Oko w oko z bólem, czyli ABC leczenia bólu w okulistyce

Oko w oko z bólem, czyli ABC leczenia bólu w okulistyce Małgorzata Malec-Milewska Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP Warszawa WARSZAWA 10.10.2014

Ból - doznanie czuciowe i emocjonalne Zawsze nieprzyjemne subiektywne Definicja Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (ang. The International Association fot the Study of Pain- IASP)

bodziec Ostry ból Kontinuum bólu Czas do ustąpienia Ból przewlekły <1 miesiąc Uszkodzenie tkanek Zwiększenie aktywności układu nerwowego Ból ustępuje po wygojeniu tkanki Ma rolę ochronną UŚMIERZANIE Dotyczy 5% populacji!!! 1. Cole BE. Hosp Physician. 2002;38:23-30 2.Turk and Okifuji. Bonica s Management of Pain. 2001 3. Chapman and Stillman. Pain and Touch. 1996 3-6 miesięcy Ból trwa 3-6 miesięcy lub dłużej 2 Ból utrzymuje się nawet po spodziewanym czasie wygojenia się uszkodzenia tkanki 2 Zwykle nie ma funkcji ochraniającej 3 Jest zgubne dla zdrowia i pogarsza funkcjonowanie 3 LECZENIE Dotyczy 27% populacji!!!

BÓL RECEPTOROWY NIE-RECEPTOROWY normalny" (somatyczny, trzewny) FIZJOLOGICZNY KLINICZNY PSYCHOGENNY NEUROPATYCZNY wg. J. Wordliczek

Pomiary natężenia bólu U pacjentów, u których nie ma lub są nieznaczne upośledzenia funkcji poznawczych przydatne mogą być: Skala numeryczna (NRS) Brak bólu Ból nie do zniesienia 0 10 Skala wzrokowo-analogowa (VAS) Misiołek H i wsp. Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2014. Anestezjologia Intensywna terapia 2014;4:235-259

Zabiegi operacyjne ze względu na rozległość i natężenie bólu, dzielimy na: Zabiegi operacyjne związane z miernym urazem tkanek (NRS < 4): zabiegi wykonywane w trybie tzw. chirurgii jednego dnia większość zabiegów okulistycznych Zabiegi operacyjne związane z umiarkowanym urazem tkanek (NRS > 4 utrzymujące się krócej niż 3 dni) Zabiegi związane ze znacznym/rozległym urazem tkanek (NRS > 6, a czas trwania dolegliwości bólowych po operacji przekracza zwykle 5 dni) Misiołek H i wsp. Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2014. Anestezjologia Intensywna terapia 2014;4:235-259

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NRS < 3 pkt.!!! brak bólu ból nie do zniesienia Natężenie bólu (NRS) Godz. 8 00... 12 00... 16 00... 20 00... 24 00... 4 00... Doba 8/2 4/2 śpi 5/2 I 3 4/2 2 4/2 śpi śpi II 2 2 2 2 śpi śpi III 2 1 1 1 śpi śpi Natężenie bólu powinno być systematycznie mierzone, co pozwala na optymalizację postępowania przeciwbólowego. (poziom I, wg. EBM)

W leczeniu bólu ostrego i pooperacyjnego w Polsce obowiązują Zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu z 2014 Do najważniejszych metod uśmierzania bólu w okulistyce należą: LPB podawane systemowo (doustnie, dożylnie, podskórnie) nieopioidowe i opioidowe (nie zalecana jest droga domięśniowa podawania) LZM dostępne w postaci kropli Techniki RA znieczulenie okołogałkowe, pozagałkowe, znieczulenie nasiękowe. Często zdarza się że pacjenci w ogóle nie wymagają stosowania leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym, gdyż zastosowane do zabiegu znieczulenie regionalne ma wystarczająco długi czas działania, zabezpieczający przeciwbólowo okres pooperacyjny. Misiołek H i wsp. Zalecenia postępowania w bólu pooperacyjnym 2014. Anestezjologia Intensywna terapia 2014;4:235-259

Paracetamol - mechanizm działania Zahamowanie ośrodkowej COX 3? Zahamowanie COX-2? Hamowanie syntazy tlenku azotu Aktywuje układ opioidowy Oddziałuje na zstępujący układ antynocyceptywny (5- HT3) W 2006r odkryto, że paracetamol ulega przekształceniu do N-arachidonofenolaminy, inaczej AM404, która jest endogennym kanabinoidem Zablokowanie CB1 przez HU210 całkowicie blokuje analgezję wywołaną paracetamolem Ottani A i wsp.: The analgesic activity of paracetamol is prevented by the blockade of cannabinoid CB1 receptors. Eur J Pharmacol. 2006.

Paracetamol w pooperacyjnym postępowaniu przeciwbólowym Nie wywołuje działań ubocznych ze strony OUN Nie wpływa na czynność płytek krwi, może być stosowany równocześnie z antykoagulantami (wyjątek - warfaryna) Nie drażni przewodu pokarmowego Dobra tolerancja nerkowa Niewiele przeciwwskazań i interakcji lekowych Może być stosowany u kobiet w ciąży i karmiących piersią, u dzieci, pacjentów w podeszłym wieku oraz u chorych z niewydolnością nerek Niekorzystne interakcja: warfaryna, carbamazepina, leki antykoncepcyjne J. Wordliczek, J. Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

Paracetamol metabolizm a potencjalne ryzyko uszkodzenia wątroby Metabolizm wątrobowy paracetamol Wiązanie z kwasem glukuronowym 60-80% Wiązanie z kwasem siarkowym 20-30% Niezmieniony paracetamol Cytochrom P 450 < 4% N-acetyl-p-benzoquinone imine (NAPQI) Wiązanie z glutationem Wydalanie z moczem Whitcomb DC et al. JAMA 1994;272(23):1845-50

NOWE, BIOLOGICZNIE AKTYWNE METABOLITY METAMIZOLU 1 amidy kwasów tłuszczowych - Hamowanie COX-1, COX-2, COX-3 1 - Powinowactwo do receptorów kanabinoidowych CB 1 i CB 2 1 2 - Analgezja na poziomie rdzenia kręgowego i mózgu 2 - Zwiększenie aktywności zstępującego układu antynocyceptywnego opioid. i serot. 2 - Działanie spazmolityczne 1 1/ Rogosch T et al. Novel bioactive metabolites of dipyrone (metamizol). Bioorg Med Chem 2012; 20(1):101-7. 2/ Pietrzak B et al. The role of the cannabinoid system in the pathogenesis and treatment of alcohol dependence]. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011; 65:606-15.

METAMIZOL DZIAŁANIE OCHRONNE W STOSUNKU DO KOMÓREK NERWOWYCH OUN I SIATKÓWKI OKA a b Działanie neuroprotekcyjne w modelu niedokrwiennego uszkodzenia mózgu 1 c Działanie ochronne w stosunku do siatkówki oka w modelu zwyrodnienia plamki żółtej związanej z wiekiem (AMD) 2 a b c 1/ Zhang Y et al. Dipyrone inhibits neuronal cell death and diminishes hypoxic/ischemic brain injury. Neurosurgery 2011; 69(4):942-56. 2/ Wang HY et al. Methanesulfonic acid sodium salt protects retina from acute light damage in mice. Chin Med J (Engl) 2012; 125(13):2310-5.

COX 1 COX -2 COX -3 Nowe teorie działania NLPZ 1. NLPZ hamują ekspresję NOS 2. NLPZ hamują NF kappa B 3. Aktywacja układu lipoksyn J. Wordliczek, J. Dobrogowski, Leczenie bólu, PZWL Warszawa, 2011

Farmakokinetyka dożylnego podania ketoprofenu/ deksketoprofenu C ( g/ml) 26,4 C max Dawka maksymalna ketoprofenu/ deksketoprofenu 200 mg/dobę/100mg/dobę Ketoprofen 100 mg deksketoprofen 50 mg 0 5 30 34 30 minutowy wlew dożylny t (min) ChPL Ketoprofenu/ deksketoprofenu

Farmakokinetyka dożylnego podania ketoprofenu/ deksketoprofenu C ( g/ml) Dawka maksymalna ketoprpfen/ deksketoprofenu 200 mg/dobę/100mg/dobę Ketoprofen 100 mg Deksketoprofen 50mg 0 12 12 godzinny wlew dożylny t (h) ChPL Ketoprofenu/ deksketoprofenu

Działania niepożądane NLPZ podawanych systemowo Uszkodzenie przewodu pokarmowego Działanie nefrotoksyczne i hepatotoksyczne Wzrost ryzyka incydentów wieńcowych i zakrzep-zatorowych Interakcje z innymi lekami hamowanie działania l. nadciśnieniowych, nasilenie działanie doustnych l. p-cukrzycowych Wypierania z połączeń białkowych l. silnie wiążących się z białkami (glikozydy naparstnicy i l. p-drgawkowkowe). W połączeniu z l. p-depresyjnymi mogą być powodem krwawień Działanie przeciwkrzepliwe w odwracalny sposób hamują agregację płytek krwi (wyjątek aspiryna, która nieodwracalnie hamuje agregację płytek) Napady astmy oskrzelowej Malec- Milewska M. i wsp. (red). Chory na nowotwór- Kompendium leczenia bólu. Med. Educ. 2013

NLPZ w okulistyce W okulistyce NLPZ dostępne są w postaci kropli do podawania do worka spojówkowego (diklofenaku, bromfenaku, indometacyny, nepafenaku i ketorolaku). Dlatego większość opisanych powyżej działań niepożądanych nie występuje ALE: Długotrwałe podawanie NLPZ hamuje proces gojenia rogówki (szczególnie w połączeniu z GKS). Może dojść do ścieńczenia, a nawet owrzodzenia rogówki. Wzrasta ryzyko krwawienia do-komorowego, zwłaszcza, przy równoległym stosowaniu leki o działaniu przeciwkrzepliwym. Nie należy stosować NLPZ w kroplach w przypadku występowania w przeszłości alergii po podaniu NLPZ doustnie. Wieczorek K, Wiklińska E, Malec- Milewska M. Ból w okulistyce, 2014, in press

Tramadol Słaby opioid: ból - umiarkowany do silny (ostry i przewlekły). Dawkowanie: 50-100 mg/dawkę, co 6-8-12h (max- 400mg). Dostępność: amp, tabletek o szybkim i powolnym czasie uwalniania, kropli i czopków. Najczęstsze działania niepożądane: (1/10) nudności i/lub wymioty, zawroty głowy (> 1/100 ) W przypadku podaży iv: lek należy podać w powolnym wlewie kroplowym trwającym 15-30 min, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Jest prolekiem: do zamiany w aktywną substancję potrzebuje enzymu wątrobowego CYP2D6. W rasie białej, kaukaskiej jest aż 10% wolnych metabolizerów, u których tramadol nie spowoduje efektu przeciwbólowego, za to wywoła szereg niekorzystnych objawów niepożądanych. Malec- Milewska M i wsp. (red). Chory na nowotwór- Kompendium leczenia bólu. Med. Educ. 2013

Oksykodon Silny opioid: agonista μ i ҝ, silniejszy od morfiny, obarczony mniejszą liczbą działań niepożądanych. Dostępność: dożylnej (OxyNorm 10 mg/ml, 20 mg/2ml), tabletek o przedłużonym uwalnianiu (OxyContin/Oksydolor 5, 10, 20, 40, 80 mg), tabletek o kontrolowanym uwalnianiu w połaczeniu z naloksonem (zmniejszenie ryzyka zaparć), (Targin. 5, 10, 20 i 40 mg) i roztworu o szybkim czasie uwalniania (OksyNorm, który zawiera 1mg oksykodonu w 1ml roztworu). Zalety: dobra penetracja do struktur OUN, szybki początek działania (10-15 min.); mniejsze ryzyko wystąpienia pooperacyjnych nudności, wymiotów i zaparć w porównaniu do tramadolu i morfiny; dobre wchłanianie z p.p. Metabolizm: podwójny (CYP2D6 i CYP3A4) - mało interakcji. Brak działania immunosuprecyjnego Malec- Milewska M i wsp. (red). Chory na nowotwór- Kompendium leczenia bólu. Med. Educ. 2013

Przykładowa mieszanka LZM W Klinice Okulistyki CMKP i w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP w Warszawie do zabiegów (np. Vitrektomii, Trabekulektomii, ECCE) przygotowuje się mieszankę do znieczulenia okołogałkowego: 7.5 ml 0,5% bupiwakainy +150 I.E. hialuronidazy w 1ml 0,9% NaCl + 0.6 ml 0,1% adrenaliny Z uzyskanej objętości (9.1ml) odciąga się do pięciu strzykawek po 1.8 ml mieszanki, dopełniając każdą do 5 ml 2% lignocainą Wieczorek K, Wiklińska E, Malec- Milewska M. Ból w okulistyce, 2014, in press

Objawy zatrucia LZM Objawy wczesne: drętwienie języka, metaliczny smak, niewyraźna mowa, zawroty głowy, szum uszny, oczopląs, niepokój, drżenia mięśni Objawy późne: drgawki, zab. rytmu, śpiączka, zatrzymanie oddechu i krążenia. Natężenie objawów z przedawkowania LZM zależy od: - dawki leku w przeliczeniu na kg masy ciała (a nie od stężenia!) - miejsca podania (okolica bogato-unaczyniona/ podanie donaczyniowe) - rodzaju preparatu Za poziom toksyczny LZM odpowiada: frakcja wolna, niezwiązana z białkami. Czynnikami predysponującymi do zatrucia jest hipoproteinemia W przypadku do-naczyniowego podania leku: już 2 ml są wystarczające do wywołania napadu drgawek, którego nie poprzedzają objawy prodromalne W przypadku podania pod wypustkę opony twardej: znieczulenie rdzeniowe Wieczorek K, Wiklińska E, Malec- Milewska M. Ból w okulistyce, 2014, in press

Systemowe działanie kropli okulistycznych Krople aplikowane do worka spojówkowego zapewniające znieczulenie rogówki (ALCAINE = PROXYMETACAINI HYDROCHOL - 5mg/ml) są wchłaniane przez naczynia żylne. Pozostała część leku spływa do przewodów nosowo-łzowych. Absorpcja leku następuje z obu miejsc i jest porównywalna z podaniem s.c. (I etap) (II etap): podawanie do komory oka 1% lignocainy (1ml 2% lignocainy + 1ml płynu Ringera) w dawkach frakcjonowanych: zapewnia znieczulenie tęczówki, naczynówki, ciała rzęskowego. Wchłanianie leków do układu krążenia można ograniczyć poprzez zamknięcie powiek oraz uciśnięcie palcem okolicy kanalika łzowego na 2-3 minuty. Wieczorek K, Wiklińska E, Malec- Milewska M. Ból w okulistyce, 2014, in press

Analgezja regionalna w okulistyce Anestezja regionalna jest preferowaną metodą znieczulenia do zabiegów okulistycznych, szczególnie w ramach chirurgii jednego dnia. Pozwala zredukować odsetek wymiotów pooperacyjnych. Zapewnia satysfakcjonującą akinezę i analgezję gałki ocznej. Nie jest pozbawiona powikłań, które wynikają z niewłaściwej podaży LMZ lub niewłaściwie wykonanej blokady regionalnej (podanie do-naczyniowe, podanie pod wypustkę opony twardej). Wieczorek K, Wiklińska E, Malec- Milewska M. Ból w okulistyce, 2014, in press

Półpasiec/neuralgia popółpaścowa Choroba zakaźna wywołaną przez wirusa ospy wietrznej. W zwojach rdzen, zwojach nn czaszkowych i rogach tylnych RK pozostaje nieaktywny przez wiele lat. Mechanizm reaktywacji wirusa nie został do końca poznany. Zachorowalność: 3-4/ 1000osób/rok (20-30% ludzi powyżej 65 rż) Lokalizacja: w 50% przypadków zajmuje dermatomy piersiowe. W 25% przypadków głowę i szyję (najczęściej dotyczy I gałęzi NT półpasiec oczny). Ból: pojawia się 1-4 dni przed pojawieniem się zmian skórnych. Zmiany na skórze goją się w przeciągu 3-4 tygodni. U większości chorych wraz z zagojeniem zmian ustępują dolegliwości bólowe U części chorych 10-14% ból przechodzi w postać przewlekłą PHN (ból palący, piekący, ostry, o dużym natężeniu). Malec- Milewska M i Woroń J. (red). Kompendium leczenia bólu. Med. Educ. 2012

Półpasiec oczny Wirus namnaża się w komórkach nabłonka rogówki wywołując punktowate i drzewkowate nabłonkowe zapalenie rogówki. Pieniążkowate nacieki rogówki uważa się za charakterystyczne dla miąższowego zapalenia rogówki. Do powikłania ostrej fazy półpaśca ocznego zaliczamy: zapalenie nadtwardówki, zapalenie twardówki, odwarstwienia przedniego odcinka błony naczyniowej, jaskrę zapalną, zapalenie naczyń siatkówki, odwarstwienie siatkówki, porażenie nerwów czaszkowych III, IV, VI, zapalenie n. wzrokowego. Malec- Milewska M i Woroń J. (red)..kompendium leczenia bólu. Med. Educ. 2012

Rekomendacje w leczeniu PHN Rozpoznanie PHN może być postawione u osób u których występowały ostre zmiany wywołane wirusem półpaśca, po całkowitym wygojeniu się tych zmian. Z leków o udokumentowanej skuteczności w PHN na pierwszym miejscu poleca się: pregabalinę, gabapentynę, 8% kapsaicynę, 5% lignokainę w plastrach, TLPD i opioidy. Wybór pierwszego leku powinien być dokonany na podstawie nasilenia i charakterystyki bólu, a także współistniejących objawów i chorób. W przypadku braku skuteczności kolejnych pojedynczych leków możliwe jest zastosowanie farmakoterapii skojarzonej, łącząc leki z różnych grup terapeutycznych. Szczudlik A. i wsp. Rekomendacje i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i rekomendacje Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Towarzystwa Neurologicznego. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2014, 261-271

Finnerup i wsp. 2005/2007 - algorytm leczenia bólu neuropatycznego Obwodowy ból neuropatyczny tak Neuralgia popółpaścowa i miejscowa neuropatia z allodynią nie Plaster z 5% lidokainą Gabapentyna, pregabalina TCA SNRI Terapia skojarzona opioidami, w tym tramadolem TCA = trójcykliczne leki przeciwdepresyjne SNRI = inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny

Klasterowy ból głowy Kryteria rozpoznania A. Stwierdzenie w wywiadzie, co najmniej 5 napadów bólu o cechach wymienionych w punktach B-D. B. Silny, jednostronny, oczodołowy, nadoczodołowy lub skroniowy ból trwający bez leczenia 15-180 minut, pojawiający się rzutami. Występowanie przynajmniej jednego z wymienionych poniżej objawów: przekrwienie spojówki oka i łzawienie, uczucie zatkanego nosa lub wyciek z nosa, wzmożona potliwość czoła lub twarzy, zwężenie szpary powiekowej lub zwężenie źrenicy po stronie bólu, obrzęk powieki, uczucie niepokoju lub pobudzenia. C. Częstość napadów od 1 do 8 na dobę. D. Brak innych wyjaśnień dla wymienionych objawów. Malec- Milewska M i Woroń J. (red). Kompendium leczenia bólu. Med. Educ. 2012

Leczenia KBG LECZENIE NAPADU: 6 mg sumatryptanu podskórnie (max. 12mg) wentylacja 100% tlenem 7l/min przez 15-20 min LECZENIE PRZEWLEKŁE (w mg/dobę): werapamil (120-960) topiramat (25-200) kw. walproinowy (600-2000) gabapentyna (900-2400) lamotrygina (100-400) dexametazon (4-16) ergotamina (1-2) LECZENIE INWAZYJNE Neurodestrukcja/ stymulacja zwoju skrzydłowo podniebiennego Malec- Milewska M i Woroń J. (red). Kompendium leczenia bólu. Med. Educ. 2012

Owrzodzenie rogówki OR rozwija się jako następstwo mechanicznego uszkodzenia nabłonka rogówki, które ulega nadkażeniu bakteryjnemu. Triada objawów będących odpowiedzią obronną na proces zapalny: skurcz mięśnia okrężnego oka z wymuszonym zamknięciem powiek i niezdolnością do ich otwarcia (blepharospasmus), światłowstręt (photophobia), łzawienie (epiphora). Triadzie objawów towarzyszy silny ból, w skali NRS 5-8, wynikający z podrażnienia nerwów rzęskowych długich. Czynnikiem wyzwalającym ból jest ruch powieki po uszkodzonej rogówce. Wieczorek K, Wiklińska E, Malec- Milewska M. Ból w okulistyce, 2014, in press

Owrzodzenie rogówki W terapii empirycznej stosuje się aninoglikozydy. oraz cefalosporyny: krople/ maści. LMZ w postaci maści/kropli - działają toksycznie na nabłonek rogówki. Ich niekontrolowane podawanie prowadzi do podrażnienia rogówki. W terapii bólu zaleca się doustne preparaty NLPZ Leczenie doustne można rozpocząć od: paracetamol + NLPZ i/lub metamizol. Alternatywą jest terapia skojarzona: tramadol + paracetamol i/lub metamizol. Steroidy (miejscowo) hamują stan zapalny, ale spowalniają regenerację nabłonka rogówki. W leczeniu owrzodzenia rogówki stosuje się miejscowo leki o działaniu cykloplegicznym (1% atropina) w celu zmniejszenia bólu rzęskowego i odczynu zapalnego oraz zapobieganiu powstawania zrostów tylnych. Wieczorek K, Wiklińska E, Malec- Milewska M. Ból w okulistyce, 2014, in press

Napad jaskry Objawy prodromalne - jednostronne pogorszenie ostrości widzenia oraz silne łzawienie. W wyniku podrażnienia n. rzęskowych występuje silny ból głowy i oka, który promieniuje do czoła, skroni, szczęki. Mogą wystąpić nudności, wymioty i bóle brzucha w wyniku stymulacji nerwu błędnego. Ostrość wzroku ulega pogorszeniu z powodu obrzęku nabłonka rogówki pod wpływem wysokiego ciśnienia śródgałkowego. Wieczorek K, Wiklińska E, Malec- Milewska M. Ból w okulistyce, 2014, in press

Napad jaskry Pacjent zwykle przyjmuje: paracetamol i/lub NLPZ Leki z pseudoefedryną: rozszerzenie źrenicy Złagodzenie bólu osiągamy poprzez obniżenie ciśnienia środgałkowego, ale zastosowanie LPB może być przydatne, szczególnie w pierwszym etapie leczenia Preferowany: oxycodon bolusay po 2 mg i.v. co kilka minut, aż do osiągnięcia efektu terapeutycznego, aby wzmocnić efekt można połączyć oksykodon z metamizolem i/lub paracetamolem po. lub i.v. Oxykodon zwęża źrenicę poprzez pobudzenie ośrodkowego jądra nerwu okołoruchowego, co dodatkowo poprawia odpływ cieczy wodnistej W razie wymiotów podaje się ondansetron 4 mg i.v. Wieczorek K, Wiklińska E, Malec- Milewska M. Ból w okulistyce, 2014, in press

Podsumowanie W codziennej praktyce okulistyka spotyka się zarówno z bólem ostrym, jak i przewlekłym. Uśmierzanie bólu ostrego ma olbrzymie znaczenie dla podniesienia komfortu chorego, a także zapobiega rozwojowi bólu przewlekłego. Przed podaniem leków przeciwbólowych należy zmierzyć natężenie bólu (skala NRS/VAS), a następnie monitorować je w całym procesie leczenia. Dla zapewnienia bezpieczeństwa kluczowe znaczenie mają znajomość działań niepożądanych używanych leków oraz przeciwwskazania do ich zastosowania. Stosowanie LZM do blokad okulistycznych wymaga ścisłego monitorowania stanu chorego.