Chirurgia Narządów Ruchu i Ortopedia Polska, 76(3), 154-160, 2011 Zastosowanie opatrunków podciśnieniowych VAC w kompleksowym leczeniu otwartych złamań IIIB i IIIC podudzia z masywnym ubytkiem tkanek miękkich Ireneusz Babiak, Wojciech Żakiewicz, Maciej Luterek Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Warszawski Uniwersytet Medyczny w Warszawie Streszczenie Złamania otwarte goleni III stopnia z masywnym uszkodzeniem i ubytkami w obrębie tkanek miękkich wymagają kompleksowego i interdyscyplinarnego podejścia, obejmującego oczyszczenie rany i odtworzenie ubytku skóry i mięśni, profilaktykę zakażenia, nastawienie i stabilizację odłamów kości oraz poprawę lub odtworzenie krążenia i profilaktykę zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych. W przypadku złamań otwartych goleni stopnia IIIC, ryzyko amputacji sięga nawet 50% i wynika przede wszystkim z rozległości uszkodzenia tkanek miękkich, naczyń i nerwów. Alternatywą wobec złożonych wolnych płatów mikrochirurgicznych jest zastosowanie na ranę opatrunku podciśnieniowego (Negative Pressure Wound Therapy - w skrócie NPWT) w celu uzyskania ziarninującej rany. Metoda znana jest również pod nazwą Topical Negative Pressure (TNP) oraz Vacuum Assisted Closure (VAC). Istotą VAC-terapii jest zastosowanie na ranę kontrolowanego podciśnienia wytwarzanego przez urządzenie VAC System (KCI, USA), które przyspiesza proces ziarninowania rany i pozwala docelowo na zastosowanie przeszczepów skóry. Dzięki łatwości w obsłudze VAC-terapia może stać się efektywnym narzędziem w leczeniu złamania otwartego podudzia nawet stopnia IIIC w przypadku ubytku tkanek przekraczającego wielkość wolnego płata tkankowego oraz w ośrodkach bez pełnego zaplecza plastyczno-rekonstrukcyjnego, zmniejszając tym samym ryzyko utraty kończyny. Słowa kluczowe: złamanie otwarte podudzia IIIB i IIIC, VAC-terapia, NPWT Application of negative-pressure wound therapy in complex therapy of open tibia fractures IIIB and IIIC with massive soft tissue loss Summary Patients with high-grade open tibia fractures and massive soft tissue damage pose a demanding clinical challenge, requiring a complex inter-disciplinary approach and multiple orthopedic, vascular and plastic-reconstructive procedures. These types of fractures still have a 50% risk of loss, although amputation remains a treatment method of last resort. In our experience negative-pressure wound therapy (NPWT), used in the form of the vacuum assisted closure VAC System ( KCI, USA) improves healing of excessive soft tissue damage with exposure of the bone accompanying open fracture of the tibia. VAC seals the wound with a foam dressing and applies negative pressure to the wound bed. The removal of exudate and infectious material supports the cleaning of the wound. Together with the reduction of oedema and the increase in blood flow, this promotes formation of granulation tissue and eventually wound closure by split skin graft. Utilizing this method as part of a multi directional approach VAC System not only helps the patient to recover faster but also in some cases can replace microsurgical soft-tissue transfer and thus allows salvage of the leg in orthopaedic teams lacking advanced reconstructive experience. Key words: open tibial IIIB or IIIC fracture, VAC-therapy, Negative Pressure Wound Therapy Wstęp Najwcześniejsze doniesienie o zastosowaniu podciśnieniowej terapii w leczeniu zakażonych ran u ludzi pochodzą z lat 80. XX wieku. W pracy Kostiuchenki z 1986 roku [1] wskazano na korzystny wpływ zastosowania metody vacuum jako uzupełnienie chirurgicznego oczyszczenia zakażonej rany przed zastosowaniem przeszczepu skórnego. Terapia polegała na zastosowaniu zewnętrznej pompy ssącej wytwarzającej podciśnienie 100 mmhg z ruchomą ssawką o średnicy 25-30 mm, którą przykładano bezpośrednio do powierzchni rany przed i po zabiegu chirurgicznym na czas 5-10 minut lub do momentu wystąpienia silnego krwawienia kapilarnego. Autorzy wskazywali na skuteczność tej metody w oczyszczaniu rany z treści ropnej i martwiczej. Zauważyli również lepsze wyniki leczenia u 116 chorych, którym zastosowano tę metodę w stosunku do grupy 105 chorych, którym ranę czyszczono tylko chirurgicznie. W 1986 roku Davydov opisuje zastosowanie metody vacum jednocześnie z chirurgicznym oczyszczeniem ropnia piersi u 106 kobiet [2]. Podciśnienie 0,8-1,0 ATA stosowano w loży po ropniu 2 razy dziennie przez 5-6 dni po zabiegu operacyjnym. Zaobserwowano szybsze gojenie rany pooperacyjnej i mniej powikłań septycznych w stosunku do grupy chorych, którym zastosowano jedynie chirurgiczne oczyszczenie ropnia. W pracy z 1988 roku Davydov opisuje zmiany w ilości flory bakteryjnej i komórek układu odpornościowego w zakażonej ranie leczonej chirurgicznie z wspomaganiem vacuum u 226 chorych [3]. Do loży po ropniu zakładano układ ssący wytwarzający podciśnienie 1-1,5 ATA na 60 minut dziennie przez 6 dni po operacji. Stwierdzono wydatne zmniejszenie kolonizacji bakteryjnej rany w stosunku do grupy 216 chorych, którym stosowano jedynie oczyszczenie chirurgiczne. W 1991 roku podsumowano doświadczenia rosyjskich lekarzy z metodą vacuum u 744 chorych wskazując na zalety zastosowania terapii podciśnieniowej w leczeniu zakażonych ran [4].
Opatrunki podciśnieniowe 155 W literaturze anglojęzycznej pierwszy opis skutecznego zastosowania podciśnieniowego leczenia ran pochodzi z 1989 roku i dotyczy zastosowania Negative-pressure Wound Therapy (NPWT) u siedmiu chorych z ropnymi przetokami skórnymi [5]. Następne dwie prace Argenty i Morykwasa z 1997 roku, przeprowadzone na modelach zwierzęcych analizują zjawiska patofizjologiczne zachodzące w ranie w warunkach zastosowania podciśnienia [6, 7]. Od tego czasu techniki związane z NPWT znacznie rozwinęły się. Pojawiło się wiele nowych systemów aplikujących opatrunki podciśnieniowe, jak również rozszerzyły się wskazania do ich użycia. Wykazano doświadczalnie, że NPWT wywiera następujące efekty biologiczne i mechaniczne: 1) W badaniu histologicznym wycinków z przewlekłych ran leczonych miejscowo podciśnieniem stwierdzono zwiększenie gęstości naczyń włosowatych o 200%. W badaniach doświadczalnych ran u zwierząt metodą laser doppler stwierdzono czterokrotny wzrost przepływu krwi w tkance podskórnej i mięśniach w dnie rany. Efekt ten jest najsilniejszy przy podciśnieniu 125 mmhg, natomiast przy podciśnieniu 400 mmhg następuje zahamowanie przepływu krwi [6, 8]. Poza gojeniem ran ten efekt poprawy ukrwienia wykorzystano w zapobieganiu rozszerzaniu obszaru martwicy po oparzeniu [9]. 2) Przyspiesza podział komórek, syntezę białek i kolagenu w ranie. W porównaniu z raną bez zastosowania VAC, przy zmiennym podciśnieniu 125 mmhg stwierdzono przyrost ziarniny o 103%, natomiast przy stałym podciśnieniu o 63%. W ciągu 8 dni obserwuje się dwukrotne zwiększenie objętości tkanki ziarninowej [6, 8]. Nieszczelność systemu powoduje natomiast niekontrolowane zasysanie powietrza i wysychanie powierzchni rany, co prowadzi do zwiększenia obszaru martwicy. 3) W badaniach na zwierzętach wykazano, że pod wpływem VAC-terapii po 4 dniach następuje zmniejszenie liczby bakterii z 10 8 /gram tkanki do 10 5 /gram tkanki, a w ranach bez VAC-terapii po 11 dniach. Zanieczyszczenie rany bakteriami w liczbie poniżej 10 5 /gram tkanki jest warunkiem procesu samoistnego gojenia rany [6, 8]. 4) Zmniejszenie objętości wysięku na powierzchni rany. Opatrunki podciśnieniowe przyśpieszają gojenie uszkodzonych tkanek dzięki wielokierunkowemu działaniu. Ciśnienie subatmosferyczne zastosowane na ranę usuwa wysięk wraz z wydzieliną ropną i ogranicza rozwój infekcji, redukuje obrzęk i ilość płynów w tzw. trzeciej przestrzeni, zwiększa przepływ krwi przez ranę i tworzenie nowych naczyń krwionośnych w obrębie gojącej się tkanki, zwiększa stężenie czynników wzrostu w ranie oraz ilość aktywnych leukocytów i fibroblastów [6, 10]. Opatrunki podciśnieniowe są wykorzystywane w takich dziedzinach medycznych, jak traumatologia, dermatologia, chirurgia plastyczna i dziecięca, kardiochirurgia i urologia. Leczenie przewlekłych, zakażonych i trudno gojących się ran z wykorzystaniem opatrunków podciśnieniowych jest obecnie uznaną w świecie metodą terapii stosowaną samodzielnie bądź w skojarzeniu z leczeniem chirurgicznym [11]. Skuteczność i kosztoefektywność terapii z wykorzystaniem opatrunków podciśnieniowych została udowodniona w wielu badaniach w różnych ośrodkach klinicznych. Wykazano, że terapia podciśnieniowa przyspiesza proces gojenia rany i pozwala na optymalne przygotowanie uszkodzonych tkanek do późniejszych zabiegów rekonstrukcyjnych [12]. Poza leczeniem ran urazowych, pooparzeniowych i przewlekłych, NPWT wykorzystywana jest do przytwierdzenia wolnego przeszczepu skóry oraz Sztucznej Skóry Integry w etapowym leczeniu oparzeń u dzieci [13, 14]. Opisywano również korzystny wpływ na leczenie zapalenia śródpiersia i mostka [ 15 ]. Komplet do leczenie ran VAC System firmy KCI (San Antonio, USA) składa się z czarnej gąbki poliuretanowej o średnicy porów 400-600 µm lub białej gąbki poliwinylowej (versa foam) o średnicy porów 0,2-1,0 mm. W zestawie znajduje się ponadto specjalna samoprzylepna folia uszczelniająca przewód łączący oraz pompa podciśnieniowa i pojemnik na wydzielinę. Do dyspozycji są zestawy stacjonarne tzw. VAC-ATS, stosowane przyłóżkowo oraz przenośne tzw. Mini-VAC dla pacjentów chodzących lub do użytku domowego. Poprzez szczelny opatrunek i hermetyczny pojemnik z filtrem system VAC pozwala na zachowanie reżimu sanitarnego na oddziale nawet przy inwazyjnych zakażeniach. Zapewnia też znaczny komfort dla chorego z możliwością poruszania się ze stabilnym opatrunkiem. Obsługa urządzenia jest łatwa i intuicyjna. Wadą systemu podciśnieniowego opatrunku z folią są trudności ze szczelnym przykryciem ran kończyn zaopatrzonych stabilizatorem zewnętrznym z licznymi grotami, a zwłaszcza drutami Kirschnera, jak np. aparatem Ilizarowa. NPWT jako metoda lecznicza została w 1995 roku oficjalnie zatwierdzona przez Food and Drug Administration w Stanach Zjednoczonych ze wskazaniami do leczenia ostrych lub przewlekłych ran pourazowych. W roku 2000 wskazania do użycia NPWT rozszerzono o przypadki ran z zastosowaniem przeszczepów, a w 2002 roku o rany pooparzeniowe [16]. Szacuje się, że w USA codziennie wykonuje się 10500 zabiegów metodą VAC-terapii. Mimo coraz powszechniejszego stosowania NPWT w praktyce klinicznej w dalszym ciągu poznajemy możliwości tej terapii w trakcie leczenia uszkodzeń urazowych [17]. Poniżej przedstawiamy własne doświadczenie w użyciu zestawu do terapii podciśnieniowej VAC System (KCI, San Antonio, USA) w kompleksowym leczeniu złamań otwartych IIIC goleni z zakażonym ubytkiem tkanek. Materiał i metoda W okresie 2005-2009 leczono w Klinice Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego metodą VAC-terapii łącznie 25 cho-
156 I. Babiak, W. Żakiewicz, M. Luterek rych z świeżymi lub przewlekłymi ranami. Ocenie poddano trzech chorych ze złamaniem otwartym podudzia stopnia IIIC oraz czterech chorych ze złamaniem otwartym IIIB podudzia. W żadnym przypadku nie doszło do uszkodzenia skóry w obrębie stopy. Pozostali pacjenci, którym stosowano VAC-terapię byli leczeni z powodu ran przewlekłych ( 15 chorych) oraz złamania otwartego IIIC kości stopy (2 chorych) i nie są objęci analizą. U pięciu chorych poza wysokoenergetycznym złamaniem IIIB lub IIIC podudzia występowały uszkodzenia w innych okolicach narządu ruchu, w tym u dwóch chorych występowały dodatkowo otwarte złamania kości udowej, co łącznie zwiększało złożoność postępowania, liczbę przebytych łącznie operacji i utrudniało usprawnianie tych chorych. Szczegółowy przegląd analizowanych siedmiu przypadków złamań podudzia przedstawia tabela I. Praktyczną stronę zastosowania VAC-terapii przedstawiamy na przykładzie 39-cio letniego mężczyzny, który został przyjęty 21 maja 2008 do Kliniki z powodu wysokoenergetycznego urazu prawej kończyny dolnej doznanego w wyniku uderzenia przez samochód osobowy. Wskutek urazu wystąpiły następujące uszkodzenia: wieloodłamowe złamanie otwarte IIIC kości piszczelowej i strzałkowej prawej ( ryc. 1a i 1b ) z rozległym okrężnym uszkodzeniem skóry na całym obwodzie goleni oraz mięśni i ścięgien strony przednio-bocznej z ekspozycją obu kości goleni. Poza tym najcięższym uszkodzeniem stwierdzono złamanie szczytu kostki przyśrodkowej podudzia lewego, złamanie bez przemieszczenia III i IV kości śródstopia lewego. Poza uszkodzeniem mięśni strony przednio-bocznej goleni doszło również do uszkodzenia nerwu strzałkowego prawego z zaburzeniem czucia na stronie grzbietowej stopy oraz brakiem wyprostu palców i stopy prawej. W pierwszej dobie leczenia dokonano wstępnego zaopatrzenie ran i doraźnej stabilizacji złamań 2 drutami Kirschnera. Badanie angio-tk podudzia w drugiej dobie po urazie wykazało zakontrastowanie wszystkich tętnic podudzia prawego. Angiografia subtrakcyjna wykonana w 12. dobie po wypadku wykazała zachowany przepływ w dwóch tętnicach: piszczelowej tylnej i strzałkowej. Tętnica piszczelowa przednia była odcinkowo niedrożna w 1/2 dalszej podudzia. Po kilku dniach dokonano rewizji rany i stabilizacji kości piszczelowej prawej stabilizatorem DYNASTAB oraz zastosowano miejscową ozonoterapię. Po kolejnych kilku dniach, nastąpiła wyraźna demarkacja tkanek martwych i objawy zakażenia (ryc. 2a). Dokonano subtotalnego wycięcia martwych mięśni i skóry w 1/2 dalszej podudzia prawego. Po zabiegu pozostała bez pokrycia tkankami przednia powierzchnia dalszej części odłamu bliższego kości piszczelowej na odcinku 8 cm. W trakcie następnej operacji w 16. dobie po urazie dokonano zespolenia śrubą kostkową przemieszczonego złamania kostki przyśrodkowej goleni lewej, zaklejając folią operacyjną liczne niewygojone jeszcze rany tłuczone aby nie dopuścić do zakażenia rany operacyjnej. W drugim etapie na prawej goleni dokonano kolejnego oczyszczenia rany i usunięcia martwych tkanek miękkich, a na ranę zastosowano opatrunek podciśnieniowy systemu VAC- KCI (ryc. 2b), składający się z czarnej poliuretanowej gąbki. Ryc. 2a. Rozległa martwica i zakażenie po 5 dniach od urazu. Fig. 2a. Tissue necrosis and infection signs five days after injury. Ryc. 2b. Opatrunek systemu VAC-KCI założony na ranę po usunięciu martwicy. Fig. 2b. VAC dressing applied after removal of necrotic tisue. Ryc. 1a i 1b. Radiogram wieloodłamowego złamania otwartego IIIC kości piszczelowej i strzałkowej prawej. Fig. 1a and 1b. X-ray of comminuted open IIIC fracture of tibia and fibula. Opatrunek zmieniano co 2-3 dni. Zastosowanie klamrowego stabilizatora zewnętrznego typu Dynastab stwarzało trudności w uszczelnieniu opatrunku VAC folią samoprzylepną przy grotach stabilizatora, co jest absolutnie niezbędne dla powodzenia całej terapii. Poprawę
Opatrunki podciśnieniowe 157 Pacjent wiek S.M. 22 lata M.S. 35 lat Z.F. 22 lata P.A. 45 lat S.J. 22 lata W.A. 56 lat M.J. 17 lat Tabela I. Typ złamania otwartego, dodatkowe uszkodzenia, postępowanie i wynik po zastosowaniu VAC-terapii Table I. Type of open fracture, accesory injuries, therapy and result after application of VAC-therapy Typ złamania otwartego Postępowanie Wynik IIIC podudzia, ubytek 14 cm kości piszczelowej, wysokie złamanie zamknięte kości strzałkowej IIIC kości piszczelowej i strzałkowej, liczne złamania w innych okolicach IIIC obu kości podudzia prawego oraz otwarte IIIB uda lewego IIIB podudzia, liczne złamania w innych okolicach IIIB podudzia lewego, złamanie otwarte I stopnia uda lewego, liczne złamania w innych okolicach, porażenie splotu ramiennego IIIB podudzia, liczne złamania w innych okolicach IIIB kostki przyśrodkowej z oskalpowaniem 1/3 podudzia * WPSPG wolny przeszczep skóry pośredniej grubości stabilizacja zewnętrzna, VAC, WPSPG, tibializacja kości strzałkowej metodą Ilizarowa, Osigraft stabilizacja zewnętrzna Dynastab, VAC, WPSPG stabilizacja zewnętrzna klamrowa, następnie Ilizarowa na podudziu, VAC na podudzie i udo stabilizacja zewnętrzna klamrowa, następnie Ilizarowa na podudziu, VAC, WPSPG na podudzie stabilizacja zewnętrzna, następnie gwóźdź, VAC, płat z mięśnia brzuchatego łydki, WPSPG, następnie transport segmentalny metodą Ilizarowa na podudziu stabilizacja gwoździem, następnie metoda Ilizarowa, resekcja segmentu kości VAC bez przeszczepu skóry, planowany transport segmentalny metodą Ilizarowa stabilizacja wewnętrzna kostki, VAC, WPSPG zrost kostny, chodzenie w ortezie zrost opóźniony, chodzenie w ortezie amputacja podudzia prawego, zachowanie lewej kończyny zrost opóźniony, chodzenie w ortezie zrost opóźniony, chodzenie w ortezie wygojenie tkanek w miejscu ubytku segmentalnego kości, leczenie niezakończone z powodu nowotworu płuc wgojenie przeszczepu, zrost kostny, chodzenie bez pomocy ortopedycznych szczelności uzyskano stosując w miejscach styku folii z elementami metalowymi pastę stomijną zgodnie z metodyką VAC-terapii. Po 6 dniach od założenia opatrunku podciśnieniowego stan ziarniny pozwalał na pokrycie rany ziarninującej przeszczepem skóry pośredniej grubości (ryc. 3a). Zabieg wykonano w 28 dobie po urazie. Przeszczep skóry pobrano z uda drugiej kończyny. Po nacięciu dermatomem siatkowym w stosunku 1:3 uzyskano pokrycie 90% powierzchni rany goleni. Przeszczepem nie pokryto pozbawionej tkanek przedniej powierzchni odłamu bliższego kości piszczelowej. Po zabiegu uzyskano pełne przyleganie przeszczepu do nierównego podłoża rany, a po trzech dniach stwierdzono wgajanie całego przeszczepu ( ryc. 3b). Ryc. 3b. Pokrycie w pierwszym etapie 90% powierzchni rany goleni wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości. Kontynuacja VAC-terapii na powierzchni kości piszczelowej. Fig. 3b. Split skin graft covering 90% of wound surface. Subsequent VAC application over exposed tibia surface. Ryc. 3a. Ziarninowanie rany po 6 dniach od początku VAC-terapii. Fig. 3a. Granulation tisue after six days of VAC-therapy. W trakcie kolejnego zabiegu dokonano zfrezowania przedniej powierzchni kości piszczelowej i odsłoniętego odcinka kości strzałkowej i kontynuowano opatrunki podciśnieniowe tylko na powierzchni kości. Po kilkunastu dniach VAC-terapii stwierdzono ziarninowanie na wcześniej pozbawionej tkanek powierzchni kości. W tym czasie wystąpiła gorączka i objawy stanu zapalnego wokół grotów stabilizatora zewnętrznego. Badanie bakteriologiczne fragmentów tkanek z okolicy grotów wykazało obecność szczepu Enterococcus durans (Streptococcus faecium spec durans) wrażliwego in vitro na ampicylinę, wankomycynę i na gentamycynę w wysokich stężeniach oraz Acineto-
158 I. Babiak, W. Żakiewicz, M. Luterek bacter baumani wrażliwego tylko na meropenem. Wdrożono celowaną antybiotykoterapię dożylną wankomycyną i meropenemem bez wyraźnej poprawy. Ze względu na zastosowanie metalowego stabilizatora Dynastab niemożliwa była weryfikacja badaniem MR i ocena rozległości stanu zapalnego w kości piszczelowej. Nie stwierdzono wówczas innych przyczyn gorączki. Podejrzewając zakażenie w jamie szpikowej kości piszczelowej w 72. dniu od urazu zdemontowano stabilizator zewnętrzny, z dostępu proksymalnego jak do gwoździa śródszpikowego oczyszczono jamę szpikową obu odłamów rozwiertakami i szczotką, podano miejscowo trzy gąbki kolagenowe z gentamycyną (każda po 130 mg gentamycyny) i meronemem (łącznie 3 g). Nie otwierano jamy szpikowej w miejscu napełzania ziarniny na ubytek nad złamaniem, aby nie zniszczyć pokrycia kości ziarniną. Z tego samego powodu nie zmieniano ustawienia odłamów. Następnie wymieniono groty stabilizatora na nowe i ponownie ustabilizowano odłamy, a także usunięto część odsłoniętej kości strzałkowej prawej. Objawy septyczne ogólne i miejscowe ustąpiły. Ostatecznie nastąpiło pełne wgojenie przeszczepów i całkowite zagojenie rozległej rany ( ryc. 4a i 4b). Łącznie u chorego w ciągu trzech miesięcy wykonano w znieczuleniu 9 operacji. Po trzech miesiącach chory rozpoczął stopniowe obciążanie obu kończyn z pomocą kul łokciowych. Wskutek uszkodzenia nerwu strzałkowego oraz ścięgien i mięśni prostowników palców i stopy nastąpiła utrata funkcjonalnego ustawienia stopy, wcześniej utrzymywanego podciągiem za stopę przymocowanym do stabilizatora zewnętrznego. Ryc. 5a i 5b. Zrost opóźniony po siedmiu miesiącach od urazu. Fig. 5a and 5b. Delayed bone healing seven months after injury. Ryc. 4a. Stan po zfrezowaniu obnażonej powierzchni kości piszczelowej oraz kości strzałkowej i kontynuacji VAC-terapii tylko na powierzchni kości. Fig. 4a. Applilcation of VAC directly on decorticated surface of tibia. Ryc. 5c. Kończyna zaopatrzona w ortezę przed kolejnym etapem leczenia. Fig. 5c. Orthosis after removal of external fixator. Ryc. 4b. Pełne wygojenie rany na kości piszczelowej przez ziarninowanie i epitelizację. Fig. 4b. Succesfull healing of whole wound surface. Po siedmiu miesiącach od urazu, a cztery miesiące po rozpoczęciu obciążania kończyny stwierdzono osteolizę przy grotach stabilizatora Dynastab w odłamie dalszym, co związane było z utratą pierwotnej stabilności i kompresją odłamów w miejscu złamania wskutek obciążania. W badaniu radiologicznym stwierdzono powstanie kostniny wokół miejsca złamania, ale bez pewnych cech zrostu (ryc. 5a i 5b). Stabilizator usunięto z powodu odczynu zapalnego przy grotach. Klinicznie nie stwierdzono rucho-
Opatrunki podciśnieniowe 159 mości patologicznej. Kończynę zaopatrzono w ortezę (ryc. 5c). W obliczu braku pełnego zrostu kostnego oraz utrwalonego zgięcia podeszwowego ok 15E, trudno uznać leczenie za zakończone. Na obecnym etapie leczenia złamania otwartego IIIC udało się zamienić podudzie z dużą otwartą raną z rozległym ubytkiem mięśni na kończynę w pełni pokrytą tkankami, z czuciem ochronnym na stronie podeszwowej stopy i deficytem jej czynnego wyprostu. Pomimo potrzeby dalszego leczenia, pacjent u którego niejednokrotnie rozważano amputację ma szansę utrzymania kończyny, która choć nie w pełni funkcjonalna, ale daje możliwość chodzenia w ortezie. Wyniki U sześciu spośród siedmiu chorych po zastosowaniu VAC-terapii nastąpiło wygojenie tkanek pokrywających kości podudzia, w tym u jednych chorego bez zastosowania przeszczepów skóry. U jednego chorego ze względu na rozległość uszkodzenia skóry i mięśni i wielopoziomowy charakter złamania wykonano amputację podudzia, co miało miejsce poza granicami kraju, gdzie chory kontynuował leczenie. U jednego chorego po zastosowaniu VAC-terapii na rozległy ubytek skóry i mięśni położony na granicy 1/3 środkowej i dalszej podudzia, możliwe było wgojenie płata z głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki uszypułowanego dystalnie i rezygnacja z niewygodnej w chwili przeniesienia płata stabilizacji zewnętrznej na korzyść gwoździa ryglowanego z jednoczesnym czasowym wypełnieniem zakażonego ubytku segmentalnego kości piszczelowej spacerem z cementu akrylowego nasyconego meropenemem w dawce 5%. W drugim etapie, po wygojeniu tkanek miękkich usunięto spacer i odtworzono ubytek metodą transportu segmentalnego zewnętrznego. Zrost kości piszczelowej nastąpił u dwóch chorych, zrost opóźniony u trzech, zaś u jednego chorego dokonano amputacji podudzia i u jednego chorego nie zakończono leczenia z powodu postępu choroby nowotworowej płuc. U jednej chorej z segmentalnym ubytkiem kości piszczelowej wynoszącym 14 cm po zastosowaniu VAC-terapii i wygojeniu przeszczepów skóry w kolejnym etapie dokonano transportu wewnętrznego kości strzałkowej metodą Ilizarowa. Przejściowo wystąpił brak zrostu transportowanej kości z resztkami kości piszczelowej w miejscu dokowania. Po zastosowaniu białka morfogenetycznego kości BMP7 (Osigraft Stryker) nastąpiła konsolidacja kości strzałkowej w miejscu ubytku. Jeden z leczonych chodzi bez pomocy ortopedycznych, czterech chorych chodzi w ortezie, która zabezpiecza uzyskany zrost lub stosowana jest przed kolejnym etapem leczenia operacyjnego zrostu opóźnionego (trzech chorych). W ocenie subiektywnej wszyscy leczeni metodą VAC-terapii uważają uzyskany efekt za pozytywny i podtrzymują wcześniejszy brak zgody na amputację kończyny. Omówienie Złamania otwarte IIIB i IIIC szczególnie podudzia, są obarczone bardzo wysokim ryzykiem amputacji, ponieważ energia urazu powoduje nie tylko powstanie rozległej rany jak w złamaniu IIIA, ale przede wszystkim rozległego i głębokiego ubytku tkanek (IIIB), oraz uszkodzenia naczyń i nerwów (IIIC), co zaburza trofikę kończyny i upośledza procesy naprawcze. W przypadku częstszych uszkodzeń podudzia typu IIIA i IIIB opisano korzystny wpływ VAC-terapii na gojenie rany urazowej i przygotowanie do przeszczepu [ 17 ]. W porównaniu z zaopatrzeniem rany urazowej w złamaniu otwartym IIIA lub IIIB epigardem zastosowanie VAC-terapii znacząco zmniejszyło częstość głębokiej infekcji (z 50 do 14%) i zaburzeń zrostu (z 25 do 7%). Obecnie jest za wcześnie, aby ostatecznie wypowiadać się co do odległego efektu zastosowania terapii podciśnieniowej systemem VAC w leczeniu przedstawionych siedmiu chorych ze złamaniami otwartymi podudzia IIIB i IIIC. Oceniając dotychczasowy wynik kliniczny, można uznać, że terapia wykorzystująca opatrunki podciśnieniowe wpłynęła znacząco na zachowanie kończyny. Poprzez ciągłe usuwanie wydzieliny zawierającej martwe komórki i bakterie oraz pobudzenie unaczynienia tkanek i procesu ziarninowania, przyczyniła się do szybkiego zastosowania przeszczepu skóry i ostatecznego zamknięcia rany, co dało realne szanse na pokrycie oskalpowanej kości piszczelowej. W naszym przekonaniu w przypadku wieloodłamowych złamań otwartych podudzia IIIC z rozległym ubytkiem tkanek miękkich, metoda VAC-terapii dzięki stymulacji ziarninowania nawet na obnażonej odcinkowo powierzchni kości zwiększa szansę zachowania kończyny bez konieczności stosowania płatów mikrochirurgicznych, które mogą mieć ograniczone zastosowanie w przypadku uszkodzenia dwóch z trzech tętnic goleni, lub gdy powierzchnia uszkodzenia przekracza możliwość pokrycia wolnym płatem tkankowym. NPWT jest dość łatwa w użyciu dzięki czemu może stać się niezbędnym narzędziem w efektywnym leczeniu złamania otwartego goleni IIIB i IIIC w przypadku ubytku tkanek przekraczającego wielkość wolnego płata tkankowego lub w ośrodkach bez pełnego zaplecza plastyczno-rekonstrukcyjnego. Piśmiennictwo [1] Kostiuchenko I.I., Kolker V.A., Karlov V.A.: The vacuum effect in the surgical treatment of purulent wounds. Vestnik Khirurgii, 1986; 9: 18-21. [2] Davydov Y.A., Malafeeva A.P., Smirnov A.P.: Vacuum therapy in the treatment of purulent lactation mastitis. Vestnik Khirurgii, 1986; 9: 66-70. [3] Davydov Y.A., Larichev K.G. et al.: The bacteriological and cytological assessment of vacuum therapy of purulent wound. Vestnik Khirurgii, 1988; 10: 48-52. [4] Davydov Y.A., Larichev K.G., Abramov A.Y.: Concepts for clinical biological management of the wound process in the treat-
160 I. Babiak, W. Żakiewicz, M. Luterek ment of purulent wounds using vacuum therapy. Vestnik Khirugii, 1991; 2: 132-135. [5] Chariker M.E., Jeter K.F, Tintle T.E.: Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed suction wound drainage. Contempor. Surg., 1989; 34: 59-63. [6] Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton-Brown E.L. et al.: Vacuum-assisted closure: a new method for wound control end treatment: animal studies and basic foundation. Ann. Plast. Surg., 1997; 38: 553-562. [7] Argenta L.C., Morykwas M.J.: Vaccum-assisted closure: a new method for wound control end treatment: clinical experience. Ann. Plast. Surg., 1997; 38: 563-577. [8] Zoch G.: Das Prinzip der vakuumunterstutzten Wundbehandlung. Eur. Surg., 2003; 35(191): 3-5. [9] Kamolz L.P., Andel H. et al.: Use of Sub-atmospheric Pressure (V.A.C.) to prevent the Progression of partial thickness burns: first experience. Eur. Surg., 2003; 35(191): 24-26. [10] Zarogen A.: Nutritional assessment and intervention in the person with a chronic wound. [w:] Chronic wound care: a clinical source book for healthcare professionals, ed. Krasner D.L., Rodeheaver G.T., Sibbald R.G. et al., Health Menagement Publications, Inc., Wayne, Pa 2001: 117-126. [11] Sibbald R.G., Mahoney J.: V.A.C. Therapy Canadian Consensus Group. A consensus report on the use of vacuum-assisted closure in chronic, difficult-to-heal wounds. Ostomy Wound Manage, 2003; 49(11): 52-66. [12] Kaufman M.W., Pahl D.W.: Vaccum-assisted closure therapy: Wound care and nursing implications. Dermatol. Nurs., 2003; 15(4): 317-325. [13] Schiestl C.M.., Reichmann E., Mueli M.: The positive effect of Negative Pressure: Fixierung von Integra Artificial Skin bei Kindern. Eur. Surg., 2003; 35(191): 16-17. [14] Moehrlen U., Matteotti R.: Fallvorstellung: Die sichere Spalthaut-transplantation mit VAC-System bei chronischer, komplizierter Wunde. Eur. Surg., 2003; 35(191): 17-18. [15] Waldemberger F.R., Poslusny P. et al.: Behandlung der Mediastinitis durch einen protrahierten, vacuum-assistierten Wundverschluss. Eur. Surg, 2003; 35(191): 20-22. [16] Stannard J.: Complex Orthopaedic Wounds: Prevention and Treatment with Negative Pressure Wound Therapy. Orthop. Nursi., 2004; 23(2): 1-6. [17] Labler L., Keel M., Trentz O.: VAC-Wundverband zur temporaren Weichteildeckung bei drittgradig offenen Frakturen der unteren Extremitat. Eur. Surg, 2003; 35(191): 10-11. Adres do korespondencji irek63@poczta.onet.pl