Stomatologiczne potrzeby lecznicze u osób zakażonych HIV

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 3 Stomatologiczne potrzeby lecznicze u osób zakażonych HIV Dental treatment needs of HIV-positive patients Magdalena Choromańska 1, Danuta Waszkiel 2, Alicja Wiercińska-Drapało 3 Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej i Chorób Przyzębia AM w Białymstoku 1 Kierownik: prof. dr hab. W. Stokowska Z Zakładu Stomatologii Dziecięcej AM w Białymstoku 2 Kierownik: dr hab. D. Waszkiel Z Kliniki Obserwacyjno-Zakaźnej AM w Białymstoku 3 Kierownik: prof. dr hab. D. Prokopowicz Streszczenie Cel pracy: ocena dotychczasowych świadczeń stomatologicznych i ustalenie potrzeb leczniczych dla osób zakażonych HIV. Materiał i metody: badaniami objęto 30 osób zakażonych HIV w wieku od 20 do 46 lat. Porównywalna pod względem wieku, płci i liczebności była grupa kontrolna. Dotychczasowe świadczenia lecznicze oceniono posługując się wykładnikiem leczenia oraz wskaźnikiem struktury zabiegów. Potrzeby lecznicze dotyczyły leczenia zachowawczego i chirurgicznego. Wyniki: uzyskane przez nas wyniki wskazują na niedostateczną opiekę stomatologiczną manifestującą się, u badanych zakażonych HIV, niskim wykładnikiem leczenia. Wartość średniej liczby zębów z czynnym procesem próchnicowym świadczy o dużych potrzebach leczniczych. Wraz z czasem trwania zakażenia obserwuje się spadek zapotrzebowania na leczenie zachowawcze, ale ta pozorna poprawa wynika z utraty uzębienia. Podsumowanie: populacja osób zakażonych HIV stanowi grupę o wysokich potrzebach leczniczych, wymagającą intensywnego leczenia stomatologicznego. Summary Aim of the study: The evaluation of the quality of dental service available to HIV-positive patients and establishing treatment needs. Material and methods: The study involved 30 seropositive patients aged between 20 and 46 years. The comparable control group was selected as to age, gender and number. The already existing dental services were assessed by means of the treatment index, and the treatment structure index. Treatment needs concerned conservative and surgical treatment. Results: The results obtainted point to inadequate dental care of HIV-positive patients as indicated by low treatment index. The percentage of teeth manifesting ongoing carious process reveals significant treatment needs. The longer the duration of HIV infection, the lower the demand for conservative treatment. However, this decrease results from tooth loss. Conclusion: The population of seropositive patients constitutes a group with high treatment needs requiring intensive dental care. HASŁA INDEKSOWE: świadczenia lecznicze, potrzeby lecznicze, zakażenie HIV KEYWORDS: treatment services, treatment needs, HIV infection 175

M. Choromańska i in. Czas. Stomatol., Wstęp Wzrastająca liczba nowych zakażeń HIV (9) oraz wydłużenie, dzięki współczesnej terapii, czasu przeżycia osób zakażonych, zwiększają ryzyko kontaktu lekarza stomatologa z pacjentami zakażonymi tym wirusem. Obecność pacjenta zakażonego HIV w gabinecie dentystycznym wywołuje niejednokrotnie negatywne reakcje ze strony personelu, łącznie z odmową udzielenia pomocy. Przyczyną braku akceptacji osób HIVpozytywnych jest lęk personelu stomatologicznego przed infekcją, pomimo niskiego ryzyka zakażenia (1). Prawdopodobieństwo infekcji HIV w wyniku kontaktu zakażonej wirusem krwi z nieuszkodzoną skórą lub błoną śluzową jest znikome, ale po uszkodzeniu powłok wzrasta dziesięciokrotnie (1, 3). Zdecydowanie mniejsze jest ryzyko przeniesienia HIV przez ślinę, bowiem obecność tego wirusa w ślinie stwierdzono jedynie u 1,2% do 5,4% zakażonych badanych (3, 4). Ze względu na bezpieczeństwo własne oraz pacjentów niezakażonych konieczne jest przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, przy czym lekarz powinien traktować każdego pacjenta jako potencjalnie zakażonego. Przestrzeganie zasad dotyczących zapobiegania zakażeniu żółtaczką zakaźną z reguły jest wystarczającą profilaktyką przeciw zakażeniom HIV (9). Cel pracy Celem pracy jest ocena dotychczasowych świadczeń stomatologicznych i ustalenie potrzeb leczniczych dla osób zakażonych HIV. Materiał i metody Badaniem stomatologicznym objęto 30 osób zakażonych HIV (11 kobiet i 19 mężczyzn) w wieku od 20 do 46 lat i porównywalną pod względem płci, wieku i liczebności grupę kontrolną (osoby niezakażone HIV). Uzyskane wyniki pozwoliły na analizę dotychczasowych świadczeń leczniczych i określenie potrzeb badanej populacji. Świadczenia lecznicze oceniono posługując się wykładnikiem leczenia oraz wskaźnikiem struktury zabiegów (5). Wykładnik leczenia wyraża iloraz liczby zębów wypełnionych [W] do sumy zębów wypełnionych i zębów dotkniętych próchnicą [W+P], natomiast wskaźnik struktury zabiegów iloraz odsetka zębów usuniętych [U] do ogólnej liczby zabiegów efektywnych [U+W]. Potrzeby lecznicze dotyczyły leczenia zachowawczego i chirurgicznego. Zęby zakwalifikowane do leczenia zachowawczego podzielono na dwie grupy: wymagające wypełnienia na jednej powierzchni i wymagające wypełnienia na dwóch lub więcej powierzchniach. Oceniono również potrzeby lecznicze z uwzględnieniem poszczególnych grup anatomicznych zębów. Uzyskane dane analizowano w zależności od zakażenia HIV, mając na uwadze przypuszczalny czas trwania zakażenia. W związku z tym zakażonych HIV (30 osób) podzielono na dwie grupy: grupa A osoby, u których czas zakażenia nie przekraczał 5 lat (16 osób); grupa B osoby, u których czas zakażenia przekroczył 5 lat (14 osób). Grupę kontrolną K stanowiły osoby niezakażone (30 osób). Wyniki poddano analizie statystycznej za pomocą pakietu Statistica 5.0. Jako znamienne uznano te różnice, dla których wartości p są mniejsze lub równe 0,05 (p 0,05). Wyniki Tabela I zawiera dane dotyczące stanu uzębienia i efekty zachowawczego leczenia stomatologicznego. Uzyskane przez nas wyniki wskazują na poważne braki w świadczeniach stomatologicznych dla ludności regionu podlaskiego. Dotyczy to wszystkich badanych grup. Wartość wykładnika leczenia w grupie kontrolnej, wynosząca 0,31 jest trzykrotnie wyższa, niż w grupie zakażonych HIV (0,11). Czas trwania zakażenia nie wpłynął w sposób istotny na strukturę świadczeń w zakresie leczenia zębów i w obu grupach 176

2006, LIX, 3 Potrzeby lecznicze u osób zakażonych HIV osób zakażonych wartości wykładnika leczenia są zbliżone i statystycznie znamiennie niższe niż w grupie kontrolnej. W tabeli II zawarto wskaźnik struktury zabiegów, który umożliwia ocenę relacji pomiędzy zabiegami świadczonymi w zakresie zachowawczego i chirurgicznego leczenia stomatologicznego. Wskaźnik struktury zabiegów w grupie osób zakażonych HIV osiągnął wartość 0,85, przy czym w grupie A 0,77, w grupie B, zaś 0,89. Wyższa wartość wskaźnika struktury zabiegów u osób dłużej zakażonych HIV świadczy o pogłębiającej się przewadze liczby zębów usuniętych w stosunku do ogółu świadczonych efektywnych zabiegów stomatologicznych. Wyraźne różnice w strukturze zabiegów stomatologicznych zaobserwowano pomiędzy osobami zakażonymi i zdrowymi, a wartości wskaźnika struktury zabiegów w obu grupach osób zakażonych były znamiennie wyższe niż w grupie kontrolnej. Tabela III zawiera dane obrazujące stomatologiczne potrzeby lecznicze w badanych grupach. W grupie osób zakażonych do leczenia zachowawczego zakwalifikowano średnio 10,30 zębów i do usunięcia 2,63 zębów, podczas gdy u osób niezakażonych wypełnienia wymagało 5,80 zębów, a ekstrakcji 0,47 zęba. Potrzeby w zakresie leczenia ubytków zlokalizowanych na jednej powierzchni u badanych zakażonych i niezakażonych są porównywalne, natomiast różnice statystycznie istotne dotyczą potrzeb w zakresie leczenia ubytków z zaawansowanym procesem próchnicowym. Wraz z czasem trwania zakażenia, u badanych z HIV, zmniejsza się zarówno liczba zębów przeznaczonych do leczenia zachowawczego, jak i zakwalifikowanych do ekstrakcji. Średnia liczba zębów wymagających leczenia zachowawczego 14, 15 u badanych z krótszym czasem infekcji, jest niższa i ulega obniżeniu do 6,94 zębów u osób, u których czas zakażenia przekroczył 5 lat. Tendencję tę obserwowano zarówno w przy- T a b e l a I. Świadczenia w zakresie leczenia zachowawczego zębów w badanych grupach Grupa badana Liczba badanych P W P+W Wykładnik leczenia Zakażeni < 5 lat (A) 16 15,06 1,69 16,75 0,10 Zakażeni > 5 lat (B) 14 10,50 1,57 12,07 0,13 Zakażeni ogółem (O) 30 12,93 1,63 14,56 0,11 Niezakażeni (K) 30 6,07 5,57 11,64 0,31 Analiza statystyczna - p < 0,05 dla grup O i K, A i K, B i K T a b e l a I I. Świadczenia w zakresie leczenia zachowawczego i chirurgicznego w badanych grupach Grupa badana Liczba badanych U W U+W Wskaźnik struktury zabiegów Zakażeni < 5 lat (A) 16 5,69 1,69 7,38 0,77 Zakażeni > 5 lat (B) 14 13,00 1,57 14,57 0,89 Zakażeni ogółem (O) 30 9,10 1,63 10,73 0,85 Niezakażeni (K) 30 3,40 5,57 8,97 0,38 Analiza statystyczna - p < 0,05 dla grup O i K, A i K, B i K 177

M. Choromańska i in. Czas. Stomatol., T a b e l a I I I. Potrzeby lecznicze w badanych grupach Czas trwania zakażenia Liczba badanych Zęby wymagające leczenia zachowawczego 1 powierzchni 2 i więcej powierzchni ogółem Zęby wymagające usunięcia n x n x n x n x Zakażeni < 5 lat (A) 14 83 5,93 115 8,22 198 14,15 43 3,07 Zakażeni > 5 lat (B) 16 33 2,06 78 4,88 111 6,94 36 2,25 Zakażeni ogółem (O) 30 116 3,87 193 6,43 309 10,30 79 2,63 Niezakażeni (K) 30 91 3,03 83 2,77 174 5,80 14 0,47 Analiza statystyczna p< 0.05 dla grup A i B, A i K O i K, A i K, B i K O i K, A i K padku zębów wymagających wypełnienia jednej powierzchni, jak i zębów wymagających wypełnienia ubytków złożonych. W grupie kontrolnej stwierdzono obecność 3,03 zębów z ubytkami na jednej powierzchni zęba, co pozwala stwierdzić, iż potrzeby w tej grupie badanych są zdecydowanie mniejsze niż w grupie A (5,93), ale nieco większe niż w grupie B (2,06). Spostrzeżenie to potwierdza analiza statystyczna, bowiem różnice znamienne zanotowano pomiędzy grupą A a pozostałymi grupami. Zapotrzebowanie na leczenie ubytków złożonych w grupie kontrolnej K jest znamiennie mniejsze niż w grupach zakażonych. Analiza uzębienia w aspekcie świadczeń chirurgicznych wskazuje na dużą dysproporcję pomiędzy potrzebami badanych zakażonych i niezakażonych. Najwięcej zębów wymagających ekstrakcji stwierdzono w grupie A, średnio 3,07 zęba u jednej osoby, nieco mniej w grupie B (2,25) i najniższą średnią liczbę w grupie kontrolnej (0,47). Zestawione w tabeli III wyniki wskazują, że wraz z czasem trwania infekcji HIV zmniejszają się potrzeby stomatologiczne, bowiem wartości wszystkich analizowanych parametrów, które są wysokie u osób zakażonych poniżej 5 lat, ulegają obniżeniu u osób z dłuższym czasem zakażenia. Spadek zapotrzebowania na leczenie stomatologiczne u zakażonych powyżej 5 lat mógłby sugerować poprawę stanu ich uzębienia. Niestety jest on jedynie następstwem znacznej utraty zębów podczas trwania infekcji. Ryciny 1 4 ilustrują graficznie odsetek zębów wymagających leczenia zachowawczego z uwzględnieniem anatomicznych grup zębowych. Zilustrowane na rycinach 1 i 2 wyniki badań wskazują na znikome potrzeby w zakresie leczenia próchnicowych ubytków zlokalizowanych na jednej powierzchni w zębach przednich u osób HIV-pozytywnych. Natomiast zapotrzebowanie na leczenie ubytków złożonych w przednim odcinku uzębienia było wysokie w obu grupach zakażonych HIV. Wypełnienia dwóch lub więcej powierzchni u osób zainfekowanych wymagało 2,5 zębów siecznych (u zakażonych krótko Ryc. 1. Potrzeby w zakresie zachowawczego leczenia zębów siecznych w badanych grupach. 178

2006, LIX, 3 Potrzeby lecznicze u osób zakażonych HIV Ryc. 2. Potrzeby w zakresie zachowawczego leczenia kłów w badanych grupach. Ryc. 4. Potrzeby w zakresie zachowawczego leczenia zębów trzonowych w badanych grupach. 3,36 zębów, u zakażonych powyżej 5 lat 1,75) oraz 1,07 kłów (w grupie A 1,07 kłów, w grupie B 1,06). W grupie kontrolnej liczba zębów przednich wymagających leczenia ubytków na 2 lub więcej powierzchniach była znacznie mniejsza i wyniosła 0,03 zęba siecznego oraz 0,1 kła. Odmienne relacje między badanymi grupami zaobserwowano analizując potrzeby lecznicze w odcinku bocznym. Liczba zębów wymagających wypełnienia na jednej powierzchni zęba w bocznym odcinku uzębienia była najwyższa u osób zakażonych krócej niż 5 lat i wyniosła 2,71 zębów przedtrzonowych oraz 3,14 zębów trzonowych (ryc. 3 i 4). Obniżeniu ulega zapotrzebowanie na leczenie ubytków na 2 lub więcej powierzchniach, przy czym tendencja ta jest wyraźniej zaznaczona w grupie zębów przedtrzonowych. Potrzeby dotyczące zabiegów w zakresie chirurgii stomatologicznej z uwzględnieniem anatomicznych grup zębów zilustrowano na ryc. 5. W całej badanej populacji największy odsetek zębów zakwalifikowanych do ekstrakcji stanowiły zęby zlokalizowane w odcinku bocznym, jednak w grupie osób zakażonych potrzeby w odniesieniu do tych zębów (zęby trzonowe 1,23, zęby przedtrzonowe 0,83) były kilkakrotnie wyższe niż w grupie kontrolnej (zęby przedtrzonowe 0,1, zęby trzonowe 0,37). Ryc. 5. Chirurgiczne potrzeby lecznicze z uwzględnieniem anatomicznych grup zębów w badanych grupach. Omówienie wyników i dyskusja Ryc. 3. Potrzeby w zakresie zachowawczego leczenia zębów przedtrzonowych w badanych grupach. 70-90% osób zakażonych HIV to osoby uzależnione od środków odurzających (2, 6, 8). Nasilenie procesu próchnicowego u osób uzależnionych od środków odurzających jest następ- 179

M. Choromańska i in. Czas. Stomatol., stwem wyniszczającego trybu życia, nieprzestrzegania zasad higieny jamy ustnej i zaniechania wizyt w gabinecie stomatologicznym (2). Według Bruziewicz-Mikłaszewskiej i wsp. (2) zazwyczaj przyczyną zgłoszenia się narkomana do gabinetu dentystycznego jest ból. Wówczas na leczenie zachowawcze jest zbyt późno i w konsekwencji dochodzi do ekstrakcji zęba. Spostrzeżenie to potwierdzają zarówno wyniki badań własnych, jak również wyniki badań wykonanych w naszym regionie w 1998 roku przez Szymaniak i wsp. (10). Brak współpracy pomiędzy lekarzem stomatologiem a uzależnionymi pacjentami owocuje 100% frekwencją próchnicy, wysoką intensywnością próchnicy, niskim wykładnikiem leczenia i wysokim wskaźnikiem struktury zabiegów. Odmienne wyniki, uzyskane w badaniach osób HIV pozytywnych w Tanzanii, prezentują Matee i wsp. (7). Ich zdaniem nie istnieją istotne statystycznie różnice w uzębieniu osób zakażonych HIV i niezakażonych, dotyczyło to zarówno frekwencji, jak i intensywności próchnicy. Różnic w nasileniu procesu próchnicowego pomiędzy wynikami badań afrykańskich i europejskich, zapewne należy doszukiwać się w warunkach socjalno-bytowych, które są ściśle powiązane z uzależnieniem od środków narkotycznych. Badani przez nas pacjenci, to głównie narkomani zainfekowani HIV, podczas gdy w Afryce są to osoby, u których dominującą rolę w transmisji tego wirusa odgrywają kontakty seksualne, a nie uzależnienie od środków narkotycznych. Analiza wartości poszczególnych składowych PUW pozwala na ocenę świadczeń w zakresie dotychczasowej opieki stomatologicznej. Uzyskana w naszym badaniu niska wartość wykładnika leczenia wskazuje na niedostateczną opiekę w zakresie leczenia zachowawczego zębów, zaś wysoka wartość wskaźnika struktury zabiegów o nagminnie wykonywanych ekstrakcjach. Czas trwania zakażenia nieznacznie zmienia wykładnik leczenia. Wskaźnik struktury zabiegów jest wyższy u osób zakażonych dłużej niż 5 lat o 0,12 w porównaniu z grupą krócej zakażonych. Wynika to ze znacznie wyższej średniej liczby zębów usuniętych u osób dłużej zakażonych HIV (U=13,00) w porównaniu z krócej zakażonymi (U=5,69). Liczba zębów wypełnionych w obu grupach nie różni się. Brak doniesień w dostępnych publikacjach na temat świadczeń stomatologicznych u osób zakażonych HIV uniemożliwia porównanie uzyskanych wyników. Na stale wzrastającą liczbę ekstrakcji i zazwyczaj kilkakrotnie mniejszą liczbę zabiegów zachowawczych zwracają uwagę również inni autorzy (3, 6). O dużych potrzebach stomatologicznych w grupie osób zakażonych HIV świadczy średnia liczba zębów zakwalifikowanych do leczenia zachowawczego 10,30 zębów i usunięcia 2,63 zębów. Podobne wyniki u narkomanów osiągnęli Szymaniak i wsp. (10). Badane przez nich osoby uzależnione wymagały wypełnienia 8,0 zębów i ekstrakcji 2,8 zębów. Wraz z przedłużającym się czasem trwania zakażenia dwukrotnie zmniejsza się liczba zębów przeznaczonych do leczenia zachowawczego. Tendencja ta dotyczy zarówno zębów wymagających wypełnienia jednej powierzchni, jak i wypełnienia ubytków złożonych. Jest to efekt wspomnianej wyżej znacznej utraty uzębienia u dłużej zakażonych osób. Bardzo interesująco przedstawia się rozkład potrzeb leczniczych w poszczególnych grupach anatomicznych zębów badanych osób. Zaskakująca jest duża liczba zębów siecznych ze znacznym uszkodzeniem twardych tkanek zęba w grupie osób zakażonych. Wraz z upływem czasu trwania zakażenia w prawie wszystkich grupach anatomicznych obserwuje się paradoksalny spadek poszczególnych wartości, pomimo że spodziewany jest raczej ich wzrost. Wypływa on niestety ze znacznej liczby zębów usuniętych w grupie dłużej zakażonych, podczas gdy liczba zębów wypełnionych zmienia się nieznacznie. Danych dotyczących potrzeb leczniczych w grupach anatomicznych zębów osób zakażonych HIV nie znaleziono w piśmiennictwie. 180

2006, LIX, 3 Potrzeby lecznicze u osób zakażonych HIV Wnioski 1. Populacja osób zakażonych HIV stanowi grupę o wysokich potrzebach leczniczych, wymagającą intensywnego leczenia stomatologicznego. 2. Dominującą rolę w stomatologicznym leczeniu osób zakażonych odgrywają ekstrakcje zębów, prowadzące do znacznego upośledzenia narządu żucia. 3. Zaawansowane zmiany próchnicowe w przednim odcinku uzębienia świadczą o braku motywacji zakażonych HIV do estetycznego wyglądu. 4. Zmniejszone zapotrzebowanie na zachowawcze leczenie stomatologiczne u osób zakażonych dłużej niż 5 lat jest następstwem ekstrakcji zębów wykonanych we wcześniejszych etapach choroby. Piśmiennictwo 1. Araujo M., Andreana S.: Ryzyko i zapobieganie przenoszeniu chorób zakaźnych w stomatologii. Quintessence, 2002, 10, 5, 305-312. 2. Bruziewicz-Mikłaszewska B., Dyrcz-Giers B., Pernala A.: Potrzeby leczenia protetycznego narkomanów będących nosicielami HIV. Problemy HIV i AIDS, 1998, 4, 1, 35-38. 3. Gańczak M., Boroń- Kaczmarska A., Wójtowicz D., Szych Z.: Ekspozycja zawodowa na HIV wśród stomatologów obserwacje szczecińskie. Czas. Stomatol., 2003, LVI, 1, 11-17. 4. Gładysz A., Simon K., Inglot M., Knysz B.: Zapobieganie zakażeniom HIV w gabinecie stomatologicznym. Problemy HIV i AIDS, 1995, 1, 2, 77-82. 5. Kierklo A., Szymaniak E., Ruczaj J.: Świadczenia i potrzeby lecznicze w zakresie stomatologii u 35-44-letnich mieszkańców województwa białostockiego. Czas. Stomatol., 1994, XLVII, 3, 188-192. 6. Krajowy program przeciwdziałania narkomanii na lata 1999-2001. MZiOS, Warszawa, 1999. 7. Matee M., Nguvumali H., Lembariti B., Kalyanyama B., Shubi F.: HIV infection, dental treatment demands and needs among patients seeking dental services at the Muhimbili Medical Centre in Dar-es-Salaam, Tanzania. Int. Dent. J., 1999, 49, 3, 153-158. 8. Mikliński P., Gędziorowska H., Lipińska H.: Stan uzębienia i błony śluzowej jamy ustnej u nosicieli wirusa HIV obserwacje z okresu 1991-1994 r. Prot. Stom., 1996, 46, 1, 23-27. 9. Rudkiewicz M., Rolski D.: Manifestacja objawów w jamie ustnej. Zmiany najczęściej występujące część II. Prot. Stom., 1994, 44, 5, 233-235. 10. Szymaniak E., Waszkiel D., Dymkowska W.: Stan uzębienia i potrzeby lecznicze narkomanów. Czas. Stomatol., 1990, XLIII, 3, 134-139. Otrzymano: dnia 16.XII.2004 r. Adres autorów: 15-274 Białystok, ul. M Skłodowskiej- Curie 24a. 181