ZARZĄDZENIE Nr 40/2015 Burmistrza Miasta Braniewa z dnia

Podobne dokumenty
ZARZĄDZENIE NR 17/2015 Burmistrza Miasta Mława z dnia 05 lutego 2015r.

WNIOSEK w sprawie odpracowania należności pieniężnych z tytułu czynszu mieszkaniowego, opłat eksploatacyjnych i odsetek za zwłokę

Manowo, dnia 15 października 2012 r. ZARZĄDZENIE NR 60/2012 WÓJTA GMINY MANOWO z dnia 15 października 2012 r.

WNIOSEK O ZAMIANĘ ZALEGŁEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO Z TYTUŁU ZAJMOWANEGO LOKALU NA ŚWIADCZENIE NIEPIENIĘŻNE

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA DREZDENKA. z dnia 28 września 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY DOBROMIERZ z dnia 3 grudnia 2012 r.

ZARZĄDZENIE NR Or.I BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia r.

Zarządzenie Nr 172/2013 Burmistrza Miasta Pieszyce z dnia 9 lipca 2013 roku

ZARZĄDZENIE BURMISTRZA DZIERŻONIOWA. w sprawie spłaty zadłużenia czynszowego poprzez wykonywanie prac na rzecz Gminy Miejskiej Dzierżoniów

Zarządzenie Nr 77/2014 Burmistrza Mieroszowa z dnia 29 września 2014 r.

Zarządzenie nr 1/2017

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA DREZDENKA. z dnia 20 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 55/2016 BURMISTRZA MIASTA KOWARY. z dnia 18 maja 2016 r.

Zarządzenie nr 501/2015 Prezydenta Miasta Starachowice z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 82/2014 WÓJTA GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 21 października 2014 r.

a c ptacji nros rze -Y'fe ~tel'a-~akłacl '0SF>0 larew8f1ial=====;;:;

Zarządzenie Nr 145/2015 Burmistrza Cedyni z dnia 23 września 2015 r.

BURMISTRZA OZIMKA. z dnia 21 czerwca 2012 r

ZARZĄDZENIE NR 35/15 BURMISTRZA MIASTA GRAJEWO. z dnia 17 lutego 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR./J.~.f.:?/.!..;!J PREZYDENTA WROCŁAWIA z dnia... Zl.Nit?."ri?.$.!!\i?..ff.Q.1'.8v.

Zarządzenie Nr 345/320/11 Prezydenta Miasta Piły z dnia 12 grudnia 2011 r.

ZARZĄDZENIE NR 4/2016 WÓJTA GMINY CZARNY BÓR. z dnia 18 stycznia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR OR BURMISTRZA BIAŁEJ. z dnia 23 lutego 2016 r.

Zarządzenie Nr 47/2013 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 26 czerwca 2013 roku

ZARZĄDZENIE NR B BURMISTRZA MIASTA BIERUNIA. z dnia 13 czerwca 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR SE MG BURMISTRZA LIDZBARKA WARMIŃSKIEGO. z dnia 17 lipca 2015 r.

Dzielnicowy program odpracowywania zaległości czynszowych

Na podstawie art. 30 ust. 2 pkt. 3 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r., poz. 594 ) zarządza się, co następuje:

Szczecin, dnia 15 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V/36/2015 RADY MIEJSKIEJ W CHOSZCZNIE. z dnia 11 marca 2015 r.

ZARZĄDZENIE Nr Burmistrza Miasta Zawidowa z dnia

ZARZĄDZENIE NR OA BURMISTRZA SULĘCINA. z dnia 4 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 0050/ 231 /12 PREZYDENTA MIASTA TYCHY z dnia 13 sierpnia r.

... /adres zamieszkania - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania/

ZARZĄDZENIE NR 126/2014 BURMISTRZA MIASTA ŻARÓW. z dnia 8 września 2014 r.

Wniosek o obniżenie czynszu

ZARZĄDZENIE BURMISTRZA MIASTA KĘTRZYNA NR 41 /15. z dnia 13 lutego 2015 roku

Zarządzenie Nr 124/15 Burmistrza Miasta Międzyrzec Podlaski z dnia 31 sierpnia 2015 roku

ZARZĄDZENIE NR 151/15 BURMISTRZA ŁASKU. z dnia 22 lipca 2015 r.

z dnia KH>^7???(C2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 145/2012 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 16 listopada 2012 r. w sprawie świadczenia zastępczego

UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

POROZUMIENIE nr./. w sprawie odpracowania zadłużenia z tytułu opłat za lokal mieszkalny, w formie świadczenia niepieniężnego

WNIOSEK O PONOWNE ZAWARCIE / PRZEDŁUŻENIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

Wniosek należy złożyć w Dziale Windykacyjno Czynszowym ZBK przy ul. Hetmańskiej 31 w Elblągu

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

WNIOSEK o rozłożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu płatności długu z tytułu opłat za lokal *)...

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY MYSŁAKOWICE. z dnia 28 października 2016 r.

Wniosek. W imieniu własnym i pełnoletnich współmieszkańców wnoszę o: 1. umorzenie *, 2. odroczenie do dnia * rozłożenie na raty *,

... Imię i nazwisko wnioskodawcy Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 639/2012. Prezydenta Miasta Racibórz Adres zamieszkania z dnia 29 lutego 2012 r.

Łączna wysokość dochodu:

WNIOSEK O ZAMIANĘ LOKALU MIESZKALNEGO

Zarządzenie nr Prezydenta Miasta Będzina z dnia roku

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

WNIOSEK w sprawie umorzenia, odroczenia lub rozłożenia na raty należności pieniężnych za używanie lokalu mieszkalnego

WNIOSEK O PRZYSTĄPIENIE DO PROGRAMU POMOCY OSOBOM ZAGROŻONYM EKSMISJĄ

1.4. Data urodzenia: 1.5.Miejsce urodzenia Telefon stacjonarny Telefon komórkowy

R E G U L A M I N załącznik nr 2 załącznik nr 3

R E G U L A M I N niż 2 miesiące. załącznik nr 2

lp Imię i nazwisko Data urodzenia Stan cywilny Stopień pokrewieństwa do wnioskodawcy 1

Wniosek o obniżenie czynszu

Urząd Miejski w Wałbrzychu. na podstawie Zarządzenia...

DANE WNIOSKODAWCY. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica. Miejscowość, kod pocztowy. ulica

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

tel... PREZYDENT MIASTA RACIBÓRZ ul. Króla Stefana Batorego Racibórz

W N I O S E K. o przyznanie obniżki naliczonego czynszu dla najemców o niskich dochodach

1. Dane wnioskodawcy: Nazwisko i imię stan cywilny nr PESEL nr tel. Adres stałego zameldowania

Zarządzenie Nr 543/2012 Burmistrza Pyrzyc z dnia r.

WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA

Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 844 Prezydenta Miasta Sosnowca z dnia 1 września 2015 r. ę ą. ę ż

Umorzenie odsetek od opłat w lokalach mieszkalnych:

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

UCHWAŁA Nr XXXIII/171/09 RADY MIEJSKIEJ W TUSZYNIE z dnia 17 marca 2009 r.

REGULAMIN. 5. Wzór oferty stanowi załącznik do niniejszego regulaminu.

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

Stąporków dnia.. (podpis wnioskodawcy)

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU MIESZKALNEGO

UCHWAŁA NR XL/332/2017 RADY MIEJSKIEJ W TOSZKU. z dnia 27 listopada 2017 r.

WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU. Mieszkanie na wynajem z dojściem do własności

OŚWIADCZENIE o sytuacji rodzinnej, materialnej i finansowej F- 062/1 NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W WODZISŁAWIU ŚLĄSKIM

Burmistrz Miasta i Gminy Pieńsk ul. Bolesławiecka Pieńsk W N I O S E K

WNIOSEK o zawarcie umowy najmu lokalu mieszkalnego z zasobu Gminnego Towarzystwa Budownictwa Społecznego Sp. z o.o.

I. Dane osobowe. Dane o zameldowaniu. Urząd Gminy i Miasta w Nisku ul. Plac Wolności 14. Data wpływu... Nr wniosku...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

X Potwierdzenie stanu cywilnego przez referat ewidencji ludności Urzędu Miasta Rybnika ...

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK O PRZYZNANIE LOKALU MIESZKALNEGO AKTUALIZACJA DANYCH

... ( data wpływu, podpis przyjmującego,

Rozdział 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Burmistrz Nowogrodu Bobrzańskiego ul. Słowackiego Nowogród Bobrzański

Warszawa, dnia 6 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR LVI/439/2017 RADY MIEJSKIEJ W PŁOŃSKU. z dnia 26 października 2017 r.

Urząd Miejski w Czaplinku Referat Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska ul. Rynek Czaplinek

... (Imię i Nazwisko) (Miejscowość, data ) WNIOSEK O WYKUP LOKALU MIESZKALNEGO

PROGRAM ODDŁUŻENIOWY. a) umorzenie 70% należności głównej i 100% odsetek w 387 przypadkach;

1. Imię i nazwisko... W przypadku małoletnich (dzieci i młodzież do lat 18), dane o dziecku wypełnia jedno z rodziców lub opiekun prawny

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz

Proszę o najem lokalu mieszkalnego dla niżej wymienionych osób:

Transkrypt:

ZARZĄDZENIE Nr 40/2015 w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali mieszkalnych stanowiących mieszkaniowy zasób Gminy Miasta Braniewa w formie świadczenia rzeczowego. Na podstawie art. 30 ust.2 pkt 3 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity: Dz.U. z 2013r. poz.594 ze zm.). zarządzam, co następuje: 1. 1. W celu ułatwienia mieszkańcom spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokali mieszkalnych stanowiących mieszkaniowy zasób Gminy Miasta Braniewa, przyjmuje się możliwość uregulowania zaległości w formie świadczenia rzeczowego (świadczenie w miejsce wypełnienia w rozumieniu art. 453 kc). 2. Świadczenie rzeczowe jest formą rozliczenia zaległego czynszu w wysokości wynikającej z faktycznie wykonanej pracy. 2. 1. Przedmiotem świadczenia mogą być wyłącznie drobne prace porządkowe i usługowe, na rzecz Gminy Miasta Braniewa, które zostaną określone w porozumieniu zawieranym pomiędzy Gminą Miasta Braniewa Administracją Budynków Komunalnych w Braniewie, a Najemcą (dłużnikiem), (załącznik nr 1). Zawarcie porozumienia, z którego wynikają zaległości czynszowe, o których mowa w 1 ust. 1 zostanie poprzedzone zawarciem stosownego aneksu do umowy najmu (załącznik nr 2). 2. Zlecenie prac porządkowych i usługowych uzależnione jest od zapotrzebowania Gminy Miasta Braniewa. Wynajmujący może odmówić zawarcia porozumienia, o którym mowa w 2 ust.1 bez podania przyczyny. 3. Podstawę do określenia wartości świadczenia stanowić będzie kalkulacja (załącznik nr 5), podpisana przez Dyrektora Administracji Budynków Komunalnych w Braniewie. Kalkulacja stanowić będzie podstawę do wydania decyzji Burmistrza Gminy Miasta Braniewa w sprawie wartości wykonanego świadczenia zaliczonej na poczet spłaty zadłużenia. Wykaz czynności wykonywanych w ramach świadczeń rzeczowych oraz ich cennik określa załącznik nr 3 do niniejszego Zarządzenia. 4.

5. Najemcy ( dłużnicy), w celu wykonywania świadczeń rzeczowych winni zgłaszać się z wnioskiem do Administracji Budynków Komunalnych w Braniewie (załącznik nr 4), która również pośredniczy w przydzielaniu dłużnikom konkretnej pracy. Czynności te wykonywane będą pod nadzorem Dyrektora Administracji Budynków Komunalnych w Braniewie. Po zakończeniu każdego miesiąca Dyrektor Administracji Budynków Komunalnych w Braniewie, pod którego nadzorem Najemcy ( dłużnicy) wykonywali czynności, o których mowa powyżej, sporządza i przekazuje do Urzędu Miasta w Braniewie informację zawierającą wykaz dłużników, którzy wykonywali czynności określone w 2 pkt 1 zarządzenia oraz wartość świadczeń rzeczowych, które winny być zaewidencjonowane jako spłata zadłużenia w oparciu o wydaną decyzję Burmistrza Gminy Miasta Braniewa. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Administracji Budynków Komunalnych w Braniewie. 6. 7. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania 8. Burmistrz Miasta Braniewa (-) Monika Trzcińska

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia nr 40/2015 POROZUMIENIE w sprawie umożliwienia spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Braniewa w formie świadczenia rzeczowego. Zawarte w dniu... 201... r. w Braniewie pomiędzy Gminą Miasta Braniewa Administracją Budynków Komunalnych w Braniewie, reprezentowaną przez Dyrektora... zwanym dalej Wierzycielem, a Panem/Panią..., zamieszkałym/ą w Braniewie przy ul....zwanym/ą dalej Dłużnikiem 1 Dłużnik uznaje wierzytelność w wysokości... zł (słownie:... zł) oraz oświadcza, że jest zainteresowany odpracowaniem zadłużenia w sposób przewidziany niniejszym porozumieniem. 2 1. Dłużnik oświadcza, że posiada odpowiednie umiejętności oraz stan zdrowia umożliwiające mu odpracowanie zadłużenia. 2. Dłużnik odpracowuje dług w sposób wskazany w porozumieniu na własne ryzyko, przy użyciu własnego sprzętu lub użyczonego przez Wierzyciela na podstawie protokołu zdawczo-odbiorczego. 1. W ramach odpracowywania zadłużenia Dłużnik może wykonywać następujące czynności: -... 2. Dłużnik będzie wykonywał czynności służące odpracowaniu zadłużenia w miejscu i czasie wskazanym przez Wierzyciela. 4 Za wykonane czynności Wierzyciel dokona pomniejszenia zadłużenia o kwotę określoną w odrębnej wycenie wartości robót. 1. Porozumienie wygasa : - po odpracowaniu lub uregulowaniu zadłużenia przez Dłużnika, - w przypadku nieusprawiedliwionego niewykonania powierzonych czynności, - w przypadku nienależytego wykonania powierzonych czynności. 2. W przypadkach o których mowa w ust. 1 zapis 4 stosuje się odpowiednio. 3 5 6 Porozumienie obowiązuje do dnia... Porozumienie zostało sporządzone w 2 egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron. DŁUŻNIK WIERZYCIEL 7

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia nr 40/2015 ANEKS do umowy najmu spisany w dniu... do umowy najmu lokalu mieszkalnego nr... położonego w budynku przy ul.... w Braniewie strony umowy zgodnie ustalają: 1. 1. Zapłata umówionego czynszu może następować także w formie świadczenia rzeczowego (świadczenie innego rodzaju zgodnie z art. 453 k.c. i 659 2 k.c.) 2. 1. Najemca ( dłużnik) może regulować swoje zobowiązania wynikające z umowy wobec wynajmującego przez świadczenie różnych czynności uzgodnionych z wynajmującym tak pod względem rodzaju jak i rozmiaru. 2. W szczególności strony ustalają wartość czynności wykonywanych przez najemcę (dłużnika), bądź innych lokatorów. 3. Rodzaj, rozmiar i wielkość czynności świadczonych przez najemcę(dłużnika) jest określona w załączniku do niniejszego aneksu. 4. 1. Najemca (dłużnik) zobowiązuje się do należytego wykonywania czynności objętych niniejszą umową. 2. W przypadku nie należytego wykonywania zobowiązania wynajmujący zachowuje prawo do rozwiązania umowy w części objętej niniejszym aneksem bez zachowania okresu wypowiedzenia. 3. Najemca (dłużnik) rozpoczyna wykonywanie czynności objętych umową począwszy od dnia... 5. Aneks sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z czego jeden egzemplarz otrzymuje najemca, jeden egzemplarz otrzymuje wynajmujący. NAJEMCA (DŁUŻNIK) GMINA MIASTA BRANIEWA

Załącznik Nr 3 do Zarządzenia nr 40/2015 WYKAZ CZYNNOŚCI WYKONYWANYCH W RAMACH ŚWIADCZEŃ RZECZOWYCH. 1. Świadczenia porządkowe (zewnętrzne) sprzątanie terenów administrowanych przez ABK: 1) grabienie liści i zbieranie ich do worków foliowych lub w pryzmy, gotowe do wywozu wraz z załadunkiem na samochód, 2) pielęgnacja zieleni, w tym np. usuwanie chwastów, 3) oczyszczenie terenu z zalegających nieczystości, 4) odśnieżanie ręczne i usuwanie oblodzeń, 5) usuwanie błota pośniegowego, 6) drobne prace konserwatorskie na placach zabaw, w szczególności malowanie elementów ogrodzenia i urządzeń zabawowych, drobna naprawa, 7) malowanie ścian, stolarki itp., 8) oczyszczanie słupów ogłoszeniowych, 9) prace porządkowo- rozbiórkowe, 10) inne, wynikające z charakteru działalności ABK. 2. Świadczenia porządkowe (wewnętrzne): 1) sprzątanie budynków administrowanych przez ABK, 2) uprzątanie strychów, korytarzy, piwnic z zalegających przedmiotów itp. 3) załadunek i wyładunek ruchomości w trakcie prowadzenia czynności eksmisyjnych, 4) malowanie lokali i pomieszczeń, 5) plombowanie wodomierzy, 6) inne wynikające z charakteru działalności ABK. 3. Roznoszenie zakopertowanej korespondencji za pokwitowaniem na liście. 4. Drobne pomocnicze czynności biurowe. 5. Szczegółowy zakres zadań oraz wymiar czasu świadczenia rzeczowego uzależniony jest od powierzonego budynku, lub pory roku i zostanie określony w załączniku do Aneksu. CENNIK Lp. 1 Jednostka Rodzaj świadczenia miary Świadczenia porządkowe (zewnętrzne) Grabienie liści i zbieranie ich do worków foliowych lub w pryzmy gotowe do wywozu wraz z załadunkiem na samochód Cena jednostkowa w złotych polskich godz. 10,00 2 Pielęgnacja zieleni w tym usuwanie chwastów godz. 10,00 3 Oczyszczanie terenu z zalegających nieczystości godz. 10,00 4 Odśnieżanie ręczne i usuwanie oblodzeń godz. 10,00 5 Usuwanie błota pośniegowego godz. 10,00 6 Drobne zadania konserwatorskie na placach zabaw godz. 10,00

7 Malowanie ścian, stolarki itp. godz. 10,00 8 Oczyszczanie słupów ogłoszeniowych szt. 30,00 9 Prace porządkowo- rozbiórkowe godz. 10,00 10 Inne wynikające z charakteru działalności ABK godz. 10,00 1 2 3 Świadczenia porządkowe (wewnętrzne) Sprzątanie budynków - części wspólnych ogólnie dostępnych godz. 10,00 Uprzątanie strychów, piwnic z zalegających przedmiotów godz. 10,00 Załadunek i wyładunek ruchomości w trakcie prowadzenia czynności eksmisyjnych godz. 10,00 4 Malowanie lokali i pomieszczeń godz. 10,00 5 Plombowanie wodomierzy szt. 3,00 6 Inne wynikające z charakteru działalności ABK godz. 10,00 Inne świadczenia 1 Roznoszenie zakopertowanej korespondencji za pokwitowaniem szt. 1,00 Pomocnicze świadczenia (biurowe) 1 Drobne pomocnicze czynności biurowe godz. 6,00

Załącznik Nr 4 do Zarządzenia nr 40/2015 Braniewo,... Administracja Budynków Komunalnych ul. Rzemieślnicza 1 14-500 Braniewo WNIOSEK o umożliwienie spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Braniewa w formie świadczenia rzeczowego. I. Wnioskodawca 1. Imię i Nazwisko:. PESEL :. 2. Imię i Nazwisko: PESEL : Adres zamieszkania:.... Telefon kontaktowy:. e-mail:. Liczba osób w gospodarstwie domowym:... (zgodnie z deklaracja o dochodach) II. Proszę o umożliwienie spłaty zadłużenia z tytułu należności za korzystanie z lokalu mieszkalnego wchodzącego w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasta Braniewa w formie świadczenia rzeczowego 1. Uzasadnienie*:....... * w uzasadnieniu proszę podać jakie roboty wnioskodawca może wykonywać, w jakich godzinach i w jakim okresie czasowym np. tydzień, miesiąc.

2. Zobowiązuję się do terminowego wpłacania bieżących opłat z tytułu użytkowania komunalnego lokalu mieszkalnego. 3. Oświadczam, że powyższe dane podałem/am zgodnie ze stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego. 4. Niniejszym, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. Z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.), oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a o tym, że administratorem moich danych osobowych jest Administracja Budynków Komunalnych w Braniewie ul. Rzemieślnicza 1, celem przetwarzania danych jest realizacja niniejszego wniosku i przekazanie danych w tym celu jest niezbędne, posiadam prawo wglądu, aktualizacji moich danych na warunkach określonych w ustawie. Braniewo, dnia Podpis wnioskodawcy.. DEKLARACJA O DOCHODACH Deklaracja za okres: (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) I. Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe, składa się z następujących osób: 1. Imię i Nazwisko Wnioskodawcy..... 2. Imię i Nazwisko:... stopień pokrewieństwa. 3. Imię i Nazwisko:... stopień pokrewieństwa. 4. Imię i Nazwisko:... stopień pokrewieństwa. 5. Imię i Nazwisko:... stopień pokrewieństwa. 6. Imię i Nazwisko:... stopień pokrewieństwa. 7. Imię i Nazwisko:... stopień pokrewieństwa. *W przypadku osób zameldowanych, a faktycznie nie zamieszkałych w lokalu, należy we wniosku zaznaczyć tą informację i nie podawać dochodów tej osoby.

II. Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp* Miejsce pracy Źródła dochodu** Wysokość dochodu brutto za okres 3 miesięcy 1 2 3 4 5 6 7 Razem dochody gospodarstwa domowego:... *- należy wpisać osoby według liczby porządkowej osób podanych przed tabelą **- wymienić oddzielnie każde źródło dochodu. Średni dochód brutto w ciągu 3 miesięcy na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi:. zł, tj. miesięcznie. zł. III. W celu weryfikacji prawidłowości podanych danych o dochodach, osoba składającą deklarację może być zobowiązana przez ABK w Braniewie do dostarczenia dokumentów potwierdzających uzyskiwane dochody. Instytucjami, które uprawnione są do wystawienia stosownego oświadczenia jest zakład pracy, Urząd Skarbowy, ZUS, MOPS, Powiatowy Urząd Pracy stwierdzając fakt uprawnienia do pobierania zasiłku, decyzję o zarejestrowaniu bez prawa do zasiłku lub pisemne oświadczenie osoby nie zarejestrowanej w PUP złożone w obecności pracownika ABK. UWAGA! Prawidłowo wypełniony wniosek wraz z zaświadczeniami o dochodach wszystkich osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym należy osobiście złożyć w siedzibie ABK w Braniewie. przy ul. Rzemieślniczej 1 lub w siedzibie właściwej. Wnioski niekompletne bądź złożone w inny niż powyższy sposób nie będą rozpatrzone. Wypełnia Administracja Budynków Komunalnych w Braniewie 1. Mieszkanie zajmowane jest : - na podstawie umowy/decyzji nr... z dnia... wydanej przez... obowiązującej od dnia... - bezumownie... 2. Bieżący wymiar opłat... zł. 3. Zaległości wg stanu na dzień:... z tytułu najmu: - należność główna... zł - odsetki...zł - koszty sądowe i komornicze... zł

z tytułu bezumownego zajmowania lokalu: - należność główna... zł - odsetki...zł - koszty sądowe i komornicze... zł data, podpis i pieczątka pracownika ABK w Braniewie III. Zatwierdzenie przez Dyrektora ABK w Braniewie............ /data / /podpis/

Załącznik Nr 5 do Zarządzenia nr 40/2015 KALKULACJA 1. Imię i Nazwisko najemcy dłużnika... 2. Adres... 3. Kwota zaległości na dzień... wynosi... 4. Rodzaj czynności wykonywanych przez dłużnika............ 5. Kalkulacja do wyliczenia wartości świadczenia rzeczowego: stawka - ilość godzin- Razem kwota -... ( data i podpis kierownika jednostki organizacyjnej)