Wypełnia US Oddział Nr formularza strona GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY al. Niepodległosci 8, -95 Warszawa Nazwa i adres jednostki sprawozdawczej F - /I- Urząd Statystyczny Sprawozdania o przychodach kosztach i wyniku finansowym oraz o nakładach na środki trwałe za okres od początku roku do końca... kwartału...r. Świebodzinie w... Przekazywać/wysyłać w rerminie do dnia po kwartale, do dnia lutego za rok Adres e-mail jednostki fides@fides.swiebodzin.pl Numer identyfikacyjny - REGON (wpisywac od pierwszej kratki z lewej strony) 7 7 7 7 p37 7 7 7 7 7 7 7. Symbol rodzaju podstawowej działalnosci wg PKD 7 7 7 7 Z. Jednostki, których rok obrotowy nie pokrywa się z rokiem kalendarzowym sporządzają sprawozdanie za rok kalendarzowy. Proszę podawać dane według stanu na koniec kaŝdego kwartału w ramach roku kalendarzowego. 3. Podmioty posiadające oddziały (zakłady) poza terytorium Rzeczpospolitej Polskiej przekazują sprawozdanie łącznie z danymi z tych oddziałów (zakładów). 4. Jednostki kończące lub zawieszające działalność składają sprawozdanie z danymi na dzień zakończenia działalności. 5. Czy jednostak posiada udziały kapitału zagranicznego? (proszę zaznaczy własciwą odpowiedź) tak X nie 6. Czy jednostka sporządza roczne sprawozdania finansowe zgodnie z Międzynarodowymi Standardami Rachunkowości? X tak nie (proszę zaznaczy własciwą odpowiedź) Ze względu na przystosowanie formularza do odczytu optycznego, GUS prosi sporządzających sprawozdanie o przestrzeganie następujących zadad wypełniania: >> wypełniać starannie i czytelnie tylko długopisem koloru czarnego, >> w jedną kratkę wpisywać tylko jedną cyfrę,która w całości musi znaleść się w obrębie białego pola tej kratki,nie stosować Ŝadnych skreśleń, a w przypadku pomyłki, dokładnie usunąc błędny zapis korektorem i wpisać miejscu zapis poprawny >> wszyskie liczby naleŝy wpisywa cyframi arabskimi z dokładnoscią do tysiąca zł (bez znaku przecinku), >> wpisywać liczby począwszy od pierwszej kratki z lewej strony,pozostawiać puste,nie wypełnione kratki w sytuacji,gdy na wpisanie gdy na wpisanie liczby potrzeba mniej kratek niŝ przewidziano do wypełnienia, >> pozostawiać wszystkie puste kratki, w przypadku braku informacji liczbowej (jeŝeli zjawisko nie wystepuje), nie naleŝywpisywać zer lub kresek, >> nie dokonywać dodatkowych zapisów na marginesach, a szczególnie w rogach formularza, dbać aby formularz w czsie czasie wypełniania nie ulegał zabrudzeniom i uszkodzeniom, przesyłac do urzędów statystycznych oryginały sprawozdań a nie kopie, >> dane z formularzy będą rejestrowane przez urządzenia automatycznego odczytu optycznego (OCR), które wymagają odpowiednniej starannosci i precyzji w wypełnieniu pól formularza. Adres e-mail osoby sporządzającej sprawozdanie......... (imię, nazwisko i telefon osoby, która sporządziła sprawozdanie) Świebodzin, (miejscowość, data) (pieczątka imienna i podpis osoby działającej w imieniu sprawozdawcy)
strona Czesc I. PRZYCHODY, KOSZTY I WYNIK FINANSOWY (w tys. zł) Dział. Rachunek zysków i strat Kwota w tys. zł A. Przychody netto ze sprzedaŝy i zrównane z nimi (w.+4+5+6) 39 87, przychody netto ze sprzedaŝy produktów 39 87, sprzedaŝ na eksport 3 zmiana stanu produktów (zwiększenie-wartość dodatnia, zmniejszenie- wartość ujemna)(+-) 4 koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby 5 przychody netto ze sprzedazy towarow i materiałów 6 sprzedaŝ na eksport 7 B. Koszty działalności operacyjnej (w.9+++4+6+8++) 8 86, amortyzacja 9 zuŝycie materiałów i energii 3 344, energii usługi obce 3 5, zakupione w celu odsprzedaŝy (podwykonawstwo) 3 podatki i opłaty 4 549, podatek akcyzowy 5 wynagrodzenia 6 66 35, ze stosunku pracy 7 66 35, ubezpieczenia spoleczne i inne swiadczenia 8 6 97, składki z tytułu ubezpieczeń społecznych 9 pozostale koszty rodzajowe podróŝe słuŝbowe wartość sprzedanych towarow i materiałów
Wypełnia US Oddział terenowy Nr formularza strona 3 Numer identyfikacyjny REGON (wpisywać od pierwszej kratki z lewej strony) Dział. Rachunek zysków i strat (cd.) Kwota w tys. zł C. Zysk ze sprzedaŝy (w. -8)> 3 7 786, C. Strata ze sprzedaŝy (w. -8)< 4 D. Pozostałe przychody operacyjne (w. 6+7+9) 5 zysk ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych 6 dotacje 7 inne przychody operacyjne 8 rozwiazane rezerwy 9 E. Pozostałe koszty operacyjne (w.3+3+33) 3 strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwalych 3 aktualizacja wartosci aktywow 3 Inne koszty operacyjne 33 rezerwy na przyszle zobowiazania 34 odpisane wierzytelnosci ( w wyniku postepowan upadlosciowych, ukladowych i naprawczych) 35 F. Zysk na działalności operacyjnej (w.-8+5-3)> 36 7 786, F. Strata na działalności operacyjnej (w.-8+5-3)< 37 G. Przychody finansowe (w. 39+4+4+43+44) 38 dywidenty i udziały w zysku 39 odsetki 4 od udzielonych po yczek i lokat terminowych 4 zysk ze zbycia inwestycji 4 aktualizacja wartości inwestycji 43 inne 44 nadwyzka dodatnich roznic kursowych nad ujemnymi 45
strona 4 strona 4 Dział. Rachunek zysków i strat (dok.) Kwota w tys. zł H. Koszty finansowe (w.47+49+5+5) 46 odsetki 47 odsetki od kretytow i pozyczek 48 strata ze zdobycia inwestycji 49 aktualizacja wartości inwestycji 5 inne 5 nadwyzka ujemnych roznic kursowych nad dodatnimi 5 I. Zysk na działalności gospodarczej (w.-8+5-3+38-46)> 53 7 786, I.Strata na działalności gospodarczej (w.-8+5-3+38-46)< 54 J. Zyski nadzwyczajne 55 J. Straty nadzwyczajne 56 K. Zysk brutto (w.-8+5-3+36-4+49-5)> 57 55 57, K. Strata brutto (w.-8+5-3+36-4+49-5)< 58 L. Podatek dochodowy 59 część bieŝąca 6 część odroczona 6 M. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenie zysku (zwiększenie straty) 6 N. Zysk netto (w.-8+5-3+36-4+49-5-53-56)> 63 7 786, N. Strata netto (w.-8+5-3+36-4+49-5-53-56)< 64
Dane uzupełniające ( w tys. zł) strona 5 Kwota w tys. zł Przychody ze sprzedaŝy traktowane jako eksport 59 65 Przychody ze sprzedaŝy opodatkowane stawką VAT % Przychody ze sprzedaŝy opodatkowane stawką VAT 7% Przychody ze sprzedaŝy opodatkowane innymi stawkami, spredaŝ w kraju ze stawką % Przychody ze sprzedaŝy zwolnionej od podatku VAT 66 67 68 69 Z wiersza dz. przypada na dotacje do dzialanosci podstawowej 7 Z wiersza dz. przypada na dotacje do produktów na cele produkcyjne Wartość zakupów z importu ogółem 7 7 import surowców, materiałów i półfabrykantów na cele produkcyjne 73 import towarów przeznaczonych do dalszej odsprzedaŝy 74 Z wiersza 8 dz. przypada na skladki z tytulu ubezpieczen majatkowych i osobowych Z wiersza 8 dz. przypada na podatek akcyzowy ze sprzedazy produktów 75 76 Przeciętne zatrudnienie w etapach 77 Liczba pracujących w osobach 78 Wiersze 65-76 w kwotach narastajacych. Wiersze 65-69 dotycza sprzedazy wykazanej w wierszach, 6, 5, a wiersz 76 - w wierszu. Dział. Aktywa obrotowe i trwałe (w tys.zł) Stan na.. Stan na koniec okresu rozliczeniowego Zapasy ogółem materały półprodukty i produkty w toku 3 produkty gotowe 4 towary 5 NaleŜności krótkoterminowe (w.7+9) 6 8 8, 55 4 naleŝności od jednostek powiązanych 7 z tym z tytułu dostaw i usług (bez względu na okres wymagalności zapłaty) 8 naleŝności od pozostałych jednostek 9 8 8, 55 4 z tytułu dostaw i usług (bez względu na okres wymagalno- ści zapłaty) 8, 49 78, z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń społecznych i innych świadczeń 7, -7 9
strona 6 Dział. Aktywa obrotowe i trwałe ( w tys. zł) (dok.) Stan na.. Stan na koniec okresu rozliczeniowego Inwestycje krótkoterminowe 9 446, 4 476, krótkoterminowe aktywa finansowe 3 4 476, w jednostkach powiązanych 4 w pozostałych jednostkach środki pienięŝne i inne aktywa pienięŝne 5 6 9 446, 4 476, Krótkoterminowe rozliczenia międzyokresowe 7 49, 3 77, Aktywa obrotowe (w. +6++7) 8 5 93, 73 63, Aktywa trwałe (aktywa razem - Aktywa obrotowe) 9 naleŝności długoterminowe ogółem inwestycje długoterminowe ogółem Dział 3. Wybrane źródła finansowania majątku ( w tys. zł) Stan na koniec okresu sprawozdawczego Zobowiązania i rezerwy na zobowiązania (w. +4+9+9) 7 9 Rezerwy na zobowiązania z tytułu odroczonego podatku dochodowego 3 Zobowiązania długoterminowe (w.5+6) 4 wobec jednostek powiązanych 5 wobec pozostałych jednostek 6 z tytułu kredytów i poŝyczek 7 z tytułu emisji duŝych papierów wartościowych 8
Dział 3. Wybrane źródła finansowania majątku ( w tys. zł) strona 7 Stan na koniec okresu sprawozdawczego Zobowiązania krótkoterminowe (w. +) bez funduszy specjalnych 9 7 9 wobec jednostek powiązanych z tym z tytułu dostaw i usług (bez względu na okres wymagalności zapłaty) wobec pozostałych jednostek 7 9 kredyty i poŝyczki 3 z tytułu emisji duŝych papierów wartościowych 4 z tytułu dostaw i usług (bez względu na okres wymagalnosci zapłaty 5 4 68, zaliczki otrzymane na dostawy 6 z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń 7 3, z tytulu wynagrodzeń 8 Rozliczenia międzyokresowe 9 Dział 4. Podatek od towarów i usług (VAT) oraz podatek akcyzowy ( w tys. zł) Kwota w tys. zl Podatek VAT naleŝny ogółem Podatek VAT naliczony Kwota podatku VAT podlegającego wpłacie do budŝetu Kwota podatku VAT do zwrotu 3 4 Podatek akcyzowy ogółem 5 od wyrobów krajowych producent 6 od towarów sprowadzanych z zagranicy 7 Część II. NAKŁADY NA ŚRODKI TRWAŁE Dział. Środki trwałe w budowie - nowo rozpoczęte w okresie sprawozdawczym Liczba nowo rozpoczetych ogółem Wartość kosztorysowa nowo rozpoczetych (w tys.zł) polegających na ulepszeniu ) ogółem polegających na ulepszeniu 3 4 4 ) Przez ulepszeni naleŝy rozumieć przebudowę, rozbudowę, rekonstrukcję lub modernizację środka trwałego.
strona 8 Dział. Nakłady na budowę, ulepszenie i zakup środków trwałych oraz nabycie wartości niematerialnych i prawnych (w tys. zł) Ogółem nakłady (w.+4+7+8+9++) ogólem Nakłady w okesie sprawozdawczym na: nowe obiekty majątkowe (budowę, zkup) oraz ulepszenia istniejących z importu 3 zakup uŝywanych środków trwałych grunty (grupa ) prawo uŝytkowa- nia wieczystego 3 budynki i lokale oraz obiekty inŝynierii lądowej i wodnej (grupy -) 4 spółdzielze własno- ściowe prawo do loka- lu mieszkalnego i uŝytkowego melioracje szcze- gółowe (rodzaj 6) maszyny i urządzenia techniczne (grupy 3-6) 5 6 7 środki transportu (grupa 7) 8 pozostałe środki trwałe (grupa 8 i 9) 9 narzędzia, przyrządy, ruchomości i wyposa- Ŝenie (grupa 8) Koszty obsługi zobowiązań zaciągniętych w celu sfinanso- wania zakupu, budowy lub ulepszenia środka trwałego oraz związane z nimi róŝnice kursowe w okresie sprawozdawcz Pozostałe nakłady związane z budową środka trwałego, które po jej zakończeniu nie będą stanowiły środka trw. Z wartości ogółem przypada na roboty budowlano-monta- Ŝowe 3 Nakłady na wartości niematerialne i prawne 4 autorskie prawa majątkowe prawa pokrewne, licencje i koncesje 5 oprogramowanie komputerowe 6 dokumentacja i projekty zagospodarowania złóŝ oraz oceny eksploatacji gruntu związanego za złoŝami licencje i koncesje 7 8 a) Przez ulepszenie naleŝy rozumieć przebudowę, rozbudowę, rekonstrukcję lub modernizację, środka trwałego. Łącznie z wydatkami na środki trwałe wyprodukowane poza granicami kraju, a zkaupione w kaju od dealera lub pośrednika. prawa do wynalazków, patentów, znaków uŝytkowych oraz zdobniczych 9 koszty zakończonych prac rozwojowych koszty prac rozwojowych związanych z ekspoatacją złóŝ wartość firmy Nakłady na nieruchomości oraz wartości niematerialne i prawne zaliczane do inwestycji długoterminowych' 3