KARTA OCENY EKSPERTA OCENIAJĄCEGO OFERTY SKŁADANE W RAMACH KONKURSÓW OFERT NA KOMERCJALIZACJĘ I GOSPODARCZE WYKORZYSTANIE WYNIKÓW WSPÓLNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA B+R I. Życiorys kandydata W RAMACH FORUM ACADEMIA2BUSINESS (FORUM A2B) Dane osobowe Kandydata Imię Nazwisko Rok i miejsce urodzenia Numer PESEL NIP (jeśli posiada) Seria i nr dowodu osobistego oraz przez kogo został wydany Wykształcenie wyższe (co najmniej magisterskie/magisterskie inżynierskie/lekarskie) Nazwa uczelni, nazwa wydziału Rok ukończenia Uzyskany tytuł/stopień naukowy 1
Wykształcenie * Nazwa uczelni, nazwa wydziału Rok ukończenia Uzyskany tytuł/stopień naukowy Wykształcenie * Nazwa uczelni, nazwa wydziału Rok ukończenia Uzyskany tytuł/stopień naukowy Adres zamieszkania Ulica Nr domu Kod pocztowy Miasto Województwo Adres korespondencyjny (na który będą kierowane zapytania oraz projekty do oceny) Ulica Nr domu * W przypadku ukończenia większej liczby uczelni lub posiadania dodatkowych tytułów należy wypełnić kolejne rubryki (ew. powielić właściwe wiersze) 2
Kod pocztowy Miasto Telefon kontaktowy (obligatoryjny) Fax e-mail (obligatoryjny) Przebieg pracy zawodowej. Proszę podać doświadczenie zawodowe w dziedzinie, w ramach której składany jest wniosek (w przypadku konieczności należy skopiować tabelkę odpowiednią ilość razy). Okres zatrudnienia: od (m-c/rok) do (mc/rok) Miasto Nazwa pracodawcy Zajmowane stanowisko (sekcja/wydział/z espół/departamen t oraz zajmowane stanowisko służbowe) Opis stanowiska i zakres wykonywanych czynności 1 1 opis stanowiska powinien zawierać w szczególności informacje odnoszące się do wymagań dla poszczególnych ekspertów, które zostały określone w Procedurze naboru niezależnych zewnętrznych ekspertów, w tym przede wszystkim wymagań obowiązkowych. 3
II. Dziedzina Branże wg Polskiej Klasyfikacji Działalności 2007, w których kandydat posiada wiedzę i doświadczenie 2. Dziedziny wg Rozporządzenia MNISW, w których kandydat posiada wiedzę i doświadczenie 3. Szczegółowa znajomość dziedzin w formie słów kluczowych (np. Informatyka. Słowa kluczowe: informatyka przemysłowa, geoinformatyka, bazy danych). 2 Warunkiem wstępnym przyjęcia kandydatury jest wpisanie przynajmniej jednej branży. Przy określaniu swoich kwalifikacji zawodowych kandydaci na ekspertów powinni brać pod uwagę branże zgodne z Polską Klasyfikacją Działalności 2007. 3 Warunkiem wstępnym przyjęcia kandydatury jest wpisanie przynajmniej jednej dziedziny nauki. Przy określaniu swoich kwalifikacji zawodowych kandydaci na ekspertów powinni brać pod uwagę dziedziny i dyscypliny zgodne z Rozporządzeniem Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 8 sierpnia 2011 w sprawie obszarów wiedzy, dziedzin nauki i sztuki oraz dyscyplin naukowych. 4
III. Kryteria obligatoryjne Lp. Kryterium 1 Doświadczenie w ocenie projektów w zakresie B+R (projektów celowych) lub projektów inwestycyjnych (kryterium uważa się za spełnione w przypadku wykazania odpowiedniego doświadczenia w zakresie oceny projektów B+R lub projektów inwestycyjnych w ciągu ostatnich 7 lat). Opis powinien zawierać nazwę projektu, okres jego realizacji, opis projektu i rolę eksperta w projekcie. Opis: 2 Wiedza i doświadczenie zawodowe w zakresie analizy zdolności finansowej przedsiębiorstw i/lub analizy opłacalności przedsięwzięć/nowych inwestycji (kryterium uważa się za spełnione w przypadku wykazania odpowiedniego wykształcenia, ukończenia odpowiednich kursów i dwuletniego doświadczenia zawodowego dotyczącego analizy zdolności finansowej w ciągu ostatnich 7 lat). Opis: 3 Udział w badaniach przemysłowych i/lub pracach rozwojowych i doświadczenie w zakresie wdrażania projektów B+R (kryterium uważa się za spełnione w przypadku wykazania dwuletniego doświadczenia w realizacji badań przemysłowych i/lub pracach rozwojowych oraz posiadania dwuletniego doświadczenia we wdrażaniu projektów B+R w ciągu ostatnich 7 lat). Opis powinien zawierać nawę instytucji/przedsiębiorstwa w ramach której projekt był realizowany, okres trwania badań przemysłowych i/lub prac rozwojowych, opis realizowanego projektu B+R i rolę eksperta w projekcie. 5
Opis: 4 Wiedza na temat 4 : warunków prawnych i gospodarczych funkcjonowania przedsiębiorstw / instytucji otoczenia biznesu / jednostek sektora finansów publicznych w Unii Europejskiej, znajomość realiów gospodarczych i uwarunkowań prawnych panujących w dziedzinie, branży, działania do której aplikuje kandydat, komercjalizacji technologii oraz oceny jej potencjału rynkowego; Opis: Deklaruję spełnienie wszystkich kryteriów obligatoryjnych Tak Nie IV. Deklaracja Kandydata na eksperta 1. Oświadczam, że informacje zawarte w życiorysie są prawdziwe. 2. Oświadczam, że posiadam wiedzę i doświadczenie w co najmniej jednej dziedzinie określonej w Rozporządzeniu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 8 sierpnia 2011 w sprawie obszarów wiedzy, dziedzin nauki i sztuki oraz dyscyplin naukowych, w tym także z najnowszej literatury oraz aktualnego stanu badań i wykorzystania ich w gospodarce. 3. Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. 4. Oświadczam, iż nie jestem osobą skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. 4 kryterium uważa się za spełnione w przypadku wykazania odpowiedniego wykształcenia, ukończenia odpowiednich kursów lub wykazania odpowiedniego doświadczenia potwierdzającego znajomość ww. zagadnień. 6
5. Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy z Wrocławskim Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. 6. Oświadczam, że nie pozostawałam/nie pozostawałem 5 w stosunku pracy z Wrocławskim Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. w okresie ostatnich 6-miesięcy od dnia złożenia Karty Oceny Eksperta. 7. Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem 6 się z Procedurą naboru zewnętrznych niezależnych ekspertów oceniających oferty składane w ramach konkursów ofert na komercjalizację i gospodarcze wykorzystanie wyników wspólnego przedsięwzięcia B+R w ramach Forum Academia2Business (Forum A2B) i zgadzam się na zawarte w niej warunki. 8. Ekspert zobowiązuje się też do zachowania niezależności, bezstronności i poufności w stosunku do oferentów, których oferty otrzymał do oceny. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wrocławskie Centrum Badań EIT+ Sp. z o.o. moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. nr 133 poz. 883 ze zm.) w celu realizacji umowy. Oświadczam, że zostałem poinformowany/na o dobrowolności podania moich danych osobowych, prawie do wglądu do nich oraz ich poprawienia lub usunięcia, zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz.U. nr 133 poz. 883 ze zm.) Data: Podpis: Obligatoryjne załączniki do Karty Oceny Eksperta: 1. Kopie dokumentów potwierdzające wykształcenie i doświadczenie zawodowe kandydata (potwierdzone za zgodność z oryginałem) 5 Niepotrzebne skreślić. 6 Niepotrzebne skreślić 7
DECYZJA KOMITETU STERUJĄCEGO O PRZYJĘCIU KANDYDATA NA LISTĘ EKSPERTÓW FORUM ACADEMIA2BUSINESS (FORUM A2B) DATA PODJĘCIA DECYZJI: Niniejszym, zgodnie z przyjętymi Ramowymi Zasadami Funkcjonowania Forum A2B, Komitet Sterujący podjął decyzję o przyjęciu / nie przyjęciu 7 kandydata na eksperta na listę ekspertów Forum A2B O decyzji Komitetu Sterującego kandydat na eksperta zostanie poinformowany listem elektronicznym. SKŁAD KOMIETU STERUJĄCEGO Imię i nazwisko: Stanowisko: Podpis: Imię i nazwisko: Stanowisko: Podpis: Imię i nazwisko: Stanowisko: Podpis: 7 Niepotrzebne skreślić 8