Załącznik Nr 3 do Instrukcji ARKUSZ ANALITYCZNY DLA PRZEDSIĘBIORSTW I SPÓŁEK I. Dane ogólne: 1. Nazwa firmy:...... REGON/PESEL... 2. Adres firmy:... nr... skr. poczt... kod poczt.... miejscowość... telefon... fax... 3. Charakterystyka lokalizacji (proszą podać czy zakład jest zlokalizowany w jednym miejscu, jeżeli nie to podać odległość między poszczególnymi obiektami):...... 4. Proszę podać czy nieruchomości (budynki, budowle, grunty, inwestycje w toku) będące w użytkowaniu firmy są: a) własnością firmy (należy dołączyć akty własności), b) dzierżawione / wynajmowane (należy dołączyć umowy dzierżawy, najmu). 5. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (proszę podać datę zarejestrowania firmy oraz datę faktyczną rozpoczęcia działalności firmy)... 6. Rodzaj faktycznie prowadzonej działalności: (wypełnić odpowiednią rubrykę) rzemiosło... przemysł... usługi. handel hurtowy... handel detaliczny... inne... 7. Status prawny firmy: (niezbędne jest dołączenie dokumentów rejestrowych firmy). Przedsiębiorstwo państwowe Spółdzielnia Jednostka budżetowa (gmina, powiat itd.) Fundacja/Stowarzyszenie Inny podmiot prawny zaznaczyć odpowiednią rubrykę Osoba fizyczna z zarejestr. dział. gospodarczą Spółka cywilna Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka akcyjna Spółka komandytowa Inne spółki
8. Właścicele / Akcjonariusze / Udziałowcy* Imię i nazwisko lub nazwa Wysokość udziałów firmy w zł. Udział w % * przy większej liczbie udziałowców podać głównych sprawujących kontrolę nad firmą 9. Rachunki firmy (proszę podać nazwę banku i numery rachunków): II. Charakterystyka działalności: l. Wytwarzany produkt / usługa (komu sprzedawany):......... 2. Zdolność produkcyjna (proszę podać techniczną zdolność produkcyjna firmy w ciągu miesiąca oraz opisać sposób wyliczenia):......... Aktualnie wykorzystywane jest... zdolności produkcyjnej. 3. Aktualne zatrudnienie w firmie (ilość osób):... 4. Kierownictwo (proszą podać imiona, nazwiska oraz doświadczenie i kwalifikacje zawodowe osób zarządzających):......
5. Dostawcy (proszę podać głównych dostawców firmy wraz z adresami, dołączyć umowy, zamówienia): Dostawcy Okres współpracy % udział dostaw Towary, surowce, inne Warunki płatności 6. Maszyny, urządzenia, pojazdy (stan na dzień sporządzania wniosku): Rodzaj Rok produkcji Ilość Wartość rynkowa (tyś. zł) Uwagi* * proszą podać które z nich są ubezpieczone, stanowią zabezpieczenie kredytów i pożyczek 7. Nieruchomości (budynki, budowle, grunty, inwestycje w toku - stan na dzień sporządzania wniosku): Rodzaj nieruchomości Lokalizacja Powierzchnia Nr KW Obciążenie hipoteczne (tys. zł) Wartość rynkowa 8. Należności (stan na dzień sporządzania wniosku). Dłużnika (nazwa firmy, adres) Data powstania należności Termin spłaty Kwota (tys. zł) Razem: 9. Zapasy (stan na dzień sporządzania wniosku). Wyszczególnienie Materiały i surowce Produkcja w toku Wyroby gotowe Towary Inne Razem: Wartość (tys. zł)
10. Zobowiązania wobec budżetu (proszą wymienić, z jakiego tytułu):... 11. Pozostałe zobowiązania:...... 12. Gwarancje, poręczenia udzielone przez Wnioskodawcę (przedmiot i podmiot poręczenia, kwota, okres trwania, wystawione weksle własne). BILANS FIRMY AKTYWA ZŁ: PASYWA ZŁ: Maszyny i urządzenia Wyposażenie Środki transportu Nieruchomości Zapasy Należności Inne aktywa (akcje, obligacje, majątek osobisty) RAZEM AKTYWA Kredyty i pożyczki długoterminowe Kredyty i pożyczki krótkoterminowe Zobowiązania wobec dostawców Zobowiązania wobec budżetu Razem zobowiązania Kapitał (aktywa minus zobowiązania) RAZEM PASYWA Udział kapitału własnego (kapitał własny + zysk - strata) w finansowaniu aktywów... % Przewidywana roczna lub w okresie objętym wnioskiem wartość sprzedaży wyniesie zł:... Koszty uzyskania przychodów zł:... Planowany dochód brutto zł:... Część opisowa (uzasadnienie potrzeb kredytowych)... (stempel firmowy i podpis Wnioskodawcy)