WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego od dnia.. do dnia..

I DANE WNIOSKODAWCY. Tel. kontaktowy. Adres zamieszkania. Adres do korespondencji

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Nr sprawy Wolsztyn, I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 2. Adres zamieszkania WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Dla ucznia...pesel... (imię i nazwisko ucznia) Data i miejsce urodzenia... Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych. Adres zamieszkania ucznia:

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

Do Wójta Gminy Chybie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2016/2017

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. na rok szkolny 20 /20...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

WNIOSEK. 1. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium szkolnego. Telefon Miejsce zamieszkania

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny /200...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego * / niepotrzebne skreślić /

Uczeń zamieszkały na terenie Gminy Lubień może ubiegać się o pomoc materialną ze środków z funduszu pomocy materialnej.

Wójt Gminy Kampinos. Ul. Niepokalanowska Kampinos tel. (22) Nr ewidencyjny wniosku...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

... (imię i nazwisko wnioskodawcy)...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

WNIOSEK. o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnymstypendium szkolnego - zasiłku szkolnego* 7.Numer konta bankowego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY /

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników na rok szkolny 2015/2016 wyprawka szkolna

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:... WNIOSEK

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr LX/1265/14 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 25 czerwca 2014r.

Kraków, dn... WNIOSEK

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015 / 2016

Nr sprawy. Rodzic/opiekun prawny/rodzic zastępczy Pełnoletni uczeń Nauczyciel/pracownik socjalny

(miejscowość, data) Pan. Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*

W N I O S E K o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów w ramach Rządowego Programu Pomocy uczniom w 2013 r.

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, Bytom

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

Formularz wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez rodziców lub pełnoletniego ucznia lub słuchacza kolegium

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RUDZIE ŚLĄSKIEJ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

Zarządzenie Nr Wójta Gminy Krzyżanowice. z dnia 14 lipca 2015 roku

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

... OSO I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

Transkrypt:

Nazwa podmiotu realizującego: Adres: WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko: Seria i nr dowodu osobistego: Telefon: Adres stałego zameldowania: Adres zamieszkania / do korespondencji: 2. DANE OSOBOWE UCZNIÓW 2.1 Imię i nazwisko ucznia: PESEL: 2.2 Imię i nazwisko ucznia:

2.3 Imię i nazwisko ucznia: 2.4 Imię i nazwisko ucznia: 2.5 Imię i nazwisko ucznia:

2.6 Imię i nazwisko ucznia: 2.7 Imię i nazwisko ucznia: 2.8 Imię i nazwisko ucznia:

3. FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ ( świadczenie może być przyznane w jednej lub kilku formach należy wybrać formę zaznaczając znakiem X ) 3.1 3.2 3.3 Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z edukacją ucznia (udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności na zasadzie refundacji poniesionych kosztów zgodnie z 4.1. regulaminu udzielania pomocy socjalnej o charakterze socjalnym. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania 4. DANE UZASADNIAJĄCE ZŁOŻENIE WNIOSKU Uczeń spełnia następujące kryteria ( należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X ) Miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt.2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej ( Dz. U. z 2016 r. poz. 930 ze zm.) W rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, długotrwała lub ciężka choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych, alkoholizm, narkomania. Uczeń pochodzi z rodziny niepełnej. W rodzinie wystąpiło zdarzenie losowe Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * ) * ) Art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ------------------------------------------------- data i podpis osoby składającej oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 922). ------------------------------------------------------------ data i podpis osoby składającej wniosek

INFORMACJA O RODZINIE 1. Imię i nazwisko wnioskodawcy.... PESEL.... 2. Miejsce zamieszkania Ulica... Kod i miejscowość. Gmina. II. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Miejsce pracy / nauki Stopień pokrewieństwa wobec wnioskodawcy Miesięczna wysokość dochodu* Łączny dochód netto całego gospodarstwa domowego : Miesięczny dochód na 1 osobę w rodzinie wynosi.. zł. Oświadczam, że powyższe oświadczenie zostało wypełnione zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * ) * ) Art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3...., dnia.... ( miejscowość i data ) ( podpis wnioskodawcy )

...dnia... ( miejscowość ) OŚWIADCZENIE Ja...zamieszkały(a)...... świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, oświadczam że : w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego tj. m-cu...20...r. korzystałem/am ze świadczeń pomocy społecznej.... ( podpis oświadczającego ) * ) Art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3....

I N F O R M A C J A do wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego Do wniosku o przyznanie stypendium należy dołączyć : zaświadczenie o wysokości dochodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, albo oświadczenie o wysokości dochodów, albo oświadczenie o korzystaniu ze środków pieniężnych z pomocy społecznej ( w przypadku, gdy rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pomocy społecznej) * Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie: a) Zaświadczenie lub oświadczenie o wynagrodzeniu netto z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku, b) Dowód opłacania składek w KRUS. c) Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; d) Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu, nie podlegającego opodatkowaniu ( praca dorywcza); e) Zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni. f) Przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, g) Kopię odpisu wyroku sądowego zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów. h) Dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny. i) Informacja o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych. j) Kserokopia decyzji przyznającej dodatek mieszkaniowy, k) Zaświadczenie o wysokości zasiłku rodzinnego wraz z dodatkami. l) Zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego w przypadku prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za poprzedni rok kalendarzowy.

1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Imię i nazwisko: Seria i nr dowodu osobistego: Telefon: Adres stałego zameldowania: Adres zamieszkania / do korespondencji: 2. DANE OSOBOWE UCZNIA Imię i nazwisko ucznia: Oświadczam, iż zamieszkuję na terenie Miasta i Gminy Kcynia z zamiarem stałego pobytu....... ( miejscowość i data) ( podpis rodzica, opiekuna prawnego lub ucznia pełnoletniego ) 3. Informacje o szkole Nazwa szkoły : Typ szkoły : / klasa: Adres szkoły : 4. Informacja dotycząca zdarzenia losowego, uzasadniającego przyznanie zasiłku szkolnego :

... Oświadczam, że powyższy wniosek został wypełniony zgodnie z prawdą i że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy. * * Art. 233 Kodeksu Karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ------------------------------------------------- data i podpis osoby składającej oświadczenie Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U z 2016 r. poz. 922). ------------------------------------------------------------ data i podpis osoby składającej wniosek