Prof. dr hab. n. med. Edward Zawisza Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych Wydziału Nauki o Zdrowiu AM w Warszawie Kierownik: Dr hab. n. med. Bolesław Samoliński Mgr farm. Andrzej Marcinkowski AM Poznań Lek. med. Włodzimierz Krygowski ZOZ Sanok Dr. n. med. Jan Bardadin Oddział Otolaryngologiczny Szpitala Bielańskiego Ul. Cegłowska 80 1 WYKRES Chemiczny Nieżyt Nosa Chemical Rhinitis S u m m a r y We prezent here adverse reaction for which a non-ige mediated mechanizm may be suspected. Nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAIDs) ( particulary acetylsalicylic acid (ASA)) and alfa receptor reactive drug ave know to induce side effects from nasal mucosa.... Pojęcie chemiczny nieżyt nosa (ChNN) zostało stworzone celem przedstawienia różnych form NN nie mediowanych immunologicznie. W etiopatogenezie ChNN zasadniczą rolę odgrywają miejscowo stosowane leki adrenomimetyczne, chemiczne dodatki do kropli obkurczających błonę śluzową nosa, chemiczne dodatki do żywności oraz niektóre leki doustne. Aspirynowy NN Objawy nieżytu nosa wywołane nietolerancją aspiryny zostały opisane w tzw. Triadzie Samtera w 1968 roku. Na kliniczny obraz tej triady składają się: polipy nosa, astma i nadwrażliwość na aspirynę. NN w tej triadzie jest bardzo trudny do wyleczenia, nie reaguje na leki antyhistaminowe, i antybiotyki. Leki alfa mimetyczne dają niewielka poprawę. Choroba ta zwykle zaczyna się po infekcji wirusowej. Początek występuję około 10 roku życia a szczyt objawów klinicznych jest widoczny w 3 i 4 dekadzie życia. Po spożyciu aspiryny lub innych niesterydowych leków przeciwzapalnych występują: obfita śluzowa wydzielina z Wartości ph badanych kropli do nosa sterydów wziewnych. U pozostałych 20% pacjentów stwierdza się astmę o charakterze okresowym. Objawy kliniczne nietolerancji na aspirynę dzielimy na 3 grupy: a. reakcje z dominacją NN i/lub astmą b. postać obrzękowo pokrzywkowa c. postac mieszana obejmujaca 2 w/w postaci Nietolerancja aspiryny jest zjawiskiem częstym i obejmuje 6% populacji. Częstość natomiast astmy aspirynowej ocenia się na 1,2%. NN aspirynowy jest procesem zapalnym charakteryzującym się złuszczeniem nabłonka, zwłóknieniem podnabłonkowym oraz napływem i aktywacją takich komórek jak: mastocyty, eozynofile, neutrofile, makrofagi, bazofile i limfocyty. Ostry atak NN wywołany aspiryną przypomina reakcję antygen przeciwciało. Jednak testy skórne z aspiryną są ujemne i poziom antyaspirynowych przeciwciał w surowicy krwi rzadko jest podwyższony. Nie jest to więc mechanizm mediowany przez IgE. Jest to natomiast reakcja anafilaktoidalna. nosa, obrzęk spojówek (conjuctivitis), blokada nosa oraz przekrwienie twarzy i szyi. Dołączają się do tego skurcz oskrzeli i inne objawy astmy (duszność, świszczący oddech, kaszel) 50% pacjentów ma sterydo zależną astmę oskrzelową. 30% chorych ma astmę średnio - nasiloną, która może być kontrolowana przy pomocy Kaskada Lipoksygenazy U podstaw, aspirynowego NN leży zaburzony metabolizm kwasu arachidonowego, polegający na nadmiernej produkcji leukotrienów (LT). Leukotrieny cysteinowe (LT) powstają z kw. Arachidonowego poprzez drogę 5 lipoksygenazy. Do komórkowej syntezy LT konieczna jest obecność proteiny aktywującej 5 lipoksygenazę (5-LO). Proteina aktywująca 5-LO przenosi (transportuje) kwas arachidonowy (KA) z błony komórkowej do cytozolu. W cytozolu KA jest podawany działaniu enzymów 5-LO. Pod wpływem tych enzymów dochodzi do produkcji kolejno: leukotrienów LTA4, LTB4, LTC4, LTD4 i LTE4. Te ostatnie 3 stanowią tzw. Leukotrieny cysteinowe, których działanie odbywa się przez pobudzenie receptorów CysLT1 i CysLT2. 58
Buderchin pdf Jesień 2003 ALERGIA 59
Buderchin pdf 60
Aspiryna przesuwa metabolizm KA z drogi, cyklooxygenazy (COX) w kierunku drogi lipoksygenazy (LO). Dochodzi do zwiększenia produkcji LT, które są odpowiedzialne za większość objawów aspirynowych, NN. Podanie aspiryny u wrażliwych na aspirynę pacjentów skutkuje obecnością cysteinowych LT w moczu i popłuczynach z nosa. W tworzeniu leukotrienów cysteinowych dużą rolę odgrywa syntetaza LTC4. W biopsjach z błony śluzowej nosa u wrażliwych na aspirynę pacjentów stwierdzono nadmierną ekspresję syntetazy LTC4. Droga COX Metabolizm kwasu arachidonowego poprzez drogę cyklooksygenazy (COX) prowadzi do syntezy prostanoidów, które są ważnymi substancjami odgrywającymi rolę zarówno w stanach fizjologicznych jak i zapalnych. Do prozapalnych prostanoidów zaliczamy PGD2 i PGF2α. W skład prostanoidów przeciwzapalnych wchodzi PGE2. To, że NN może powstać poprzez blokadę cyklooksygenazy (COX) zwróciło uwagę na ten enzym. Istnieją dwie izoformy COX; COX1 i COX2. COX1 jest enzymem występującym w komórce w stanie, gdy jest ona niepobudzona. Natomiast COX2 jest syntetyzowany w czasie procesu zapalnego. I właściwie COX2 nasila syntezę zapalnych prostanoidów (PGD2 i PGF2α). Początek napadu aspirynowego NN jest związany ze zmniejszeniem syntezy PGE2. PGE2 hamuje 5-LO, zmniejsza transmisje w cholinergicznym układzie nerwowym, zapobiega uwalnianiu mediatorów z komórek tucznych i zapobiega wystąpieniu aspirynowego NN po prowokacji aspiryną. Zapalenie aspirynowe Przewlekły proces zapalny na śluzówkach nosa jest typowy dla nietolerancji aspiryny. Eozynofile są obecne zarówno w wymazach z nosa, w biopsjach małżowin, w popłuczynach z nosa oraz w surowicy krwi. Zwiększona jest także ekspresja IL-5. W eozynofilach znajduje się duża ilość syntetazy LTC4. Jest to enzym odpowiedzialny za produkcję leukotrienów. Charakterystyczne jest, że zapalenie aspirynowe wyzwalane jest przez infekcję wirusowe. Sugeruje się, że w odpowiedzi na infekcję wirusową produkowane są limfocyty cytotoksyczne. Produkcja tych specyficznych limfocytów jest hamowana przez PGE2. Aspiryna, która blokuje syntezę PGE2 umożliwia aktywację tych specyficznych, cytotoksycznych limfocytów. Zaobserwowano też, że komórki zainfekowane wirusem są bardziej wrażliwe na chemiczne działanie leków oraz na uzależnioną od leków cytotoksyczność. Znalazło to potwierdzenie w tym, że lek antywirusowy acyklowir hamuje wyzwolenie indukowanego przez aspirynę NN. Zmniejsza też on wyraźnie poziom LTE4 w moczu. Postępowanie terapeutyczne Pacjenci powinni unikać aspiryny i innych mieszanek zwierających aspirynę. Inne niesteroidowe leki przeciwzapalne także powinny być unikane (NSAID). Reagują one, 1 RYSUNEK Klasyfikacja adrenoreceptorów bowiem krzyżowo z aspiryną. Należą do nich piroxicam, indomethacin, sulindac, tolmentin, diclofenac, naproxen, ibuprofen, ketoprofen, mefenamic acid, phenylbutazon, i inne. Pacjenci z udokumentowaną mediowaną przez IgE reakcję na alergeny środowiskowe bardzo rzadko maja reakcję na aspirynę. W pojedynczych przypadkach podanie hydrocortizonu może prowokować objawy nieżytu (hydrocortizone hemisuccinate). Jednak ta reakcja jest wywołana strukturą sukcinatową, gdyż hydrocortizone hemisuccinate nadal wywołuje objawy kliniczne u odczulonych na aspirynę pacjentów. Stosuje się także leki antyleukotrienowe. Stosowane są 2 klasy leków: 1. Inhibitory 5-LO (zilenton) i specyficzni blokerzy receptorów leukotrienowych (zafirlukast, monteleukast i pranlukast). Jednak protekcyjna rola tych leków nie jest skuteczna, gdy podaje się duże dawki aspiryny. Aspiryna blokuje zarówno COX1 i COX2. Istnieją natomiast leki, które selektywnie blokują COX2 nimesulide, meloxicam, celecoxib i Rofecoxib. Teoretycznie mogą być one stosowane u pacjentów nadwrażliwych na aspirynę. Odczulanie na aspirynę W ciągu 5-7 dni podaje się wzrastające dawki aspiryny aż osiągnie się ilość 400-650 mg. Następnie podaje się od 100 do 300 mg dziennie. Po każdej dawce aspiryny istnieje 5 dniowy okres w czasie, którego objawy nawet po podaniu dużej dawki nie występują. Jest możliwe utrzymanie tolerancji przez wiele lat stosując odpowiednie dawki w odpowiednich przedziałach czasowych. Jeżeli okres od podania ostatniej dawki jest dłuższy niż 5 dni uczulenie wraca do poziomu z przed procedury odczulającej. Można pacjenta odczulać stosując donosowo lizine-aspiryne. Jest to metoda szczególnie źródło: Medscape Jesień 2003 ALERGIA 61
2 RYSUNEK skuteczna w przypadkach polipow nosa. Jest to wartościowa metoda terapeutyczna alternatywna do leczenia chirurgicznego (polipektomia). Naczynioruchowy Nieżyt Nosa (NNN) (Rhinitis medicamentosa) Jest to jednostka chorobowa charakteryzująca się blokadą nosa wywołaną nadmiernym stosowaniem leków obkurczających błonę śluzową. Występuje zwykle po 5-7 dniowym stosowaniu miejscowym amin sympatykomimetycznych lub imidazoli. Należy ustalić, z jakiego powodu pacjent zaczął stosować krople do nosa. Mogą to być zaburzenia anatomiczne (skrzywienie przegrody nosa, listwy i kolce przegrody, powiększony migdałek gardłowy itp.), alergie lub infekcje nosa i zatok. Donosowe leki obkurczające dzielimy na 2 grupy: 1. aminy sympatykomimetyczne do których zaliczamy efedrynę i fenylefrynę 2. imidazole w skład których wchodzi oxymetazolina i xylometazolina. Objawy chorobowe ograniczone są do nosa i charakteryzują się przewlekłą blokadą Adrenoreceptory α1 i β1 źródło: Medscape nosa. Pacjent stara się zwiększyć zarówno ilość jak i częstość stosowania kropli. Staje się tzw. narkomanem kroplowym. Aby ustalić rozpoznanie lekarz musi spytać pacjenta czy zażywa on krople do nosa, ponieważ chory często nie podaje tego w wywiadzie. Badaniem fizykalnym błona śluzowa jest hiperemiczna, ziarnista, czasami widoczne są drobne wybroczyny. Charakterystyczną cechą jest ilość jasnego śluzu. Ilość śluzu zwiększa się gdy współistnieje infekcja zatok obocznych nosa. Śluz zmienia wówczas kolor z jasnego na szaro zielony (ropny). Badania patomorfologiczne Powiększenie naczyń krwionośnych, obrzęk śródnabłonkowy oraz zmiany w nabłonku należą do charakterystycznych cech patomorfologicznych. Rzęski są uszkodzone i biją mniej regularnie (ciliostasis). U zwierząt w 60 minut po podaniu kropli ruchy rzęsek zmniejszają się o 27%. U człowieka efekt ten jest znacznie szybszy. Zmniejszenie szybkości ruchu rzęsek obserwuje się już po 5 minutach od zastosowania kropli a pełne zahamowanie ich ruchu obserwuje się po 60 minutach. Złuszczanie nabłonka, jego degeneracja oraz nacieki neutrofilowe uszkodzenia nabłonka. Receptory adrenergiczne Klasyfikujemy je na α1 i α2. α1 występują w naczyniach krwionośnych mięśni gładkich, mięśniówce przewodu pokarmowego oraz w synapsach adrenergicznego układu nerwowego. Stymulacja α1 receptorów wywołuje skurcz naczyń krwionośnych (zwiększenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi). Na błonach śluzowych nosa po stymulacji receptorów α1 dochodzi do zmniejszenia obrzęku oraz udrożnienia nosa. Leki α1 i α2 adrenergiczne Są one pochodnymi: 2 phenyletylaminy katecholaminy lub 2 arylmetylimidazoliny (imidazole). Do pochodnych 2 phenyletylaminy (katecholaminy) zaliczamy: noradrenalinę, oktopaminę, synefrynę, norefedrynę fenylefrynę, karbadrinę i miodrine. Dwie z nich fenylefryna i karbadryna maja silne miejscowe działanie i stanowią składnik wielu kropli do nosa. Do 2 arylmetylimidazoliny zaliczamy: nofazolinę (Rhinazin), tramazolinę, (Tyzinę, starazolin, Rhinospray), xylometazolinę (Otrivin) i jego hydroksylową pochodną oxymetazolinę (Nasivin). Katecholaminy głównie stymulują receptory alfa1 natomiast pochodne imidazolowe stymulują głównie α2 receptory. Stosowanie ponad 7 dni leków adrenergicznych bezpośrednio na błonę śluzową nosa wywołuje pieczenie, suchość a czasami nawet owrzodzenie śluzówki nosa i perforacje przegrody nosa. Częste i długotrwałe używanie tych preparatów i prowadzi do powstania NNN. Aby temu zapobiec a uzyskać pożądany efekt odblokowując nos niektóre z tych leków a w szczególności fenylefryna, fenylopropanolamina i pseudoefedryna są podawane doustnie (Rhinopront, Clarinase, Cirrus, Disophrol). Leczenie RV polega na bezwzględnym odstawieniu leków adrenergicznych stosowanych bezpośrednio na błonę śluzową nosa i zastosowanie przez okres minimum 6 tygodni donosowych sterydów takich jak Flixonase, Buderhin. Do wielu kropli do nosa dodaje się substancje pomocnicze do których między innymi zaliczamy rozpuszczalniki [aqua pro injectione, olenm pro injectione (oleje: arachidonowy, rycynowy, oliwkowy, słonecznikowy), myglylol 812] roztwory izotonizujace i chlorek sodu, azotan potasu, kwas borowy glukoza) i substancje konserwujace: chlorek benzalkoniowy, dioctan i diglukonian 62
chlorheksydyny, boran i azotan fenylortęciowy, tiomersal, hydroksybenzoesan metylu i propylu (Nipaginy M i P), bronopol, alkohol beta fenyloetylowy. Istnieją przypuszczenia że wiele z nich może wywoływać niekorzystne zmiany w błonie śluzowej nosa. Dotyczy to w szczególności chlorku benzalkonium (CB). Znakomita analizę tego zagadnienia przedstawił D.H. Richards z Clinical Research and Development. Stockley Park West Uxbridge, Middlesex. UB 11, IBT U. K. Istnieje duża różnica pomiędzy efektem In vitro i In vivo. W badaniach in vitro (poza ustrojem) chlorek benzolkoniowy ma wpływ na funkcje rzęsek. Ale w badaniach in vivo sytuacja jest różna. CB jest mieszaniną czterowartościowych chlorków benzyl-dimethyl alkylamonium, która ma działanie hamujące uwalnianie histaminy wywołanej przez substancje 48/80, ATP, bradykininę, kurazę, guanetydynę, polylizinę, polymiksinę B, protaminę, stilbamidinę i substancję P. CB działa silnie bakteriobójczo i jest bardzo bezpieczny w stosowaniu in vivo. Z fizycznych właściwości CB wynika, że silnie i nieodwracalnie wiąże się on z białkami błony śluzowej nosa. Następnie po wykorzystaniu swego antybakteryjnego działania jest on poprzez ruch rzęsek przeniesiony do nosogardła i połykany. Unieruchamiający wpływ CB na rzęski błony śluzowej nosa in vitro, wynika z tego, że te fragmenty błony śluzowej pozbawione sa ochronnego działania mucyny wypłukiwanej przed przystapieniem do badań histologicznych. Zasadniczym dowodem bezpiecznego używania są badania przeprowadzone na pacjentach cierpiących na NN medicamentnosa. Pacjentów tych podzielono na 2 grupy. W jednej grupie podawano Flutikazon + CB a w drugiej placebo + CB. W obydwu grupach pacjentów uzyskano szybką poprawę stanu klinicznego, przy czym w grupie leczonej flutikazonem poprawa ta była szybsza. Ciekawym jest to, że grupa pacjentów otrzymująca placebo + CB także uzyskała znaczna poprawę. Wynika z tego, że z powodu nieznanego nam działania, CB leczy objawy RV. W innych badaniach oceniano wpływ CB na ruch rzęsek u 22 osób cierpiących na całoroczny (przewlekły) nieżyt nosa. Pacjentów podzielono na 3 grupy. Jedna otrzymywała flutikason+cb, druga placebo+cb a trzecia samo CB. Pobierano wycinki z nosa oraz badano funkcje rzęsek wykorzystując test sacharynowy z indigokarminem (indigocarmine saccharine transport time) (ICST.). Rezultaty uzyskane w ICST teście nie różniły się znacząco pomiędzy badanymi grupami. Mikroskopia skaningowa i elektronowa nie wykazały znaczącego wpływu CB na badanie histopatologiczne. Autorzy doniesienia stwierdzają, że CB niezależnie z czy też bez flutikazonu nie ma działania cyto i ciliostatycznego jeżeli stosowany jest przez 6 tygodni u pacjentów z całorocznym alergicznym nieżytem nosa. Kwaśne osmotyczne NN Sa to odczyny chemiczne powstałe na skutek stosowania na błonę śluzową nosa kwaśnych i o wysokiej osmolarności preparatów. Fizjologiczne ph błony śluzowej nosa wynosi od 6,4 do 7,2. Podawanie bezpośrednio na błonę śluzową nosa preparatów o ph kwaśnym prowadzi do wystąpienia objawów pieczenia, odruchowego zwiększenia wodnistej wydzieliny i następowego wysuszenia nosa. Objawy te zniechęcają pacjentów do dalszego stosowania tych kropli. W Katedrze i Zakładzie Technologii Postaci Leku AM w Poznaniu kierowanej przez prof. dr hab. Romana Dobruckiego wykonano badania ph, najczęściej stosowanych w Polsce sterydowych kropli do nosa. Wykres I ilustruje otrzymane wyniki badań. Innym bardzo ważnym parametrem wpływającym na reakcje błony śluzowej nosa jest ciśnienie osmotyczne. 3 RYSUNEK Adrenoreceptory α1 Krople do nosa posiadające ciśnienie osmotyczne znacznie odbiegające od poziomów fizjologicznych, mieszczących się pomiędzy 270-330mOsm/l wywierają silnie drażniące działanie. Zjawisko to jest podobne do uczucia pieczenia wywołanego przez słoną wodę, która przedostaje się do oczu podczas kąpieli w morzu. Podanie na śluzówkę preparatu o wysokiej osmolarności powoduje reakcje obronne organizmu manifestujące się zwiększeniem wodnistej wydzieliny. Wydzielina ta likwiduje drażniące działanie roztworu poprzez zmniejszenie ilości jonów w jednostce objętości oraz usuwanie roztworu z jam nosa. Pacjenci stosujący preparaty o wysokiej osmolarności odczuwają silne pieczenie, które zniechęca ich do dalszego leczenia. Przeprowadzone badania ciśnienia osmotycznego preparatów Flixonase, Buderhin, Tafen, Rhinocort 32μg, Rhinocort 64μg wykazały, że preparat Tafen wykazuje ośmiokrotnie wyższe ciśnienie osmotyczne od fizjologicznego. Pozostałe wyniki badań mieszczą się w przedziale tolerancji. Wykres II przedstawia wyniki tych badań. Znajomość tych badań pozwala dobrać odpowiedni lek szczególnie do długotrwałej kuracji. Z obserwacji prof. dr hab. R. Dobruckiego wynika, że najlepszym z tych preparatów jest Flixonase. Leczenie kwaśnego i osmotycznego NN będzie polegało na unikaniu stosowania preparatów, które są kwaśne i o wysokiej osmolarności. Zmiana preparatu na bardziej fizjologiczny doprowadzi do całkowitego ustąpienia w/w objawów. źródło: Medscape Jesień 2003 ALERGIA 63
2 WYKRES Wpływ leków podawanych doustnie na wywołanie chemicznego NN Nietolerancja inhibitorów ACE (angiotensin converting enzyme). ACE posiadają w swojej budowie dwie aktywne homologiczne struktury odpowiedzialne za uwalnianie angiotensyny II oraz inaktywację bradykininy (BK). Stosowanie inhibitorów ACE prowadzi do akumulacji bradykininy i innych vasoaktywnych amin w tkankach. Najczęstszym objawem ubocznym przy ich stosowaniu jest kaszel (u 25% pacjentów), NN (0,2%) oraz pokrzywka i obrzęki (0,1%). Napady kaszlu występują od 1 do 12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia i zwykle związane są z nadwrażliwością drzewa oskrzelowego na methacholinę. Kaszel ustepuje w kilka tygodni od odstawienia leku. Jednak czasami utrzymuje się jeszcze ponad miesiąc po odstawieniu leku. Objawy NN i pokrzywek występują w dwa tygodnie po rozpoczęciu terapii inhibitorami ACE. Obrzęki obejmują zwykle twarz, jamę ustną i gardło. Czasami mogą one obejmować okolice krtani Ciśnienie osmotyczne badanych preparatów (mosm/l) prowadząc do obrzęku krtani i narastającej duszności. Obrzęki umiejscowione w jamie brzusznej są przyczyną bólów brzucha. Testy skórne nie mają znaczenia w diagnostyce tej nietolerancji. Nietolerancja na inhibitory ACE obejmuje zwykle wszystkie leki tej klasy. Leki alfalityczne Aby zapewnić prawidłowe ukrwienie narządów, układ serowo naczyniowy wytworzył specjalne mechanizmy utrzymujące napięcie naczyń krwionośnych. W skład tych mechanizmów wchodzą dwa systemy. 1. Autonomiczny system nerwowy (ASN) 2. Układ renina angiotensyna (URA ). W skład ASN wchodzą 3 główne komponenty. a/ sympatyczny system nerwowy (SSN) b/ parasympatyczny system nerwowy (PSN) c/ enterytyczny (przewodu pokarmowego) system nerwowy (ESN). Prawie wszystkie nerwy wazomotoryczne unerwiające między innymi naczynia krwionośne nosa są adrenergiczne. Istnieją 2 typy receptorów adrenergicznych α i β. Rysunek 1 przedstawia ich klasyfikacje. Naczynia krwionośne nosa nie są jedynie anatomiczną barierą oddzielającą krew od tkanek. Śródbłonek naczyń zawiera przynajmniej 5 różnych podtypów receptorów (α2a, α2c, β1, β2, i β3). Stymulacja tych receptorów albo bezpośrednio albo poprzez uwalnianie tlenku azotu aktywnie partycypuje w regulacji napięcia naczyniówki. Rysunek 2 przedstawia lokalizację anatomiczną receptorów α1 i β1. Podtyp α1 zlokalizowany postsynaptycznie na mięśniach gładkich naczyń jest głównie odpowiedzialny za utrzymanie naczyń w skurczu. Naczynia krwionośne są unerwione przez sympatyczny układ nerwowy. Prawie wszystkie nerwy wazomotoryczne są adrenergiczne. Wydzielany przez pobudzenie układu sympatycznego neurotransmiter noradrenalina działając na postsynaptyczne receptory adrenergiczne wywołując skurcz mięsni gładkich krwionośnych. Rysunek 3 ilustruje ten proces. Istnieje wiele leków stosowanych w nadciśnieniu i łagodnym przeroście prostaty, które prowadzą do blokady nosa. Należą do nich: selektywni α1 antagoniści (doxazozin, prazozin i tetrazozin); nieselektywni α1 i alfa2 antagoniści (phentolamina, phenoxybenzamina i nieselektywni betablokerzy z selektywną blokadą α1 adrenoreceptorów (labetolol, carredilol). Blokada α1 adrenoreceptorów przez leki antypsychotyczne Wiele leków stosowanych w leczeniu schizofrenii, depresji i innych zaburzeń psychicznych ma wyraźne działanie blokujące receptory α adrenergiczne. Ich przewlekłe podawanie prowadzi do blokady nosa. Leki te zwykle posiadają także działanie blokujące receptory dopaminowe D2. Pochodne trójcykliczne (clozapine) olanzapine, zotepine i quatiapine działają silnie blokująco na centralne receptoty H1 dając poczucie senności. W dodatku quatiapine, clozapine, pipamperone, sertindole i zotepine wykazują znacznie silniejsze działanie blokujące receptory alfa1 adrenergiczne niż dopaminergiczne D2. Równym działaniem blokującym na receptory α1 i D2 charakteryzuje się resperidon, 9 hydroxy, risperidon, ziprasidone i olanzapine. Haloperidol działa silniej blokująco na receptory D2 i α1, Centralna blokada receptorów α1 indukuje senność ortostatyczną hipotonię i odruchową tachykardię. Risperidon, 9-hydroxy-risperidon i clozapine wiążą się silnie z alfa2 receptorami utrudniając transmisję adrenergiczną. Leki te nasilają wyrzut skurczowy serca mogą poprzez większe wypełnienie naczyniówki prowadzić do blokady nosa. Leczenie blokady nosa wynikłej na skutek stosowania preparatów alfa litycznych będzie polegało w podawaniu medykamentów pozbawionych tych cech. PIŚMIENNICTWO 1. Anggard A.: Basic mechanisms In autonomic nervous responses in specific and non specific nasal hyperactivity. Acta. Otolaryngol. 1993.113.394. 2. Bousquet J., Cauwenberge P.. Khaltae N. Et. Al: Allergic NN and its Impact on Asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 2001; 108 (supl.) 3. Meltzer E.O.: The pharmacological basis for the treatment of perennial allergic NN and nonallergic NN with topical corticosteroids.allergy,1997,52,33 4. Mygind N.; Naclerio R.M. Allergic and non-allergic NN clinical aspect.munsgaard.copenhagen 1993 64