Analiza kosztowo-efektywnościowa (Cost-effectiveness analysis) Farmakoekonomika Metody wspomagające optymalne wykorzystanie środków finansowych w ochronie zdrowia przy wprowadzaniu nowych terapii oraz technologii związanych z medycyną i biotechnologią medyczną Próbuje odpowiedzieć na pytanie: 1
Metody analiz w farmakoekonomice Analiza kosztowo-efektywnościowa (cost effectiveness analysis CEA), analiza efektywności kosztów Analiza koszty-korzyści (cost-benefit analysis) Analiza minimalizacji kosztów (cost minimization analysis) Analiza kosztów choroby (cost of ilness analysis) Analiza koszt-użyteczność (cost-utility analysis) Analiza decyzyjna (decision analysis) Analiza kosztowo-efektywnościowa Analizowana jest w niej efektywność kliniczna (nie zaś ekonomiczna) Opracowana w armii, po raz pierwszy zastosowana w ochronie zdrowia w latach 1960., rozpropagowana wśród klinicystów przez Weinsteina i Stason od 1977 r. 2
Analiza kosztowo-efektywnościowa Koszty mierzone w jednostkach pieniężnych Efekty mierzone w jednostkach naturalnych (efektach terapeutycznych, liczba lat zyskanego życia, redukcja ciśnienia krwi mmhg, liczba dni wolnych od objawów) i jednakowo wyrażone dla porównywanych opcji Pokazuje, jakiej różnicy w kosztach między porównywanymi technologiami odpowiada różnica wyniku zdrowotnego Jaki powinien być cel CEA? Umożliwienie ubezpieczycielowi/ agencji publicznej podjęcie decyzji czy finansować określoną terapię? Wsparcie pacjenta w decyzji o wyborze terapii? Dostarczenie informacji osobom podejmującym decyzje o dużych inwestycjach w infrastrukturę ochrony zdrowia? Decyzje o tym, który lek ma być refundowany? Wiedza dla dowolnego decydenta, który określa alokację dostępnej opieki zdrowotnej tak, aby osiągnąć pewne odpowiednio zdefiniowane optimum społeczne? 3
Miernik Współczynnik kosztów do efektów albo tzw. współczynnik przyrostowy pokazujący różnicę w kosztach w stosunku do różnic w efektywności terapii dla dwóch porównywanych sposobów leczenia. C1 C0 CE E E 1 0 C1 i C0 wartości bieżące netto kosztów terapii E1 i E0 skutki zdrowotne terapii CE jest kosztem na jednostkę uzyskanego efektu określonej interwencji medycznej/ terapii (np. ilość pieniędzy za rok uratowanego życia, za skrócenie pobytu w szpitalu o x dni) Największe pozytywne skutki dla zdrowotności przy ograniczonym danym budżecie na ochronę zdrowia daje stosowanie najpierw terapii z najniższym CE Wybór terapii/ interwencji medycznej Terapię można uznać za bardziej efektywną, gdy jest mniej kosztowna niż inne, a w równym stopniu skuteczna albo ma taki sam koszt a jest bardziej skuteczna Może być także bardziej kosztowna niż inne ale dostarczać dodatkowej korzyści zewnętrznej, która usprawiedliwia poniesione koszty. 4
Dwa mierniki efektu zdrowotnego Wydłużenie oczekiwanego trwania życia LE life expectancy Wydłużenie trwania życia skorygowanego o jakość życia QALY quality adjusted life years Obydwa mierniki mogą być zdyskontowane, tzn. niższe wagi przypisane są latom życia bardziej odległym w czasie UWAGA: Rezultaty wykorzystujące QALY jako miernik poprawy mogą różnić się od tych wykorzystujących oczekiwane trwanie życia. QALY Stosowane w literaturze od ok. połowy lat 1970. Jednostka pomiaru jakości życia, uwzględniająca jednocześnie jakość i długość życia A * B = QALY (AB) A - liczba lat zyskana dzięki interwencji medycznej B - subiektywne odczucie satysfakcji z życia w skali od 0 do 1 (pełne zdrowie). Wydłużając życie o mniejszą liczbę lat, ale za to bardziej poprawiając jego jakość można uzyskać wyższy wskaźnik QALY 5
QALY - kontrowersje Czy można wymiennie traktować długość życia i jego jakość? Badania pokazują, że zwykle jedynie osoby zdrowe przedkładają jakość życia nad długość życia Zmienność jakości życia w czasie u danej osoby Nieodpowiednia waga przypisywana problemom emocjonalnym i ze zdrowiem psychicznym Pomijanie wpływu problemów zdrowotnych na jakość życia opiekunów i innych członków rodziny Jak mierzyć efekt zdrowotny? Wymaga obserwacji na dużej liczbie pacjentów leczonych nowym lekiem/ metodą + na grupie kontrolnej Wpływ zmian niezależnych od leczenia, np. stylu życia, a wpływ działania terapii 6
Analiza wrażliwości Przy analizach CE trzeba się zmierzyć z różnymi rodzajami niepewności Ocena skutków zdrowotnych zwykle opiera się na informacjach z wielu źródeł, nawet jeśli opieramy je na badaniach przeprowadzonych na losowej reprezentatywnej próbie, ekstrapolacja rozwoju choroby poza okres obserwacji obarczona jest ryzykiem. Koszty mogą być odmienne wg różnych badań, niekoniecznie w wyniku zakłóceń losowych M.in.. Z tych powodów trzeba przeprowadzać analizę wrażliwości wyników CE pokazującą wpływ zmian wartości parametrów obarczonych niepewnością na końcowy rezultat (np. wskaźnik CE) Analiza wrażliwości, c.d. Jednokierunkowa analiza wrażliwości wpływ zmian jednego parametru na wyniki, przy stałych wartościach pozostałych parametrów Dwukierunkowa analiza wrażliwości wpływ zmian dwóch parametrów jednocześnie Wielokierunkowa analiza wrażliwości analogicznie, ale bardziej wymagająca analitycznie i jeśli chodzi o prezentację graficzną 7
Analiza kosztowo-efektywnościowa - dyskusja 1. Tradycyjna analiza nie bada czy dostępne zasoby w ochronie zdrowia są efektywnie alokowane. Możliwe, że w rzeczywistości nie osiąga się przy danych nakładach tak dużo, jak byłoby to możliwe (Tengs et al., 1995). Analiza kosztowo-efektywnościowa - dyskusja 2. Większość badań zależy od kontekstu, czyli poprawa parametrów zdrowotnych może zależeć częściowo od istniejącej uprzednio infrastruktury, zasobów ludzkich w ochronie zdrowia i skuteczności poprzednio stosowanych metod terapii 8
Analiza kosztowo-efektywnościowa - dyskusja 3. Indywidualne interwencje oceniane są zwykle oddzielnie, mimo iż ich efektywność i koszt wiąże się z tym, czy obecnie stosowane są inne rodzaje terapii (albo będą wprowadzane w przyszłości) Wycena zdrowia i życia 9
Po co wyceniać? Wycena statystycznego życia potrzebna do analiz kosztów i korzyści, które wymagają wyrażenia kosztów i korzyści w jednostkach pieniężnych Ratowanie i przedłużanie życia za wszelką cenę vs ograniczone zasoby i środki finansowe Ubezpieczenia komercyjne szybki postęp metodologiczny, procesy ujednolicania metod wyceny, konieczne dla badań i porównań międzynarodowych. Przykładowe metody Wycena statystycznego życia ludzkiego (ang. Value of Statistical Life, VSL) Wycena dodatkowego roku przeżycia (ang. Value of Life Year Gained, VOLY). 10
Koszyk gwarantowanych świadczeń Koszyk gwarantowanych świadczeń co to jest? Jedna z metod racjonalizacji wydatków na opiekę zdrowotną Wykaz świadczeń i procedur zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, wykonywanych przez świadczeniodawców na rzecz pacjentów ubezpieczonych w systemie ubezpieczenia zdrowotnego. Powinny w nim się znaleźć procedury najbardziej istotne dla danego społeczeństwa, z udowodnioną skutecznością kliniczną oraz możliwe są do sfinansowania w danym systemie ochrony zdrowia. Gwarantowane - w całości finansowane ze środków publicznych. Niegwarantowane - mogą być w całości lub w części finansowane z wykorzystaniem innych form finansowania np. za pośrednictwem dodatkowych ubezpieczeń. 11
Koszyki Koszyk pozytywny - wymienia świadczenia opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych Koszyk negatywny wymienia świadczenia, które nie są finansowane ze środków publicznych Koszyk po co go się opracowuje? Określenie uprawnień ubezpieczonych Ograniczenie wydatków firm w ubezpieczeniowych vs uprawnienie większej liczby osób do świadczeń w ramach tych samych nakładów Eliminowanie technologii o niekorzystnych lub wątpliwych wynikach 12
Polska W Polsce od 1993 różne podejścia, wsparcie m.in. Banku Światowego, od koszyków negatywnych do pozytywnych Nowelizacja z 25 VI 2009 r. ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wprowadziła przepisy regulujące koszyk świadczeń gwarantowanych. Nowe rozdziały: Rozdział 1a Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych Rozdział 1b Agencja Oceny Technologii Medycznych. Polska Zadaniem ministra zdrowia jest tworzenie katalogu świadczeń gwarantowanych w poszczególnych zakresach i publikowanie ich w formie rozporządzeń MZ Wprowadzony nowelizacją koszyk świadczeń gwarantowanych ma charakter koszyka pozytywnego. Koszyk negatywny istniał do czasu wejścia nowelizacji ustawy, po wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2004 r. 13
http://www.mz.gov.pl/koszyk-swiadczengwarantowanych Ambulatoryjna opieka specjalistyczna Świadczenia wysokospecjalistyczne Leczenie szpitalne Świadczenia w ramach programów zdrowotnych Leczenie stomatologiczne Rehabilitacja lecznicza Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze Opieka paliatywna i hospicyjna Ratownictwo Medyczne Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze Lecznictwo uzdrowiskowe Standaryzacja procedur leczenia 14
Standardy w opiece zdrowotnej Standardy świadczeń medycznych - opis warunków, wg jakich powinny być wykonywane świadczenia medyczne. Określa je najczęściej płatnik. Standardy postępowania medycznego (klinicznego) - algorytm stosowania określonych procedur, wybranych z istniejących, klinicznie prawidłowych. Tworzy je środowisko medyczne lub naukowe. Źr.: K. Łańda (1999), Wytyczne i standardy kliniczne - aktualna wiedza medyczna, mat. konferencyjne "Jakość w opiece medycznej" Kraków. Korzyści ze standaryzacji Koszty funkcjonowania są bardziej czytelne dla płatnika i usługodawcy Gwarantuje, że zostanie zastosowane najlepsze możliwe działanie zgodne z aktualnym stanem wiedzy Konieczna dla systemu ubezpieczeń: standardy dla świadczeń gwarantowanych i niegwarantowanych. Niezbędny warunek rozwoju komercyjnych ubezpieczeń dodatkowych 15
Agencja Oceny Technologii Medycznych http://aotm.gov.pl/ Opracowywanie raportów w sprawie oceny świadczeń opieki zdrowotnej; Przygotowywanie analiz weryfikacyjnych m.in. w sprawie oceny leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego; Wydawanie rekomendacji w zakresie kwalifikacji do świadczeń gwarantowanych, zasadności refundacji leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrobu medycznego. Wydawanie opinii w sprawie projektów programów zdrowotnych ministrów i jednostek samorządu terytorialnego. 16