ZASTOSOWANIE TERAPII PODCIŚNIENIOWEJ ORAZ HIPERBARII W LECZENIU ROZLEGŁEGO URAZU KOŃCZYNY GÓRNEJ NA TLE PRÓBY SAMOBÓJCZEJ OPIS PRZYPADKU

Transkrypt

1 LECZENIE RAN 2016;13(4): OPIS PRZYPADKU AGNIESZKA PASTUSZKA1, 2 KATARZYNA BYRKA-OWCZAREK2 KLAUDIA KORECKA2 AGNIESZKA BURKACKA2 TOMASZ KO- SZUTSKI2 MAREK KUCHARZEWSKI1 ZASTOSOWANIE TERAPII PODCIŚNIENIOWEJ ORAZ HIPERBARII W LECZENIU ROZLEGŁEGO URAZU KOŃCZYNY GÓRNEJ NA TLE PRÓBY SAMOBÓJCZEJ OPIS PRZYPADKU THE VACUUM AND HYPERBARIC THERAPY USING IN TREATMENT OF UPPER LIMB MAJOR TRAUMA AGAINST SUICIDE ATTEMPT A CASE REPORT STRESZCZENIE: Rozległe rany urazowe u dzieci stanowią poważny problem kliniczny i wymagają wielospecjalistycznego leczenia. Zastosowanie terapii podciśnieniowej oraz hiperbarii może zmniejszyć ryzyko amputacji kończyny po rozległym urazie. SŁOWA KLUCZOWE: komora hiperbaryczna, rozległy uraz, terapia podciśnieniowa ABSTRACT: Extensive traumatic injuries in children are major clinical problem and require the multidisciplinary treatment. The use of vacuum and hyperbaric therapy can reduce the risk of amputation after extensive trauma. KEY WORDS: hyperbaric chamber, major trauma, vacuum therapy 1 Katedra i Zakład Anatomii Opisowej i Topograficznej Wydziału Lekarskiego z Oddziałem Stomatologicznym w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach 2 Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej Wydziału Lekarskiego w Katowicach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach AGNIESZKA PASTUSZKA Katedra i Zakład Anatomii Topograficznej i Opisowej, Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko- -Dentystycznym w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, ul. Jordana 19, Zabrze, Tel.: (32) , pastuszkowa@hotmail.com Wpłynęło: Zaakceptowano: DOI: dx.doi.org/ /lr WSTĘP Rozległe rany urazowe u dzieci są najczęściej skutkiem wypadków komunikacyjnych lub upadków z wysokości. Wymagają długotrwałego i specjalistycznego leczenia obejmującego: oczyszczanie z tkanek martwiczych, zapewnienie prawidłowego ukrwienia oraz stopniowego zaopatrywania w zależności od fazy gojenia. W przypadku złamania elementów kostnych niezbędna jest także bezpieczna stabilizacja odłamów kostnych, a w sytuacji uszkodzenia nerwów włączenie odpowiedniej rehabilitacji zapobiegającej zmianom troficznym oraz zanikom mięśniowym [1]. Zastosowanie terapii podciśnieniowej (ang. negative- -pressure wound therapy NPWT) umożliwia ewakuację tkanek martwiczych i nadmiaru wysięku, stanowiącego reakcję organizmu na obecność tkanek martwiczych, oraz związanego z tym wtórnego odczynu zapalnego. Nadmiar płynu jest odprowadzany z okolicy rany przez port łączący opatrunek okluzyjny umieszczony w ranie z aparatem wytwarzającym stałe, regulowane podciśnienie. Stałe oczyszczanie rany z nadmiaru wydzieliny oraz z tkanek martwiczych ogranicza proces zapalny, a jednocześnie poprawia perfuzję w uszkodzonych tkankach, co przyspiesza proces gojenia [2 4]. Inną metodą, stosowaną w leczeniu rozległych ran pourazowych, jest hiperbaria tlenowa (ang. hyperbaric oxygen therapy HBOT). HBOT przyczynia się do lepszego utlenowania zniszczonych urazem tkanek, co przyspiesza proces gojenia. Poprawa utlenowania tkanek jest wywoływana nawet kilkunastokrotnym wzrostem stężenia tlenu we krwi. W komorze hiperbarycznej chory za pomocą specjalnej maski oddycha czystym tlenem. Ciśnienie O 2 w komorze jest około 2,5 raza wyższe niż ciśnienie atmosferyczne. Dzięki temu tlen nie tylko wiąże się z hemoglobiną, lecz także ulega

2 LECZENIE RAN 2016;13(4) rozpuszczeniu w osoczu, co zapewnia dostarczenie w tym samym czasie do uszkodzonych i często niedotlenionych tkanek znacznie większej ilości O 2. Wpływa to na poprawę metabolizmu tkanek, indukcję procesów gojenia oraz przyspieszenie oddzielania się tkanek martwiczych. Hiperbaria dodatkowo działa bakteriobójczo i bakteriostatycznie oraz zmniejsza obrzęk tkanek [5 7]. Celem pracy było przedstawienie przypadku wielokierunkowego i wieloetapowego leczenia skrajnie ciężkiego, urazowego uszkodzenia kończyny górnej. OPIS PRZYPADKU Szesnastoletnia dziewczynka, mająca problemy z akceptacją w środowisku rówieśników, podjęła próbę samobójczą po zażyciu benzodwuazepin (wynik badania: benzodwuazepiny 252,2 ng/ml w surowicy oznaczone w dniu urazu 8 kwietnia 2015 roku, próbka krwi oznaczona w Ośrodku Ostrych Zatruć w Sosnowcu). Będąc pod wpływem środków farmakologicznych, pacjentka rzuciła się pod nadjeżdżający pociąg, wskutek czego doznała rozległego urazu zmiażdżeniowego kończyny górnej prawej oraz urazu twarzoczaszki. Uraz kończyny górnej obejmował: wieloodłamowe złamanie kości ramiennej z jej rozkawałkowaniem, uraz mięśni grupy przedniej i bocznej ramienia, uraz tętnicy ramiennej i promieniowej oraz uraz nerwów pośrodkowego, łokciowego i promieniowego. Dodatkowo dziewczynka doznała urazu brody, złamania wyrostka zębodołowego szczęki oraz wyłamania siekaczy górnych. Bezpośrednio po wypadku pacjentka została przewieziona, z powodu masywnego krwawienia ze zmiażdżonej kończyny, do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach-Ochojcu. W placówce medycznej przeprowadzono rewizję rany, wytworzono pomost naczyniowy w zakresie tętnicy ramiennej oraz założono stabilizator zewnętrzny na wieloodłamowe złamanie kości ramiennej, a także wykonano fasciotomię przedramienia. Ze względu na zespół ostrego wykrzepiania, w obrębie wytworzonego pomostu naczyniowego wykonano jego powtórną rewizję. W drugiej dobie pobytu w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej u pacjentki wystąpiła ostra niewydolność oddechowa na tle wstrząsu hipowolemicznego. Chorą przekazano do Oddziału Intensywnej Terapii, a następnie 14 kwietnia 2015 roku do Oddziału Intensywnej Terapii Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka (GCZD) w Katowicach. 17 kwietnia 2015 roku, po osiągnięciu wydolności krążeniowo-oddechowej, dziewczynkę przekazano do Kliniki Chirurgii Dziecięcej GCZD w celu dalszego leczenia. W chwili przyjęcia do Kliniki Chirurgii Dziecięcej u pacjentki stwierdzono rozległy uraz kończyny górnej prawej, który obejmował: wieloodłamowe złamanie kości ramiennej z jej rozkawałkowaniem (kość ustabilizowana aparatem zewnętrznym), rozległy ubytek skóry ramienia i przedramienia, rozległe urazy mięśni grupy przedniej i bocznej ramienia oraz przedniej i bocznej przedramienia, uszkodzenie nerwu pośrodkowego oraz łokciowego, całkowite przerwanie tętnicy promieniowej oraz częściowe uszkodzenie tętnicy ramiennej. W obrębie ramienia i przedramienia znajdowała się duża ilość tkanek martwiczych (Ryc. 1). W okolicy dołu łokciowego widoczna była wstawka naczyniowa, łącząca tętnicę ramienną z tętnicą łokciową. Palce ręki były obrzęknięte, chłodne. Obserwowano brak ruchów czynnych w zakresie wszystkich stawów kończyny górnej prawej. W badaniach dodatkowych: morfologia prawidłowa, bez cech anemizacji; TK ze wzmocnieniem kończyny górnej wykazało obecność cylindrycznego tętniaka tętnicy ramiennej oraz prawidłowy obraz tętnicy łokciowej. W badaniu radiologicznym kończyny górnej stwierdzono wieloodłamowe złamanie kości ramiennej, zaopatrzone stabilizatorem zewnętrznym. Zaobserwowano obecność kilku wolnych fragmentów kostnych. Posiewy krwi były ujemne. Wymazy z rany wykonane podczas przyjęcia wykazały obecność flory patologicznej (Acinetobacter baumannii oraz Enterococcus faecium), co wymagało zastosowania antybiotykoterapii zgodnej z posiewem: Imectin (w dawce 4 0,5 od 17 do 27 kwietnia 2015 roku przez 11 dni) z wankomycyną (w dawce 4 0,5 od 21 kwietnia do 8 maja 2015 roku przez 18 dni), a następnie kolistyna (w dawce 3 1 ml od 26 kwietnia do 19 maja 2015 roku przez 24 dni i następnie od 29 maja do 21 czerwca 2015 roku przez 24 dni) oraz biodacyna (w dawce 2 0,350 od 27 kwietnia do 7 maja 2016 roku przez 10 dni). Ze względu na przewlekle stosowaną antybiotykoterapię podawano osłonowo flukonazol (w dawce 1 0,1 od 26 kwietnia do 2 lipca 2015 roku 68 dni) oraz probiotyki. Obecność pomostu naczyniowego wymagała podawania początkowo heparyny we wlewie ciągłym (1000 j; v=5 ml/godzinę), a następnie Fraxiparine (1 dziennie 0,4 ml). Ponadto po konsultacji psychiatrycznej włączono Asertin, początkowo 1 ½ tabletki przez 10 dni (od 23 kwietnia 2015 roku), a następnie 1 1 tabletkę. Pozostałe zastosowane w trakcie hospitalizacji leki: Helicid, Prazol, Nalpain, Ketonal, Pyralgina, Perfalgan. Miejscowo na ranę stosowano przymoczki z kwasu bornego, opatrunki nasączone Borasolem oraz opatrunki z Argosulfanu. W Klinice Chirurgii Dziecięcej podjęto próbę leczenia oszczędzającego kończynę górną, co wymagało włączenia wielospecjalistycznej i wieloetapowej terapii. W początkowym okresie utrzymywał się duży obrzęk kończyny górnej, jej obniżone ucieplenie oraz znacznie upośledzony przepływ naczyniowy (zwłaszcza w obrębie ręki). Pomimo ciągłej profilaktyki antybiotykowej oraz codziennej zmiany opatrunków, obejmującej czyszczenie rany i usuwanie martwych tkanek, stale utrzymywał się znaczny proces zapalno-ropny. W związku z tym zadecydowano o założeniu 178

3 LECZENIE RAN 2016;13(4) Ryc. 1. Kończyna górna prawa przed zastosowaniem terapii podciśnieniowej i hiperbarii. Widoczna rozległa martwica oraz obrzęk kończyny (kwiecień 2015 roku). Ryc. 2. Stan kończyny górnej prawej w trakcie stosowania terapii podciśnieniowej oraz hiperbarii. Rany oczyszczone z tkanek martwiczych (maj 2015 roku). Ryc. 3. Chora w trakcie stosowania terapii podciśnieniowej oraz hiperbarii. Rany oczyszczone z tkanek martwiczych, częściowo pokryte przeszczepami skóry własnej (czerwiec 2015 roku). Ryc. 4. Rany w całości pokryte przeszczepami skóry własnej (sierpień 2015 roku). aparatu do terapii podciśnieniowej VAC (ang. vacuum- -assisted closure), uzyskując stopniowe oczyszczanie się rany. Terapię podciśnieniową stosowano przez 55 dni. W pierwszych dniach po założeniu aparatu podciśnieniowego uzyskiwano nawet do 200 ml ropno-krwistej wydzieliny z rany. U dziewczynki w trakcie terapii obserwowano cechy znacznego niedokrwienia tkanek, dlatego jednoczasowo chora była leczona w komorze hiperbarycznej przez 7 dni (Ryc. 2). Po tym czasie uzyskano znaczną poprawę ukrwienia tkanek, która objawiała się ich obfitym broczeniem krwią podczas zmiany opatrunków. W trakcie pobytu dziewczynki w klinice wykonano trzy zabiegi nekrektomii, usunięcia martwaków oraz pokrycia ran przeszczepami skórno-naskórkowymi skóry własnej pośredniej grubości (Ryc. 3 i 4). Pacjentka opuściła Klinikę Chirurgii Dziecięcej po czterech miesiącach leczenia (20 sierpnia 2015 roku) z zaleceniami prowadzenia dalszej rekonwalescencji w warunkach ambulatoryjnych. W dniu wypisu ze szpitala kończyna górna prawa była w całości pokryta skórą, zagojona. Pacjentka posiadała niewielką ruchomość w stawie ramiennym: zgięcie i prostowanie w zakresie 30 oraz odwodzenie w zakresie 25. Niewielkie zgięcie grzbietowe i dłoniowe było możliwe w stawie promieniowo-nadgarstkowym, obserwowano ograniczone zgięcie i prostowanie palców I, II i V. Po dwutygodniowym pobycie w domu, w trakcie którego prowadzona była fizykoterapia mająca na celu poprawę czynności ruchowych w zakresie ręki, dziewczynka 2 września 2015 roku zgłosiła się do Oddziału Ortopedii GCZD w celu oceny zrostu kości ramiennej. Na podstawie wykonanych w oddziale badań kontrolnych stwierdzono utrzymujący się brak zrostu kostnego w obrębie kości ramiennej, co wymagało usunięcia 179

4 LECZENIE RAN 2016;13(4) Ryc. 5. Stan kończyny górnej prawej w styczniu 2016 roku. zdestabilizowanego stabilizatora zewnętrznego i przeprowadzenia powtórnej stabilizacji kości ramiennej krótkim stabilizatorem Orthofix. Po następnych czterech miesiącach w sytuacji nadal utrzymującego się braku zrostu kości ramiennej podczas kolejnego zabiegu operacyjnego (8 stycznia 2016 roku) wykonano skrócenie płyty stabilizacyjnej i załażono dwa groty Steinmana w celu poprawy stabilizacji kości. Stosowana terapia pozwoliła na uratowanie kończyny oraz na częściowe przywrócenie jej funkcji (Ryc. 5). Kolejne miesiące rehabilitacji pozwoliły na stopniową i znaczną poprawę funkcji ręki oraz ruchów w stawie ramiennym. Aktualnie u pacjentki zachowana jest pełna ruchomość w stawie ramiennym, w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz w palcach ręki; natomiast staw łokciowy pozostaje całkowicie nieruchomy. Przedramię w stosunku do ramienia jest ustawione pod katem 90. Po ostatnim zabiegu ortopedycznym dziewczynka (wraz z rodzicami) odmówiła zgody na dalsze leczenie operacyjne. Pacjentka pozostaje pod stałą opieką poradni psychologicznej i psychiatrycznej. Obserwuje się u niej prawidłowy nastrój i brak myśli samobójczych. Dziewczynka powróciła do swojego naturalnego środowiska szkolnego, gdzie czuje się akceptowana. OMÓWIENIE I WNIOSKI Ciężki uraz kończyny u dziecka wymaga podjęcia wszelkich dostępnych terapii nie tylko w celu zachowania samej kończyny, lecz także jej maksymalnej sprawności tak aby zapewnić dziecku w przyszłości prawidłowy rozwój fizyczny i psychiczny. W przypadkach ciężkich urazów, którym towarzyszy rozległa martwica tkanek, stosowanie opatrunków oraz zabiegów chirurgicznych usuwających tkanki martwicze jest nieodzowne, jednak często jest postępowaniem niewystarczającym. Zastosowanie NPWT, dzięki odbarczeniu okolicy rany z nadmiaru wysięku oraz elementów martwicy, zapobiega nadmiernemu uciskowi zarówno tkanek uszkodzonych, jak i zdrowych. Ewakuacja elementów martwiczych przeciwdziała nadmiernemu rozwojowi drobnoustrojów, będących głównym źródłem zakażenia. Dodatkowo przyspieszenie angiogenezy w uszkodzonych tkankach w znaczący sposób wpływa na poprawę mikrokrążenia, co prowadzi do polepszenia perfuzji uszkodzonych tkanek [2, 8 10]. Z kolei hiperbaria polega na dostarczeniu do organizmu bardzo dużej ilości tlenu w określonym czasie. Dzięki temu stężenie O 2 jest na tyle duże, że wiąże się on nie tylko z hemoglobiną, lecz także rozpuszcza się w osoczu. Zgodnie z prawem Henry ego stanowiącym, że ilość gazu rozpuszczonego jest wprost proporcjonalna do ciśnienia parcjalnego tego gazu, uzyskuje się tzw. efekt dodatkowego magazynowania tlenu w krwi krążącej. Ponieważ organizm nie odróżnia tlenu przenoszonego w postaci związanej z hemoglobiną od tlenu rozpuszczonego w osoczu, przez tkanki przepływa znacznie większa ilość O 2 niż w warunkach fizjologicznych, dzięki czemu mogą być one lepiej dotlenione. Hamuje to procesy degeneracyjne, zmniejsza obrzęk tkanek, przyspiesza oddzielenia tkanek martwiczych oraz stymuluje procesy gojenia. Dodatkowo zwiększone stężenie tlenu działa bakteriobójczo oraz bakteriostatycznie [11 14]. Stosowanie hiperbarii nie wyklucza równoległego wykorzystywania innych procedur terapeutycznych w przebiegu leczenia trudno gojących się ran, a wręcz może wspomagać ich skuteczność [15]. Przedstawiony w pracy przypadek wymagał wieloośrodkowej współpracy specjalistów. Przeprowadzenie w pierwszych godzinach po urazie zabiegu pomostowania naczyniowego zapewniło utrzymanie ukrwienia kończyny, co było podstawą do odroczeniu decyzji o amputacji kończyny i podjęcia próby jej zachowania. Stosowana antybiotykoterapia o szerokim spektrum umożliwiła opanowanie miejscowego zakażenia. Rutynowe zmiany opatrunków pozwalające na stopniowe, ale stałe usuwanie tkanek martwiczych, pomogły ograniczyć postępujący proces martwicy i zakażenia. Przeszczepy skóry umożliwiły natomiast pokrycie jej pourazowych ubytków i uzyskanie dobrego efektu kosmetycznego. Wielomiesięczna rehabilitacja wpłynęła na znaczny powrót funkcji ręki. Jednak bez zastosowania nowoczesnych technik, takich jak terapia podciśnieniowa oraz hiperbaria, z pewnością nie udałoby się uzyskać perfuzji wystarczającej do zachowania funkcji uszkodzonych tkanek, a w konsekwencji do zachowania kończyny. KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono. 180

5 PIŚMIENNICTWO 1. Okłot F. Urazy Kostno-Stawowe u Dzieci: Praktyczny Podręcznik. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38(6): Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38(6): Mendez-Eastman S. Guidelines for using negative pressure wound therapy. Adv Skin Wound Care 2001;14(6): Eskes AM, Ubbink DT, Lubbers MJ, Lucas C, Vermeulen H. Hyperbaric oxygen therapy: solution for difficult to heal acute wounds? Systematic review. World J Surg 2011;35(3): Phillips JL. Air as medicine. In: Phillips JL (ed.). The Bends: Compressed Air in the History of Science, Diving, and Engineering. Yale University Press, New Haven, 1998, pp Mathieu D, Wattel F, Bouachour G, Billard V, Defoin JF. Post-traumatic limb ischemia: prediction of final outcome by transcutaneous oxygen measurements in hyperbaric oxygen. J Trauma 1990;30(3): Page JC, Newswander B, Schwenke DC, Hansen M, Ferguson J. Retrospective analysis of negative pressure wound therapy in open foot wounds with significant soft tissue defects. Adv Skin Wound Care 2004;17(7): LECZENIE RAN 2016;13(4) 9. Han M, Paruzel K, Kucharzewski M. Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej opis przypadku. Leczenie Ran 2015;12(4): Woda Ł, Banaszkiewicz Z, Jawień A. Terapia podciśnieniowa w leczeniu trudno gojących się ran. Leczenie Ran 2012;9(4): Haroon ZA, Raleigh JA, Greenberg CS, Dewhirst MW. Early wound healing exhibits cytokine surge without evidence of hypoxia. Ann Surg 2000;231(1): Hunt TK. Oxygen and wound healing. In: Hyperbaric Medicine 2000, 8 th Annual Advanced Symposium. S.C. Palmetto Richland Memorial Hospital and the University of South Carolina School of Medicine, Columbia, Brummelkamp WH, Hogendijk J, Boerema I. Treatment of anaerobic infections (clostridial myositis) by drenching the tissues with oxygen under high atmospheric pressure. Surgery 1961;49: Wright J. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing. World Wide Wounds (online) 2001; Kawecki M, Knefel G, Szymańska B, Nowak M, Sieroń A. Aktualne wskazania i możliwości zastosowania hiperbarycznej terapii tlenowej. Baln Pol 2006;4: