzeli i płuc) Przewlekłe schorzenia: Przewlekła obturacyjna choroba płuc Wystąpienie lub zaostrzenie niektórych objawów oddechowych (kaszlu, flegmy, chrapania, duszności) Zaostrzenie objawów astmy Zmniejszona wydolność płuc 25

Choroby układu krążenia Tętniak aorty, choroba wieńcowa serca (angina pectoris, niedokrwienna choroba serca, zawał serca), choroba naczyń mózgowych (przemijające ataki niedokrwienne, udar mózgu), choroba naczyń obwodowych (np. choroba Bürgera) Rozrodczość Niższa płodność kobiet, problemy zdrowotne ciężarnych (przedwczesne pęknięcie błon płodowych, łożysko przodujące, przedwczesne oddzielenie się łożysko, przedwczesny poród, niska masa urodzeniowa niemowląt), wyższa umieralność niemowląt (zespół nagłej śmierci łóżeczkowej) Inne schorzenia Na tym slajdzie wymienione są również inne schorzenia spowodowane paleniem takie, jak katarakta, osteoporoza, gorsze gojenie się ran 25

Jak powiedziano wcześniej, bierne narażenie na dym tytoniowy jest także źródłem chorób i przyczyną zgonów. Mimo, że przemysł tytoniowy poddaje w wątpliwość związek między biernym paleniem a utratą zdrowia, badania naukowe dowodzą, że bierne narażenie na dym tytoniowy przyczynia się do zachorowań i przedwczesnych zgonów u niepalących. Na slajdzie omawiamy najważniejsze zdrowotne następstwa biernego palenia. Dzieci narażone na wdychanie dymu tytoniowego mają zwiększone ryzyko zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej, ostrych infekcji dróg oddechowych, zapalenia ucha środkowego, zaostrzenia objawów astmy. U dzieci palących rodziców wolniejszy jest także rozwój i częściej występują chorobowe objawy układu oddechowego. U dorosłych narażonych biernie na dym tytoniowy następuje natychmiastowe pogorszenie funkcjonowania układu krążenia oraz rośnie ryzyko choroby wieńcowej serca i raka płuca. Badania naukowe wskazują, że nie ma bezpiecznej dawki narażenia na dym tytoniowy, także biernego. Dlatego placówki szpitale, inne placówki służby zdrowie oraz miejsca publiczne i zakłady pracy muszą być całkowicie wolne od dymu tytoniowe. 26

Całkowite wyeliminowanie palenia z pomieszczeń zakładów pracy i miejsc publicznych w pełni chroni osoby niepalące przed biernym narażeniem na dym tytoniowy. Palarnie, kabiny dla palaczy i wentylacja pomieszczeń nie są skuteczne. 26

Dobrą informacją dla palących jest fakt, że zaprzestanie palenia w każdym momencie życia zmniejsza ryzyko śmierci z powodu choroby odtytoniowej. Stwierdzono to w m.in. w dobrze znanym epidemiologicznych badaniu 34000 brytyjskich lekarzy, których zachowania zdrowotne i stan zdrowia obserwowano przez 50 lat. Badacze analizując próby zaprzestania palenia w wieku 30, 40, 50 i 60 lat odkryli, że lekarze, którzy zaprzestali palenia, nawet w 60 r.ż., zyskali parę lat życia i, że im wcześniej zerwali z nałogiem, tym liczba zyskanych lat życia jest większa. Średnio, palacze papierosów umierają 10 lat wcześniej niż osoby niepalące, a spośród tych, którzy kontynuują palenie do końca życia, co najmniej połowa umiera na chorobę odtytoniową. Natomiast osoby, które przestaną palić przed 35 r.ż. zyskują około 10 lat życia, a więc żyją równie długo jak osoby nigdy niepalące. 27

Przyjrzyjmy się niektórym bezpośrednim i długoterminowym korzyściom zaprzestania palenia. Jest rzeczą ważną, aby pielęgniarka uświadomiła pacjentowi, że korzyści zaprzestania palenia są niemal natychmiastowe, a z każdym dniem po rzucenia palenia jest ich coraz więcej. Na przykład, po 20 minutach pojawiają się pierwsze korzystne zmiany w układzie krążenia. Po 2 tygodniach do 3 miesięcy po zaprzestaniu palenia poprawia się krążenie krwi, o 30% rośnie wydolność oddechowa płuc, wysiłek fizyczny (np. spacerowanie) jest łatwiejszy. 1-9 miesiący później do normy wraca funkcjonowanie mechanizmu rzęskowego płuc. To w wielkim stopniu zmniejsza ryzyko infekcji, bo płuca nie są już tak dobrym środowiskiem dla rozwoju bakterii. W ten sposób, rzadziej występuje kaszel, zapalenie zatok nosowych, zmęczenie i tzw. krótki oddech. U niektórych pacjentów po zaprzestaniu palenia może przez pewien czas nasilać się kaszel. Dzieje się tak, ponieważ rzęski w komórkach nabłonka zaczynają znowu normalnie funkcjonować i usuwać z układu oddechowego substancje smoliste i inne akumulujące się tam toksyczne związki dymu tytoniowego. 28

W porównaniu z osobami kontynuującymi palenie w rok po zaprzestaniu palenia o połowę zmniejsza się ryzyko choroby wieńcowej serca. Po 5-15 latach ryzyko udaru mózgu spada do poziomu obserwowanego u nigdy niepalących. Po 10 latach ryzyko raka płuca spada o połowę w porównaniu z osobami kontynuującymi palenie. Zmniejsza się też ryzyko zachorowania na raka jamy ustnej, gardła, przełyku, pęcherza moczowego, nerki i trzustki. Wreszcie, po 15 latach od zaprzestania palenia ryzyko choroby wieńcowej serca staje podobne do tego u osób nigdy niepalących. Nigdy nie jest za późno, aby zaprzestać palenia; korzyści zdrowotne pojawią się na pewno. 29

Aby w pełni włączyć leczenie uzależnienia od tytoniu do codziennej praktyki pielęgniarskiej należy zmienić sposób myślenia pielęgniarek o paleniu tytoniu. Pielęgniarki muszą zrozumieć i zaakceptować fakt, że palenie nie jest elementem stylu życia lub wolnym wyborem pacjenta. Jest przewlekłą i nawracającą chorobą z dobrze zdefiniowaną etiologią i objawami. 30

Czemu zatem tak wielu palaczy nie potrafi rzucić palenia? Ponieważ uzależnienie od tytoniu jest przewlekłą neurologiczną chorobą, która posiada zarówno fizjologiczną, jak behawioralną naturę. Uwzględnienie w leczeniu obu składników uzależnienia od tytoniu sprawia, że jest ono bardziej skuteczne. Dłuższe używanie tytoniu prowadzi do uzależnienia od tytoniu uzależnienia fizjologicznego (od nikotyny) lub behawioralnego (nałóg palenia tytoniu). W leczeniu uzależnienia od nikotyny mogą pomóc leki farmakologiczne, w leczeniu nałogu palenia pomaga zaś terapia behawioralna, np. indywidualne poradnictwo lub wsparcie grupowe. Najlepsze efekty daje połączenie obu ww. metod leczenia uzależnienia od tytoniu. 31

Wdychanie dymu tytoniowego jest bardzo skutecznym sposobem dostarczania nikotyny do centralnego układu nerwowego. Po inhalacji, nikotyna jest natychmiast absorbowana przez komórki nabłonkowe układu oddechowego do tętniczego układu krążenia, a przez tętnice szyjne dostaje się do mózgu. Nikotyna łatwo pokonuje barierę krew-mózg; wysokie dawki nikotyny stymulują go przez pewien czas. Szacuje się, że już po 11 sekundach od inhalacji dymu tytoniowego nikotyna dostaje się do mózgu. Poziom nikotyny w mózgu również szybko spada. Na ilustracji przedstawiono poziom koncentracji nikotyny w tętniczym i żylnym układzie krwionośnym w określonym czasie po zapaleniu papierosa. W minutę po zapaleniu papierosa, poziom nikotyny w układzie tętniczym jest prawie siedem razy wyższy niż w układzie żylnym. Wysokie, szybko absorbowane w mózgu dawki nikotyny stymulują go do natychmiastowej reakcji, co wzmacnia chęć zapalenia papierosa i, w konsekwencji, ponownego dostarczenia nikotyny do mózgu. 32

Wielu palących, a także lekarzy i pielęgniarek, sądzi, że palenie jest po prostu złym nawykiem. Badania naukowe pokazały, że uzależnienie od nikotyny jest przewlekłym schorzeniem, które ma biologiczne podstawy. Naukowcy zajmujący się uzależnieniami twierdzą, że uzależnienie od nikotyny jest formą przewlekłej choroby mózgu. Nikotyna stymuluje uwalnianie neurotransmiterów w mózgu takich, jak dopamina, co aktywuje tzw. układ nagrody. Podczas palenia pojawia się uczucie przyjemności, co wzmacnia chęć ponownego podania substancji psychoaktywnej (nikotyny). Częste podawanie nikotyny prowadzi do szybkiego rozwoju tolerancji na tę substancję. U osób palących lub używających tytoniu w innej formie głód nikotynowy nasila się po nocnej abstynencji od tytoniu. Nagłe odstawienie nikotyny prowadzi do pojawienia się tzw. objawów abstynencyjnych (odstawienia nikotyny). Są one silnym bodźcem do ponownego podania nikotyny, a co za tym idzie nawrotu do palenia. 33

34 Na zespół uzależnienia od tytoniu składają się objawy o różnej naturze: objawy fizjologiczne, behawioralne a także zmiany procesów poznawczych. Należą do nich: silna potrzeba używania tytoniu, trudności kontrolowania tego zachowania, uporczywe używanie tytoniu wbrew szkodliwym następstwom, przedkładanie używania tytoniu ponad inne zajęcia, zobowiązania i stany biologiczne np. sen zwiększająca się tolerancja na nikotynę, występowanie objawów zespołu abstynenckiego. Mechanizmy uzależnienia od tytoniu są podobne do mechanizmów rządzących uzależnieniem od narkotyków lub alkoholu.

Osoby palące tytoń pieczołowicie dbają o utrzymanie na tym samym poziomie ilości nikotyny w swoim organizmie po to, aby: zapobiec wystąpieniu objawów abstynenckich, odczuwać przyjemność i pobudzenie, kontrolować swój nastrój, np. utrzymać w ryzach stres lub lęk. Choć wielu palących nie jest tego świadomych, są oni w stanie na wiele sposobów modyfikować podawanie sobie nikotyny. Robią to: paląc częściej, paląc bardziej intensywnie, np. zaciągając się dymem tytoniowym głębiej lub dłużej, a także wypalając dłuższy odcinek papierosa (paląc do filtra), poprzez ściskanie (palcami lub ustami) końcówki papierosa typu light (o niskiej zawartości nikotyny), co prowadzi do niszczenia otworów filtrujących i w ten sposób zwiększa ilość nikotyny wdychanej do płuc. Należy pamiętać, że papierosy typu light są równie szkodliwe jak tradycyjne papierosy. 35

36 Kiedy palący próbują zaprzestać palenia, cierpią z powodu pojawienia się objawów abstynenckich. Nasilenie i czasokres występowania objawów abstynenckich różni się u poszczególnych pacjentów. U niektórych pacjentów objawy te występują częściej, u innych z większym nasileniem. Objawy te pojawiają się, ponieważ nikotyna jest silną substancją psychoaktywną. Zespół abstynencki (odstawienia nikotyny) to grupa fizjologicznych i psychologicznych objawów pojawiających się u osoby, której mózg jest pozbawiony regularnie dostarczanej ilości nikotyny. Zespół ten jest szczegółowo scharakteryzowany w X. Rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

37 Kiedy pacjent nagle przerwie palenie, poziom nikotyny w jego organizmie szybko spada i zaczynają się pojawiać objawy abstynenckie. Sytuacja taka często zdarza się w szpitalu, gdzie palenie tytoniu jest zabronione. Pielęgniarka powinna znać niżej wymienione objawy odstawienia nikotyny i pomóc pacjentowi w ich przezwyciężeniu: stany depresyjne bezsenność drażliwość, frustracja lub gniew stany lękowe trudności w koncentracji niepokój obniżenie częstości tętna wzmożony apetyt i wzrost masy ciała głód nikotynowy Osoby, które zaprzestały palenia odczuwają silne pragnienie palenia zwane potocznie głodem nikotynowym. Objawy abstynenckie nasilają się po 24-48 godzinach po zerwaniu z nałogiem i w większości zanikają w ciągu kolejnych 2 4 tygodni. Trzeba pamiętać, że silny głód nikotynowy może u niektórych pacjentów utrzymywać się przez wiele miesięcy.

Dlaczego osoby palące lub używające tytoniu w innej formie powinny być leczone? Bo, jak wspominaliśmy wcześniej, uzależnienie od tytoniu jest przewlekłą, nawracającą, ale uleczalną chorobą, której leczenie, podobnie jak każdej innej choroby, powinno być uwzględnione w codziennej, rutynowej praktyce medycznej lekarskiej i pielęgniarskiej. 38

W przypadku większości pacjentów, zaprzestanie palenia tytoniu nie kończy się po jednej lub dwóch próbach, ale jest rozciągniętym w czasie procesem. Na ogół, całkowite zerwanie z nałogiem wymaga podjęcia 6-8 prób, a proces zaprzestania palenia jest wielofazowy. Wsparcie pacjenta powinno być dostosowane do fazy zaprzestania palenia, w której aktualnie pacjent się znajduje. Na początku, osoby uzależnione od tytoniu nie myślą o rzuceniu palenia, a często nie chcą na ten temat nawet rozmawiać. Taki pacjent wymaga przede wszystkich wsparcia edukacyjnego. Część pacjentów rozważa zaprzestanie palenia, ale nie chce podjąć działania w tej sprawie. W ich przypadku najważniejsze jest umotywowanie to szybkiego podjęcia decyzji o zerwaniu z nałogiem. Gdy to się uda, wielu pacjentów rzuca palenie jedynie na krótki okres. Dzieje się tak z powodu występowania silnych objawów abstynenckich. Tu rolą pielęgniarki (czasami we współpracy z lekarzem) jest behawioralne lub farmakologiczne wsparcie pacjenta tak, aby abstynencję maksymalnie wydłużyć. Krótkotrwała abstynencja zwiększa ryzyko nawrotu do palenia. Długotrwałe, co najmniej 6-miesięczne, a najlepiej roczne niepalenie tytoniu daje znacznie większą szansę na całkowite rzucenie palenia. 39

Jest wiele metod leczenia uzależnienia od tytoniu. Rzeczą bardzo ważną jest, aby pacjent był przygotowany do zaprzestania palenia, a jeśli przebywa w szpitalu, w którym obowiązuje zakaz palenia, aby wykorzystując tę okoliczność - podjął próbę zerwania z nałogiem. Rolą pielęgniarki jest pomóc pacjentowi w zmianie zachowania, a także przedyskutowanie z nim możliwości farmakologicznego leczenia. W Polsce dostępne są prawie wszystkie farmakologiczne leki pomagające w zaprzestaniu palenia: nikotynowa terapia zastępcza (zawierające nikotynę gumy, plastry, pastylki, inhalatory), a także leki oddziaływujące na centralny system nerwowy (bupropion, cytyzyna, wareniklina). Pielęgniarka powinna poradzić się lekarza, który z tych leków jest najlepszy dla rzucającego palenie pacjenta. Warto też wiedzieć, że tzw. papierosy elektroniczne NIE są sprawdzoną naukowo i dopuszczoną do użycia w Polsce (ani nigdzie na świecie) metodą leczenia uzależnienia od tytoniu. 40

Ale w zaprzestaniu palenia tytoniu, o czym mówiliśmy wcześniej, pomaga nie tylko farmakoterapia, ale także terapia behawioralna. Palacze przebywający w szpitalu nie mogą palić. Wielu z nich odczuwa objawy odstawienia nikotyny. Powinni oni zrozumieć, że pojawienie się takich objawów jest nieodłączną częścią rzucania palenia. Powinno się też ich nakłonic do kontynuacji abstynencji po powrocie do domu. Osoby, które rzucają palenie bez profesjonalnego wsparcia rzadziej odnoszą sukces, nie paląc przez co najmniej rok. Tylko niewielu pacjentów we właściwy sposób PRZYGOTOWUJE SIĘ do zaprzestania palenia i ma opracowany PLAN DZIAŁANIA. Pielęgniarki mają możliwość, aby im w tym pomóc, w szczególności gdy przebywają w szpitalu. Ponieważ wielu pacjentów nie odczuwa potrzeby zmiany swojego zachowania, jest rzeczą bardzo ważną, aby uświadomić im dlaczego należy to zrobić. Pacjenci na ogół sądzą, że rzucą palenie samemu, ale w większości przypadków im się to nie udaje. Przekonanie ich, że lepiej to zrobić we współpracy z pielęgniarką lub lekarzem jest kluczowym składnikiem skutecznego leczenia uzależnienia od tytoniu. Dobrym podejściem jest zwrócenie uwagi pacjenta na to, że zaprzestanie palenia jest procesem uczenia się jak zmienić swoje zachowanie (rzucić palenie i utrzymać abstynencję). Po to, żeby się czegoś nauczyć, trzeba się do tego właściwie przygotować. Niestety, większość palących nie tylko nie podejmuje trwałych zmian w swoich postawach wobec palenia tytoniu, ale też nie rozumie, że należy to zrobić. 41

Wielu sądzi, że poradzą sobie samemu i wystarczy do tego odrobinę woli i motywacji. Nie przygotowują się więc do zaprzestania palenia, nie mają w tym zakresie żadnego planu. Po prostu, podejmują próbę zaprzestania palenia i czekają, czy im się powiedzie czy nie. Nie trzeba wiele wysiłku, aby pomoc pielęgniarki w zaprzestaniu palenia okazała się skuteczna. 41

Pielęgniarki mogą dokonać wielkiej zmiany w zachowaniach zdrowotnych swoich pacjentów pomagając im w zaprzestaniu palenia. Meta-analiza wyników 35 badań pokazała, że w porównaniu z palaczami, którym pielęgniarka udzieliła rutynowej porady medycznej, interwencja pielęgniarki mająca na celu zaprzestanie palenia przez pacjenta zwiększa o 29% prawdopodobieństwo rzucenia palenia na co najmniej 6 miesięcy.

Pielęgniarka powinna wykonać pięć czynności (5 P ), aby efektywnie wspomóc pacjenta w zaprzestaniu palenia. Po pierwsze, powinna PYTAC KAŻDEGO PACJENTA czy pali/używa tytoń. Dym tytoniowy wchodzi w interakcję z wieloma lekami, mając wpływ zarówno na ich wchłanianie jak i skuteczność leczenia. Pacjenci, którzy z powodu pobytu w szpitalu musieli ograniczyć palenie mogą odczuwać objawy odstawienia nikotyny. Zapytanie pacjenta czy pali tytoń i odnotowanie tego faktu w dokumentacji medycznej jest bardzo ważnym elementem w procesie zaprzestanie palenia i powinno być częścią codziennej, rutynowej praktyki pielęgniarskiej. Pytanie o status palenia można w zadać w następującej formie: Czy Pan/Pani lub ktoś w Pana/Pani obecności pali tytoń lub używa tytoń w innej formie?. W pytaniu powinniśmy uwzględnić nie tylko palenie papierosów, ale także używanie innych wyrobów tytoniowych. Po zadaniu ww. pytania warto wyjaśnić, dlaczego je zadajemy. Można to zrobić na dwa sposoby: Pytamy naszych pacjentów o palenie/używanie tytoniu, ponieważ narażenie na dym tytoniowy przyczynia się do wielu chorób i objawów chorobowych. Pytamy naszych pacjentów o palenie/używanie tytoniu, ponieważ dym tytoniowy wchodzi w interakcję w wieloma lekami, osłabiając ich działanie. Pytając pacjenta o palenie tytoniu trzeba zrobić to w sposób bezpretensjonalny i wziąć pod uwagę jego wrażliwość. Najlepiej argumentować to troską o jego zdrowie i dobre samopoczucie. Zadanie ww. pytania oceniającym tonem może spowodować, że pacjent nie udzieli nam prawdziwej odpowiedzi. Trzeba też pamiętać, aby pacjentowi, który przestał palić zadać pytanie o to, kiedy rzucił palenie. I powtarzać pytanie o palenie przy kolejnych wizytach pacjenta w szpitalu. Jest to w szczególności ważne, gdy pacjent zaprzestanie palenia tytoniu podczas pobytu w szpitalu i potrzebuje wsparcia w tym zakresie po powrocie do domu. 43

Wszystkim palącym pacjentom należy PORADZIĆ, aby zaprzestali palenia. Powiedz swojemu pacjentowi, że zaprzestanie palenia jest najważniejszą rzeczą, która może zrobić dla ochrony swojego zdrowia i zdrowia bliskich. Doradzając pacjentowi rzucenie palenia można posłużyć się tzw. modelem pięciu O : Odnieść się do sytuacji pacjenta, np. jego aktualnego stanu zdrowia czy możliwości jego poprawy. A także uzmysłowić mu, że rzucając palenie zaoszczędzi na tym wiele pieniędzy. Oszacować z pacjentem ryzyka związane z paleniem; przypomnieć mu, że palenie tytoniu wywiera niekorzystny wpływ na funkcjonowanie wszystkich funkcji życiowych organizmu. Ocenić z pacjentem korzyści zaprzestaniu palenia zarówno bezpośrednie, jak i te, które występują po pewnym czasie. Określić przeszkody na drodze do rzucenia palenia. Uzmysłowić mu, że chociaż zaprzestanie palenia nie jest łatwo, to możliwe, zwłaszcza, kiedy pomoże mu w tym pielęgniarka. Omówić przy kolejnym spotkaniu z pacjentem wszystkie porady dotyczące zaprzestania palenia (5 P i 5 O ). 44

Poradzić pacjentowi, aby przestał palić można zrobić na wiele sposobów, np.: Rzucenie palenia jest bardzo ważne dla Pani/Pana. Skontaktuję Cię ze specjalistą, który może w tym Ci dopomóc. Jest co najmniej kilka leków, które mogą Pani/Panu pomóc w zaprzestaniu palenia. Z przyjemnością poproszę lekarza, aby porozmawiał z Panią/Panem o metodach rzucenia palenia. Pacjenci, którzy otrzymali poradę, jak zaprzestać palenia znacznie częściej rzucają palenie za zawsze. Jeśli chcesz, możemy porozmawiać na ten temat. 45

Trzecią czynnością, którą pielęgniarka powinna wykonać w trakcie leczenia pacjenta z uzależnienia od tytoniu jest POZNANIE jego postawy wobec palenia i zaprzestania palenia. Na początku, warto zapytać jak często, ile i jak długo pali, a także czy próbował już rzucić palenie, ile takich prób było i jak długo trwały. Następnie ocenić charakter i siłę uzależnienia od tytoniu u palącego pacjenta. Poprosić go o wypełnienie testu Fagerströma (zob. w zakładce z materiałami diagnostycznymi, informacyjnymi i edukacyjnymi). Jeśli w teście Fagerströma ma więcej niż 6 punktów oznacza to, że jest uzależniony od nikotyny (fizjologicznie) i wymaga kontaktu z lekarzem lub specjalistą uzależnień. Posługując się omawianym wcześniej na rysunku opisem procesu zaprzestania palenia, można też sprawdzić w jakiej fazie rzucania palenia pacjent się znajduje i dostosować do tego metody wsparcia A na koniec, zapytać go, czy chce przestać palić. Należy o to pytać każdego palącego (używającego tytoń) pacjenta. Trzeba też pamiętać, że wielu pacjentów przestaje palić, kiedy przebywają w szpitalu. Wówczas wskazanym jest zapytanie ich, czy będą także nie palili po powrocie do domu. Jeśli tak deklarują, wręczyć im potrzebne materiały i udzielić pomocy (jak to zrobić, omawiamy dalej). Jeśli pacjent nie chce zaprzestać palenia, poradzić mu ponownie, aby przestał palić i dostarczyć mu materiały informacyjno-edukacyjne. Każdemu palącemu pacjentowi można zadać trzy pytania: Czy zamierzasz kiedykolwiek rzucić palenie? [Jeśli tak, POMÓŻ mu wg reguł omówionych na następnych slajdach]. Jakie korzyści przyniesie Ci rzucenie palenia później, a nie dzisiaj? Co przykrego, Twoim zdaniem, mogłoby się wydarzyć, gdybyś rzucił palenie od jutra?. Można mu również dać do wypełnienia znajdujący się w zakładce z materiałami test przygotowania i motywacji do zaprzestania palenia i sprawdzić, czy przeważają odpowiedzi Tak (gotowy do zaprzestania palenia) czy Nie (niegotowy). 46

Po czwarte, trzeba POMÓC palącemu pacjentowi w opracowaniu planu zaprzestania palenia Na początku, należy wspólnie z pacjentem wyznaczyć datę rzucenia palenia, najlepiej w ciągu 2 najbliższych tygodni. W przypadku pacjentów, którzy zaprzestali palenia w szpitalu data ta jest znana, trzeba jedynie podkreślić, że jak się okazuje rzucenie palenia jest możliwe I wesprzeć go w abstynencji. Warto też wręczyć mu poradnik samokontroli zachowań po zaprzestaniu palenia i odpowiednie ulotki [zakładka z materiałami]. Trzeba również przedyskutować z pacjentem, w jaki sposób mogłaby mu pomóc rodzina, przyjaciele, koledzy z pracy. Warto zanalizować poprzednie próby rzucenia palenia co się podczas nich działo, co doprowadziło do powrotu do palenia. A na koniec, omówić potencjalne problemy, z którymi pacjent może się (np. objawy głodu nikotynowego). 47

Inne sposoby pomocy pacjentowi w zaprzestaniu palenia to: Ustalenie z nim powodów, dla których chce przestać palić oraz korzyści z rzucenia palenia. Poradzenie mu jak może skutecznie zaprzestać palenia. Położenie nacisku na to, że: bardzo ważna jest całkowita abstynencja, a więc niewskazane jest nawet jedno ponowne zaciągnięcie się papierosem; picie alkoholu jest znacznie zwiększa szansę nawrotu do palenia; palenie przez inne osoby w domu utrudnia palącemu pacjentowi rzucenie palenia; trzeba ich poprosić, aby nie palili przy pacjencie w okresie zaprzestania palenia. 48

Piąty, ostatni krok w interwencji pielęgniarki jest bardzo ważny i polega na ustaleniu PLANU kolejnych wizyt, podczas których ww. czynności mogą być powtórzone. Badania pokazują, że dopytywanie się o palenie tytoniu i wsparcie pacjenta podczas następnych wizyt w szpitalu przynosi dobre efekty w zaprzestaniu palenia przez pacjenta. W tym celu możesz także odesłać pacjenta do specjalistycznej poradni pomocy palącym pacjentom lub pomóc mu w zaaranżowaniu takiej wizyty [informacja na ten temat znajduje się w zakładce z materiałami]. Warto też, by pacjent miał stały kontakt z Telefoniczną Poradnią Pomocy Palącym, w szczególności między wizytami kontrolnymi w gabinecie pielęgniarskim. 49

Jak wspomnieliśmy wcześniej, nawrót do palenia zdarza się stosunkowo, jest nieodłącznym składnikiem procesu zaprzestania palenia i nie musi oznaczać porażki. Nawrót występuje wówczas, kiedy osoba, która zaprzestała palenia (na krótszy lub dłuższy czas) ponownie zaczyna palić. Większość palaczy podejmuje wiele prób zaprzestania palenia zanim zerwie z nałogiem na zawsze. Uczucie głodu nikotynowego u osób, które zaprzestały palenia może występować nawet po paru miesiącach i nie powinno niepokoić pacjenta. Zaprzestając palenia pacjent uczy się żyć i organizować życie na nowo. 50

Co jeszcze pielęgniarka powinna wiedzieć o nawrocie do palenia? Po pierwsze, że wielu palaczy wraca do palenia, ponieważ nie wiedzą, co zrobić, kiedy odczuwają silą potrzebę zaprzestania palenia i jak unikać sytuacji, w których ta pokusa jest najsilniejsza. Pielęgniarki mogą pomóc pacjentom w zaplanowaniu zaprzestania palenia i utrzymaniu abstynencji. Pielęgniarki powinny przypominać swoim pacjentom, aby ponawiali próbę zaprzestania palenia. Pielęgniarki powinny przekonać swoich pacjentów, którzy wrócili do palenia, aby uczyli się na swoich błędach i próbowali jeszcze raz zerwać z nałogiem, a nie wpadać w pesymizm i rezygnować z zaprzestania palenia. 51

W celu skutecznego wsparcia pacjentów rzucających palenie, pielęgniarka powinna wykorzystać dostępne w Polsce środki, instytucje oraz materiały informacyjnoedukacyjne. Materiały te można bezpośrednio udostępnić pacjentom lub poinformować ich gdzie je znaleźć. Dla pielęgniarki i pacjenta pomocne będą: zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia uzależnienia od tytoniu dla pracowników służby zdrowia, poradniki dla pacjentów (samokontrola zachowań), informacje i ostrzeżenia na paczkach papierosów, publikacje na temat palenia, kampanie społeczne i medialne, konkursy dla osób chcących rzucić palenie, ulotki i plakaty, środki, testy, karty diagnostyczne, placówki odwykowe, strony internetowe. Informację na temat wszystkich ww. materiałów, środków i instytucji znaleźć można w zakładce naszej strony internetowej. 52

Na wymienionych tam stronach internetowych można natomiast znaleźć dostęp do większości ww. materiałów. Szczególnie ważnym materiałem, z którym pielęgniarki powinny się zapoznać jest Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu. Został on opracowany i przyjęty przez większość organizacji medycznych w Polsce i stanowi podstawowy zespół szczegółowych zaleceń diagnostycznych i terapeutycznych dla tych lekarzy, pielęgniarek, a także psychologów, psychiatrów i terapeutów uzależnień, którzy chcą pomóc swoim pacjentom w zaprzestaniu palenia. Ważną instytucją, która może wspomóc pielęgniarkę, kiedy udziela pomocy pacjentowi rzucającemu palenie jest Telefoniczna Poradnia Pomocy Palącym działająca przy Centrum Onkologii w Warszawie. Warto o niej wspomnieć pacjentowi. Poradnia ta udziela pomocy palącym od prawie 20 lat. Numer telefonu do Poradni (801 108 108) można również znaleźć na opakowaniach papierosów. 52

Mamy nadzieję, że przekonaliśmy Cię jak ważna jest rola i pomoc pielęgniarki w zaprzestaniu palenia przez jej pacjenta. Mamy też nadzieję, że prezentacja ta dostarczyła Ci wiedzy o skutecznych metodach wsparcia pacjenta. Wiedza ta okazuje się często bardzo przydatna, gdyż wielu palących pacjentów oczekuje, że lekarze i pielęgniarki pomogą im w zaprzestaniu palenia. Jeśli weźmiesz udział w naszym projekcie i pomożesz jedynie 2 swoim pacjentom w miesiącu rzucić palenie, to po roku 24 pacjentów zaprzestanie palenia i znacznie poprawi swoje zdrowie. To niemała liczba, zważywszy, że kilkukrotnie więcej pacjentów po Twojej interwencji podejmie próbę rzucenia palenia. Namów do tego samego swoje koleżanki. Jeśli zrobi to tylko 1% (ok. 3000) pielęgniarek w Polsce, to liczba pacjentów, którzy wyrwali się z uzależnienia od tytoniu wzrośnie do 72000! W ten sposób pielęgniarki mogą dokonać wielkiej zmiany w życiu swoich pacjentów i przyczynić się do poprawy zdrowia w Polsce! 53